1、中医执业技能操作考试病史采集例题中医执业技能操作考试病史采集例题简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：(12分)一、问诊内容:10分(一)现病史：8分1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过：(1)是
2、否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、是否有烟酒嗜好?有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个
3、或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定， 是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该
4、患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗过程：(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；2、药物、食物等过敏史。二、问诊技巧：(一)
5、条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过：(1
6、)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等2、药物、食物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、
7、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、 口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1、药物过敏史；2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：(12分)一、问诊内容:10分
8、(一)现病史：8分1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、是否有烟酒嗜好?有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕
9、病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定， 是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如
10、何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；(3)是否有
11、恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗过程：(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；2、药物、食物等过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解
12、从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等2、药物、食物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简
13、要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、 口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1、药物过敏史
14、；2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，53岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病病因和诱因；持续时间，加重及缓解因素；(2)询问疼痛的部位、性质、持续时间及演变情况；(3)伴随症状：是否伴有乏力、多汗、心慌气短、头晕、头痛、放射痛?(4)结合中医十问了解目前疾病的情
15、况。2、诊疗经过：(1)是否曾到医院就诊?是否做过心电图检查?(2)用过何种药物?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史等；2、既往类似病史、家族史、药物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，22岁，颜面水肿3天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：一、问诊内容：(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)颜面部水肿发生时间?有无加重?加重的时间?(2)下肢或
16、全身有无水肿?(3)有无少尿、无尿或血尿等?(4)发病前12周有无上呼吸道感染、脓疱疮等病史，有无腰痛、心慌、气短等表现?(5)饮食、睡眠、二便。2、诊疗经过：(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?3、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴，有无发热恶寒、肢体痠楚、咽痛?有无神疲乏力?(二)相关病史：1、药物过敏史；2、有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：男性，19岁，眼睑浮肿，尿血2天。要求：请你按照标准住院病历要
17、求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解眼睑颜面浮肿、血尿等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；(3)是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体痠楚、小便不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状?(4)饮食、二便、睡眠情况。2、结合中医十问了解目前疾病的情况。3、诊疗过程：(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?如何用法?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的
18、其它病史：乳蛾、疮毒、紫癜病史等；2、既往类似病史、家族史、药物、食物及其它物质过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，30岁，发热伴鼻塞、流涕3天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、主诉询问：(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?2、与疾病鉴别诊断有关临床表现：(1)发病诱因：有无感寒?受风?(2)伴随症状：有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。3、诊疗经过：(1)是否
19、到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?4、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情 况。(二)相关病史：1、有无慢性鼻炎、鼻窦炎。2、其他如药物过敏史、个人史等。病史：男性，65岁，头晕，心悸10年，加重2月。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发
20、展、程度及演变情况；与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1、与该病有关的其他病史：高血压病史、颈椎病、心脏病史，有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?2、药物过敏史。简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕吐咖啡色物1天。要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数?上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关?(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等?(3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛?(4)饮食、睡眠情况。2、诊疗经过：(1)曾到何处就诊?做过何检查?结果如何?(2)服用过何药物?效果如何?(二)相关病史：1、药物过敏史；2、既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等?
