1、听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。语音共振：请说一一一“语音共振正常”。胸膜摩擦音，请做深呼吸“未听到胸膜摩擦音”。后：“请环胸低头”1 “胸廓对称，无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。” 脊柱居中蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。触觉语颤，注意手势仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。 胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。“无皮下捻发感”。压痛间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对
2、第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。手指比一下，毛估估？，“肺下界活动度约7cm”对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。 听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐2 语音共振请说一一一“语音共振正常”。3 胸膜摩擦音请做深呼吸“未听到胸膜摩擦音”。问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊腹部“小便排空了吗？”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无皮疹，无
3、色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。脐部正常，无特殊分泌物。1 蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐”。肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分”。血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。 肝脾叩击痛，握拳扣另
4、一手痛不痛“肝脾无叩击痛” 移动性浊音：自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指请翻身再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。液波震颤：让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）痛不痛。 “全腹软，无肌紧张，未触及包块。肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，请深呼吸“在肋缘下未触及肝下缘”。脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，请深呼吸“未触及脾脏”。（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。肾脏触诊，双手法，请深呼吸，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。
5、murphy 征，请深吸气，痛不痛“murphy 征阴性”。肾和输尿管压痛点痛不痛“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。麦氏点压痛反跳痛。“麦氏点无压痛、反跳痛”肝颈静脉反流征：属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。请坐起来。肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛痛不痛 “肋脊点、肋腰点无压痛”。肾区叩击痛痛不痛“无肾区叩击痛”。一般项目5：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字？性别
6、？几岁了？住在哪里？（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）现病史：50疾病名称起病5主要症状特点10病因与诱因10病情发展演变10伴随症状5排除、鉴别诊治经过5一般情况5上消化道出血您有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（呕血黑便）呕血的量有多少？是什么颜色的？黑便的次数？量？颜色是什么样的？有消化道溃疡,肝硬化等疾病的病史吗？之前吃过什么？有没有情绪紧张？外伤？呕血一共几次？当中有缓解吗？怎么缓解？有无头晕心悸，乏力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热？有无咳嗽咳痰？呼吸困难？有无腹痛腹泻恶心？有无使用动物血或铁剂？有无口腔
7、，鼻腔出血?您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？自发病以来，您食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变?糖尿病（三多一少，并发症：眼病，肾病，酮症酸中毒）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦 了多少斤之前体重多少？有没有高糖饮食？有没有经常运动或者体力活动？多尿多食多饮消瘦的症状有无加重？眼睛看东西怎么样？有没有皮肤瘙痒？呼气中有没有烂苹果味？全身代谢紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）有无咳嗽
8、咳痰，呼吸困难？有无腹痛腹泻恶心呕吐？有无头晕心悸？有没有胰腺，肝脏方面的疾病？有没有服用过皮质激素类的药物？应激？有没有月经紊乱？心绞痛（发作性胸痛，有缓解）发作性胸痛在什么部位？是什么样的痛？持续多长时间？胸痛之前有没有什么特殊的事?（体力劳动，情绪波动）胸痛的发展是怎么样的，有缓解吗？发作的频率？除了胸痛之外有没有其它症状？（心悸，焦虑，皮肤冷，出汗？）有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，咳痰，呼吸困难？阑尾炎（转移性右下腹痛）右下腹痛开始在哪里，有转移吗？转移过程大概有多久？腹痛是持续性的还是间断性的？有多痛？有没有饭后运动？有没有过肠道蛔虫感染？有没有粪石还是结石？有缓解吗？有没有恶心呕吐
9、，腹胀，厌食 ？有没有发热？体温最高到多少？有感觉心跳的快吗？以前有没有消化道溃疡史？有没有停经史？有无血尿？绞痛？结石史？胆囊炎（右上腹痛）腹痛的部位在哪?有没有放射到右肩背？绞痛还是胀痛？腹痛发作前在干什么？有没有进食油腻脂肪？还是在睡觉？有没有胆囊结石？腹痛持续时间多久了？中间有缓解吗？有无恶心呕吐？有无发热？体温最高多少？有无皮肤瘙痒？有没有人说你眼球发黄有无右下腹等其他部位疼痛？有无腹胀，肛门停止排便排气？有无消化道溃疡史？有无停经史？肠梗阻（痛吐胀闭）腹痛是什么样的？有多痛，是持续的还是阵发的？持续多久了？在什么部位？呕出来的东西是什么样的？从什么时间开始呕吐的，呕吐的频率？腹胀是
10、什么时候开始的？一直持续吗？什么时候开始没有排便排气的？如果有排便，粪便是什么颜色的？近几年有没有做过手术？有没有感染过蛔虫？有没有肠道肿瘤？有没有疝？有没有长期便秘？有没有胆道结石？最近有没有得过急性肠炎？或者中毒？腹痛持续了多久？有没有过缓解？缓解的间期一般多久，有没有逐渐缩短？腹痛有没有感觉明显加重？或者变成持续性？呕吐频繁吗？腹胀有加重吗？痛吐胀闭食欲下降有无腹泻？腹痛有没有转移？异位妊娠突发腹痛，阴道流血，停经停经了吗？停经多长时间？阴道不规则出血是什么时候？量多少？什么颜色？是什么样的？腹痛从什么时候开始？突发的还是逐渐发生的？在哪里？单侧还是双侧？持续多久？什么样的痛？有没有向肩
11、胛部放射？您有没有过慢性输卵管炎？采取什么方式避孕？有没有进行过辅助生殖技术？腹痛是持续性的吗？有没有加重或者缓解？加重或缓解的因素是什么？有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉？有没有恶心呕吐？腹胀腹泻？腹痛有无转移？有无卵巢囊肿病史？有无子宫内膜异位症病史？有没有过不洁性生活史？子宫肌瘤（经量增多经期延长，腹部包块，压迫症状）最早的症状是什么？持续时间多久了？以前月经量多少，经期多长？现在呢？月经什么颜色的？腹部的包块在什么位置？大小能感觉到吗？大小有变化吗？症状持续了多久了？出现症状之前有什么特殊的事情或者诱因吗？症状是怎么样演变的？有没有感觉头晕，乏力，心悸，面色嘴唇发白？压迫症状：
12、有没有尿频尿急，排尿困难？有没有下腹部坠胀，便秘？有没有腰酸背痛？有没有呕吐，发热，急性腹痛？早孕反应？有无腹痛？有无痛经史？有无绝经后阴道出血？不规则阴道流血？肺炎宝宝有什么不舒服？（发热，咳嗽，气促，湿锣音）发热从什么时候开始？体温最高多少?咳嗽是剧烈的还是轻咳？单声还是连续？有无鸡鸣样吼声？无痰还是有痰？痰是什么样的？气促是什么时候出现的？之前是不是有过感冒啊？家里人是不是有人感冒？是不是去了人多的地方？咳嗽在什么时候最重？持续性的还是间断性的？有没有缓解？缓解因素？体温是怎么样变化的？除了这些还有没有别的症状？有无发绀？鼻翼煽动？心率突然很快？面色苍白？少尿或无尿？烦躁嗜睡？腹痛腹泻？
13、恶心呕吐？有无喘息？有无异物吸入史？有无结核接触史？您有带宝宝去医院看过吗？自发病以来，宝宝的食欲怎么样？新生儿黄疸黄疸是什么时候出现的？母亲和胎儿的血型分别是什么？有没有服用过什么药物？比如磺胺？有没有新生儿肝炎？胆道闭锁？黄疸从什么时候开始的？持续性了多久？有没有加重？加重或者缓解的因素？吃奶怎么样？精神好不好?既往史5： 传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？得过肝炎结核伤寒等传染病没？以前动过手术没？ 有没有什么外伤？何时接种或服用过什么疫苗吗？食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？
14、儿科的话包括：既往患病史和预防接种史系统回顾10 呼吸、有无咳嗽咳痰？咯血？胸痛？ 消化、有无呕吐？呕血？黑便？便血？ 循环、有无心悸？心前区疼痛？水肿？少尿？ 泌尿、有无尿频尿急尿痛？尿色？尿量？ 造血、有无乏力？头晕眼花？耳鸣？心悸？瘀点瘀斑？ 内分泌、有无怕热？食欲异常？多渴？多尿？ 神经、有无头痛？嗜睡？感觉运动异常？ 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛？个人史5 职业习惯、工作条件、嗜好 ：出生在什么地方？一直在那生活吗？您是什么工作？工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？儿科的话包括：出生史：母亲是第几胎第几产？出生体重？分娩时是否足月、早产，过期产？生产方式？有无窒息或产伤
15、，Apgar评分？喂养史：母乳还是人工或者混合？何种乳品？配置方法？哺乳次数？断奶时间？添加辅食时间？品种及数量？有无挑食，偏食，零食？生长发育史：体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路？何时叫爸爸妈妈？学习成绩和行为表现？月经史/婚育史5 初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：女性患者：多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。 儿科的话不用问。家族史5父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：多大年龄结的婚， 家庭
16、生活挺好呗， 你爱人身体怎么样， 几个孩子， 孩子们身体怎么样， 您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。 ）家里有什么遗传疾病吗， 比如高血压， 糖尿病什么的？检查报告5对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问病史书写：一般情况，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，月经史或婚育史，家族史按问诊的写。体格检查，辅助检查抄报告单，初步诊断写病名，诊断依据，鉴别诊断，治疗原则如下：病种诊断依据鉴别诊断治疗原则l 主诉：呕血，黑便， 查体：失血性周围循环衰竭 辅助检查：粪便隐血+，HbRBC 呼吸道出血 口，鼻，咽喉部出血 进食引起的黑便 下消化道出血 一般急救措施 积极补充血容量 止血措
17、施（手术，内镜，介入）空腹血糖7.0mmol/L,餐后两小时血糖11.1mmol/L 继发性和特异性糖尿病（甲亢，Cushing，嗜铬细胞瘤） I型、II型糖尿病 单纯肥胖 糖尿病教育 饮食治疗 运动疗法 口服降糖药 血糖监测发作性胸痛心率，血压，焦虑，肤冷，出汗EKG 心肌梗死，心脏神经症，重度主动脉瓣狭窄 肺炎，肺栓塞，气胸 消化性溃疡 肋间神经痛 一般治疗 药物治疗（硝酸甘油等） 经皮冠脉介入术,冠状动脉旁路手术 运动锻炼疗法转移性右下腹痛麦氏点压痛，Rovsing sign, 腰大肌实验阳性白细胞 胃十二指肠溃疡穿孔 妇产科疾病： 右侧输尿管结石 急性肠系膜淋巴结炎 禁食，补液，抗生素
18、治疗 完善各项术前检查（常规检查和特殊检查） 急症行连续硬膜外麻醉下阑尾切除术脂肪餐后右上腹部剧烈绞痛Murphy征阳性白细胞，总胆超声胆囊增大，囊壁增厚 胃十二指肠急性穿孔 急性阑尾炎 急性胰腺炎 AOSC 急性肠梗阻 禁食，解痉，注意一般情况（神智，呼吸，血压） 对症治疗（抗休克，纠正水，电解质紊乱，抗感染） 手术治疗：胆囊切除术脱水，肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，移动性浊音+，腹部压痛或腹膜刺激征电解质紊乱，腹部平片气胀肠襻，液平 输尿管结石 机械性VS动力性 单纯性VS狡窄性 胃肠减压 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 抗感染解除梗阻或肠切除术停经，腹痛，阴道出血，休克压痛，反跳痛，包块，阴道出血
19、，宫颈举痛，子宫漂浮感B超，妊娠试验hCG+,腹腔穿刺出陈旧性不凝血 流产 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 急性盆腔炎 一般治疗，对症治疗，注意观察生命体征 紧急处理大量内出血：输卵管切除术 药物治疗：甲氨蝶呤经量增多，经期延长，下腹部包块，压迫症状肿块，子宫增大B超，宫腔镜 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病 子宫恶性肿瘤 随访观察雄激素肌瘤切除术，子宫切除术发热，咳嗽，气促，呼吸增快，三凹征，鼻翼扇动，发绀，肺部啰音白细胞，病原学检查，X线肺纹理增强，小斑片状影 急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核 一般治疗及护理 抗感染治疗 对症治疗：氧疗 糖皮质激素治疗 并发症
20、的治疗（心衰：强心利尿）黄疸总胆红素足月儿12.9，早产15 Coombs试验阳性 直胆，间胆 生理性黄疸 光照疗法白蛋白，肝酶诱导剂子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩
