1、美国最新临床医学问答妇女健康问题第三十二节 妇女健康问题1.老年女性看妇科医生最常见的原因是什么？与一般的检查不一样，老年妇女多是因为以下一些问题而到妇科就诊的：盆腔松弛、阴道分泌物增多、阴道出血、外阴瘙痒或其他刺激症状、尿失禁。除这些主要原因之外，激素替代疗法所产生的一些相关问题正日益受到许多妇女和医生的关注。2.什么是盆腔松弛？如何诊断？盆腔支持结构结构性质组成功能盆膈肌肉提肌控制小便耻骨尾骨肌控制大便尺骨直肠肌支持腹部和盆腔内脏器骶骨尾肌生育的必需结构泌尿生殖膈肌肉和筋膜坐骨支持尿道外壁球海绵体肌构成尿道外括约肌深部横肌维持膀胱颈的固位会阴支持尿道口构成尿道和阴蒂的神经血管支持盆内筋膜腹
2、膜后厚筋膜耻骨宫颈筋膜前方直肠支持尿道周围和阴道子宫襞（主要韧带）外上方阔韧带底子宫骶骨韧带后方支持凹陷盆腔松弛是指因为阴道壁丧失正常的组织结构或支持不力所导致的盆腔脱垂或进入阴道而形成阴道疝，它可能是整个盆腔支持组织的结构功能广泛缺陷，也可能是沿着阴道壁的某一特定部位发生结构改变。让患者接受背侧切石位或直立位检查可以发现以上病变。如果患者仅能作切石位检查，应叫她使点劲，这样可以看得更准确些，也就是叫她用力咳嗽或采用瓦尔萨尔瓦法完成。3.盆腔松弛如何分类？松弛的部位决定了发生脱垂的器官和病变的类型。盆腔松弛的分类解剖缺陷的部位脱垂器官病变阴道前部尿道尿道膨出膀胱膀胱经阴道脱出阴道上部宫颈/子宫
3、/阴道穹窿宫颈/子宫/阴道穹窿下垂陷凹陷凹、肠疝阴道后部直肠直肠脱出会阴会阴裂伤4.盆腔松弛有哪些原因？盆腔支持不力的原因通常是多方面的，包括以下几种：（1）阴道分娩；（3）雌激素分泌不足；（5）性生活；（7）长期工作压力；（9）重力压迫；（2）长期咳嗽；（4）长期便秘；（6）外科手术或急性创伤；（8）神经功能障碍；（10）先天异常。5.盆腔松弛有哪些症状？盆腔松弛可以没有任何症状而仅在体检时发现。当一个妇女出现盆腔松弛的临床症状时，它们可能是全身性表现，也可能是因为某些特定脏器发生脱垂所致。例如：（1）阴道胀满感或压迫感；（3）盆腔压迫感；（5）背痛；（7）膀胱排空困难；（9）排尿困难；（2
4、）小便失禁；（4）有物突出于阴道口外；（6）大便困难；（8）肛门矢气或大便失禁；（10）阴道分泌物增多或出血。这些患者通常诉有以下不适：（1）“感觉自己像坐在一个球上”；（2）阴道有东西突出；（3）阴道有压迫感、胀满感或疲乏无力。尿失禁患者通常伴有尿道膨出（见问题3）。单纯性的膀胱膨出可以引起膀胱排空困难，这类患者常诉说她们不得不用手将脱垂的膀胱推回去或要改变各种体位才能排出小便。膀胱排空不完全易致尿路感染并出现相关症状。直肠膨出常伴有大便排泄不尽和直肠坠胀感，她们可能需要夹住阴道或会阴部才能完全排出大便。会阴缺损可能导致大便失禁或肛门矢气。任何组织结构的完全脱垂都可能出现表面刺激症状，使阴道
5、分泌物增多，或因表面溃疡形成而发生阴道出血。患者症状的轻重与体检所发现的脏器脱垂程度直接相关，但也并非完全如此。6.盆腔松弛是如何分级的？骨盆松弛严重程度的分级脱垂范围分级严重程度分度正常位置0级正常正常达阴道中点1级轻1度下垂达阴道口2级中2度下垂超过阴道口一半3级较重脱垂最大脱垂4级重脱垂7.骨盆松弛的治疗措施骨盆松弛的治疗措施非手术干预策略干预方法加固骨盆肌肉系统Kegels锻炼阴道锥生物反馈电刺激加固非肌肉支持系统雌激素治疗、局部治疗或替代疗法机械支持使用阴道环控制恶化因素限制腹内压升高（如不要提举重物）使用润肠剂，进纤维含量的膳食检查并调整用药手术治疗修复术修复能够发现的所有缺损缺损
6、部位手术前方阴道前缝合术阴道周悬吊术上方子宫切除术阴道穹窿悬吊术（腹式或阴式手术）阴道后疝修复术后方阴道后缝合术会阴成型术姑息术消除阴道腔缺损部位手术前方阴道闭合术（可与尿失禁修复术联合进行）子宫切除术上方阴道闭合术、宫颈切除术（曼彻斯特-法沙吉尔术）后方阴道闭合术骨盆松弛及科手术处理，也可非手术治疗。非手术干预的目的不是为了恢复骨盆的支持解剖结构，而是缓解症状和防止病情的进一步发展。非手术干预可以加固肌肉和筋膜的支持组织、支撑突出器官、控制恶化因素，包括Kegles锻炼、雌激素治疗、使用子宫托和润肠剂。手术治疗分为修复术和姑息术。修复术是恢复骨盆的正常解剖结构。可以经腹（腹式）或经阴道（阴式
7、）等特定部位完成，也可多种途径联合进行。如果是择期手术，对骨盆支持结构进行完整的术前评价是必不可少的。多个部位松弛的患者，可以对它们进行同时修复以免再次复发。此外，手术前后采用非外科措施对支持组织进行加固有助于手术取得成功，并能减少病变的复发。姑息术是消除阴道腔，这种手术目前已很少使用，主要用于那些不再有性生活、其他治疗无效或治疗后疾病复发的老年患者。治疗方案的选择主要根据以下几方面因素而定：症状的严重程度、脏器脱垂度、疾病状态和患者的喜恶、先前保守治疗的成败。年龄本身不是手术治疗的禁忌证。8.什么是阴道环？怎样使用？阴道环治疗骨盆松弛已经使用了多年。有各种不同的形状和大小，共有17种类型，要
8、根据各种不同的使用目的而进行选择。阴道环是由惰性材料制成的（如橡胶），最新式的阴道环由硅酮支撑。那些等待手术的患者可以暂时用阴道环缓解症状。那些手术危险性较高或选择非手术干预的妇女可以永久性地使用阴道环治疗。最常用的阴道环有：（1）环、带或无支持物的阴道环；（3）Donut；（5）Gehrung。（2）Gelhorn；（4）Shaatz；要根据既往经验选择戴起来刚好适合的阴道环。规格不当可能导致尿道阻塞和阴道上皮糜烂，并形成溃疡。应告诉患者，如果她们排尿方面出现（任何）问题、阴道分泌物出现臭味、阴道出血，都要向医生汇报。安放阴道环之前，要局部应用雌激素膏。如果已将阴道环安放在恰当的位置，也要长
9、期间歇性地应用雌激素膏（每周12个晚上）。阴道环要定期取出清洗（每812周清洗一次）。有些患者可以自己保护阴道环，但大多数人都需到医生诊室寻求帮助。9.什么是Kegels锻炼？如何进行？Kegels锻炼是kegel博士在20世纪中叶描述的，主要是通过加固耻骨尾骨肌（PCM）而治疗张力性尿失禁，但因为PCM在骨盆制止系统中发挥着重要作用，所以Kegels锻炼也被用于骨盆松弛的治疗。方法是：指导患者收缩PCM并持续3秒钟，然后松弛3秒钟，每天3次，每次20分钟，即每天反复100300次这样的运动。可以通过多种方法让患者了解什么是PCM，如：叫患者收紧那些将气充在直肠的肌肉或在小便中途突然停止排尿这
10、样它们就会认识到PCM。有时可以在对实施骨盆检查时让患者学会Kegels锻炼。还可以让患者并拢手指，经阴道壁轻轻挤压周围肌肉组织。也可用会阴收缩计、阴道锥或生物反馈装置来协助Kegels锻炼。10.什么是绝经（期）？许多妇女都需要弄清楚她们卵巢功能的情况。她们时常会问：“我已过了绝经期吗？”“我正处于绝经期吗？”甚至“到底什么是绝经（期）？”绝经是指月经的永久性停止，它标志着生育期的卵巢内分泌功能开始丧失。在北美，绝经期的平均年龄是51.5岁，4855岁内绝经都属于正常。绝经的特点是：卵巢不能再像生育期那样分泌雌二醇这种重要的雌激素，卵巢分泌的雄烯二酮也减少了，睾酮分泌仍保持不变，甚至可能有轻
11、微的升高。这是因为绝经期含量水平升高的促性腺激素、促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）对基质的刺激所致。但由于雄烯二酮前体水平降低，所以血清中的睾酮水平也会下降。虽然绝经后卵巢不再分泌新的雌激素，但循环中仍有雌激素存在，并可能继续维持在较高的水平，它们主要是活性较低的雌酮。雄酮以及少量的雌二醇是来源于贮存在外周（主要是脂肪组织）的雄烯二酮和睾酮形成的。妇女在绝经的前几年卵巢功能就开始发生改变，这段时间通常称为过渡期。卵巢功能的波动表现为周期不稳以及因激素水平变化而导致的各种临床症状。围绝经期是指绝经前后的一、两年时间。更年期一次通常是指从过渡期开始，经绝经期直至绝经后期的几年时间。一个妇女
12、会怎样度过绝经期以及这段时间的长短如何？这正如生命本身一样人与人之间是不同的，这要取决于激素、躯体和心理因素间复杂的相互作用。激素绝经后血清水平绝经前血清水平雌二醇540pg/ml20600pg/ml雌酮540pg/ml15200pg/ml雄烯二醇2050ng/dl100150ng/dl睾酮1040ng/dl2080ng/dl11.绝经有哪些表现？由于脑内体温调节中枢的雌激素水平降低，影响到血管舒缩功能失衡，因此而出现的面部赤热或发亮是绝经期妇女最多见的急性症状。约85%的人有面部赤热，这也是绝经期妇女九针最常见原因。由于这种症状更易在晚上出现，所以可以引起明显的睡眠障碍。其他因素也可导致面部
13、赤热，例如紧张、饮酒、辛辣饮食和炎热的气候。三苯氧胺通常会进一步加重面部赤热感。大多数妇女在绝经后的第一个35年内，面部赤热感的症状频率和严重程度会减少和消退，但有1/3的患者会持续更长的一段时间。雌激素水平低下所引起的阴道改变包括阴道润滑度降低和弹性减弱，常常导致阴道干涩、性交疼痛、阴道瘙痒和萎缩性阴道炎。如果患者原有的尿频、尿急和尿失禁等排尿症状进一步加重，则提示膀胱和尿道的雌激素受体功能减退。12.绝经后使用激素替代疗法（ERT）有什么作用？事实上，全身各个器官系统都有雌激素受体存在。靶器官对绝经期妇女特征性雌激素水平低下的反应就是表现出临床症状和一些医学病变。ERT的目的就是要治疗雌激
14、素水平低下所引起的临床症状，并防止出现长期的医学疾病。即使到了老年，妇女仍然会受到绝经期激素水平改变的影响。要从妇女和她们的家属之中找出哪些改变是衰老所致，哪些改变是因为绝经期的激素水平的影响，那些改变是衰老和激素改变两方面因素共同导致的尽管这种区分是很重要的，但有时却难以鉴别。ERT的其他作用包括维持皮肤的弹性和润泽、减轻关节疼痛以及改善绝经后妇女的自我感受。13.ERT有哪些适应证？激素替代疗法的适应证改善症状治疗作用血管舒缩功能失衡面部赤热预防骨质疏松（症）睡眠障碍降低心血管危险性交疼痛、阴道干涩、萎缩性阴道炎？改善阿尔茨海默痴呆尿急、尿频？降低结肠癌危险张力性尿失禁ERT最主要和最可靠
15、的治疗作用是预防骨质疏松症和降低心血管危险。绝经后尽早开始ERT可以预防绝经后第一个57年内所出现的骨质加速性丢失。老年人（即使是绝经后很久才开始）接受ERT还可以降低髋关节发生骨折的危险。加用孕激素可以增强疗效。目前，雌激素是骨质疏松症的预防用药，要治疗骨质疏松症还需联用其他药物。从个人和公共卫生学角度看，ERT的最重要作用或许在于降低心血管事件的发病率和病死率。ERT可以使致命性和非致命性心肌梗死的发病率降低35%。导管检查发现，经ERT治疗的妇女血管发生明显狭窄的比率低于未接受ERT治疗的妇女。经ERT治疗的妇女，她们的远期生存率也明显高于其他妇女（分别为98%和69%）。孕激素对雌激素
16、疗效的强化作用还不清楚。初步研究提示ERT可能有防治阿尔茨海默病发生和进一步恶化的作用，但其确切疗效还有待研究。ERT可能降低结肠癌危险，但也待进一步证实。14.雌激素的作用机制减少骨质丢失抑制骨中破骨细胞的吸收增加胃肠道钙的吸收减少胃肠道对钙的排泄降低心血管危险改善脂质代谢降低总胆固醇升高高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇增加冠脉血流抗氧化-抗动脉粥样硬化作用15.ERT会致癌吗？绝经后妇女拒绝接受ERT的最常见原因之一是担心ERT会致癌。已有大量资料证实：子宫完好的妇女使用非对抗性的雌激素发生子宫内膜增生和子宫内膜癌的危险性会升高（有210种因素参与了该病理过程）
17、。雌激素用量越大、使用时间越长，其危险性就越高。因此，未行子宫切除术的妇女接受替代方案（PERT）时，要常规加用一种孕激素，每月至少10天（有人建议1214天），孕激素最好是小剂量。这种标准的PERT方案的确能使子宫内膜癌的危险性低于不用那些激素治疗的妇女。由于有人发现，子宫内膜癌只是发生于异位子宫内膜，所以也将PERT推荐给没有子宫内膜异位症的所有妇女使用。遗憾的是，ERT和PERT对乳腺癌危险的影响还很不清楚。目前仍有许多相互矛盾的报道。短期应用（5年）ERT或PERT不会增加乳腺癌的相对危险性。曾经使用过ERT或PERT（不论其使用了多长时间）但现已停用的妇女，她们发生乳腺癌的危险性也似
18、乎没有增加。问题是：已经使用了多年（超过10年）、而且目前仍在继续使用ERT或PERT的妇女，她们发生乳腺癌的危险性是否有轻-中度的升高？然而，目前认为，就ERT/PERT对心血管和骨质疏松症的确切作用来看，这种方案的利仍然是大于弊的。应尽量用较小的剂量去获得最大的良性治疗作用。至今没有发现和激素替代疗法（HRT）之间有什么关系。16.标准的HRT方案HRT的标准方案治疗方案雌激素孕激素利弊非对抗性疗法第125天无最大子宫内膜增生危险性高每天无孕激素副作用子宫内膜癌危险性升高 若保留子宫，需每年取组织活检周期联用法第125天1014天最老的标准方案阴道周期性的月经样出血第1625天或第1325
19、天能很好地保护子宫内膜停药后症状复发月经前样症状相继使用法每天1014天/月（用药时间依剂量而定）能很好地保护子宫内膜停用孕激素后阴道出血月经前样症状第110或14天持续1014天激素水平持续且稳定、少有症状复发连续联用法（目前广泛使用）每天每天无周期性出血周期性的经前样副反应较少，包括偏头痛容易实施阴道不规则出血还有待建立长期的子宫内膜保护作用定期孕激素法每天每周5天（周末停药）没有周期性的阴道出血，很少有不规则出血孕激素作用小，副作用少还有待建立长期的子宫内膜保护作用本方案较复杂按季度使用（每3个月用药14天）孕激素作用小，副作用少停药后阴道出血，且重于用药间歇期的出血还有待建立长期的子宫
20、内膜保护作用17.雌激素和孕激素的标准用量是多少?雌激素的标准用量雌激素商品名用量结合型马雌激素Premarin0.625mg哌嗪雌酮硫酸酯Ogen0.625mg1.25mg微粉化雌二醇Estrace1.0mg经皮-17雌二醇Estraderm，Climara0.05mg哌嗪雌酮硫酸酯Oetho-est0.6251.25mg酯化雌激素Estratest1.25/2.5甲睾酮EstratestH.S0.625/1.25戊酸雌二醇Estratab0.6251.25mg孕激素的标准用量孕激素商品名用量安宫黄体酮Provera周期联用法/相继使用法510mgCycrin连续联用法2.5，5.0mgAm
21、en定期孕激素法10mg14d微粉化黄体酮Progesterol周期联用法/相继使用法200mg炔诺酮Micronor周期联用法/相继使用法2.55.0mgNorlutin，NorQD连续联用法0.352.1Aygestin周期联用法/相继使用法510mg醋酸炔诺酮Norlutate连续联用法1mg周期联用法/相继使用法0.075mg18.HRT会引起高血压或中风吗？不会。由于使用口服避孕药的初期发生高血压和心血管疾病的危险性有所上升，这最易使人们产生这样一个错觉：HRT会引起高血压或中风。而事实上，HRT中的雌激素和孕激素都不同于各种口服避孕药，而且药物的剂量只相当于后者的1/51/7。ER
22、T和PERT都不会增加高血压的危险性，而且血压控制较好的高血压病人也可接受HRT。但由于少数妇女可能会出现特异性的血压上升，所以应该定期测量血压。HRT是否会增加脑血管疾病的危险性？至今还没有得到证实。其实，长期HRT治疗可能会降低心血管疾病总的死亡率。来自各方面的资料表明，HRT能从总体上提高妇女的生存率、降低死亡率，因此，被确诊患有心血管疾病的妇女是可以接受HRT的。19.有血栓栓塞史的妇女能接受HRT吗？标准的HRT方案并不会反过来影响促凝因子，也不会增加血栓栓塞事件的危险性。那些在很久以前因外伤而形成血栓的妇女并不需要禁忌HRT。对于曾因激素影响而形成血栓的妇女，可根据患者的实际情况权
23、衡利弊，酌情使用HRT。那些有心血管疾病和骨质疏松症临床症状、或者由此类疾病高危倾向的妇女，只要经过认真考虑，她们也可以接受HRT。但急性血栓栓塞性疾病是HRT的禁忌证之一。20.什么时候不能使用HRT？绝对禁忌证不明原因的阴道出血急性肝脏疾病急、慢性肝功能受损近期有血管栓塞性疾病乳腺癌（特殊情况除外）子宫内膜癌（也有例外）相对禁忌证癫痫发作高甘油三酯水平偏头痛（有例外）非创伤性的血栓性静脉炎目前患有胆囊病变阴道出血如果已经得到正确的诊治，也可按适应证和禁忌证标准考虑应用HRT。急性或慢性肝功能障碍的患者，由于她们的肝脏代谢发生了改变，可能使雌激素水平发生戏剧性的升高。患有对雌激素反应敏感的肿
24、瘤患者、常见的乳腺癌和子宫内膜癌患者一般应禁忌HRT，但只要认真地权衡利弊，有时也可以应用HRT。是否采用HRT，需要根据每个患者的实际情况而定。那些患有I期、恶性程度较低的癌肿病人接受HRT治疗后，她们肿瘤的复发危险性病没有升高。包括乳腺癌幸存者在内的部分病人接受HRT后，疾病的复发率和生存率没有受到什么影响。但这并不足以证明所有这些病人都适宜HRT。就所列出的相对禁忌证而言，它们在特定情况下使用HRT的利弊到底如何，这也要根据每个患者的实际情况而定。此外，调整药物剂量或给药途径可能会降低HRT所带来的危险性。例如，对胆石症患者，不经口给药，而改为经皮给药。21.HRT有哪些常见的副作用？最
25、常见的副作用通常是由加服的孕激素产生的。许多副作用是可以通过对患者的指导、换用新的孕激素、调整用药剂量或给药途径而避免。PERT周期联用法所出现的阴道月经样出血时中止治疗的最常见原因。服用孕激素之前和孕激素使用其之后的出血属于正常。这种周期性的出血现象通常会在继续服用孕激素后自然消失。连续联用法的初期，尽管约50%的患者会有阴道不规则出血，但有60%70%的人会在1年之内完全绝经。许多妇女可能会出现经前样症状如抑郁、易怒、乳房触痛以及胃胀这是周期联用法的孕激素所致。这时可以降低药物剂量而延长用药时间，也可改为连续联用法或换用其它孕激素。最近有人还建议应用安宫黄体酮：每3个月连用14天，每天10
26、mg。尽管停药后的出血可能重于服药期间的出血，但这种方案能对子宫内膜提供很好保护作用。欧洲一些作者报道他们使用能够释放孕激素的IUD（宫内节育器）取得了成功，它在限制药物副作用的同时还能保护子宫内膜。如果所有方法都不能缓解孕激素的副作用，就要考虑非对抗性的ERT，但这些妇女必须每年作一次子宫内膜组织活检，以便及时发现和治疗可能并发的子宫内膜增生。乳房症状，如胀痛、触痛或乳房长大，在HRT的初期都很常见。患者对于这些表现都很担心，给她们一些指导和安慰通常可以缓解症状的严重程度。继续用药一段时间后，这些乳房症状一般会自然消失。周期联用法ERT中可能发生偏头痛恶化，但一开始连续联用法这种现象通常就会
27、消失。换用一种雌激素或改变给药途径有时可能会解决这样一些问题或其他某些不多见的不良反应。虽然有些接受HRT的患者体重会增加，但目前并没有体重发生明显改变的一致性研究报道，应告诉患者注意运动和营养。22.除接受非对抗性ERT的患者外，还有哪些人也要作子宫内膜组织活检？HRT之前不再要求作子宫内膜活检。联合用药方案能够降低子宫内膜发生增生和癌变的危险性，但也并非绝对安全，因此，阴道异常出血的妇女都应作子宫内膜取样活检。通常认为：周期联用法中，早于孕激素服用期结束前2天以上发生的出血属异常出血。但要在连续联用法中判断哪些出血属于异常通常是比较困难的。持续性的长期出血或大量出血一般均要作组织活检。23
28、.所有妇女都要接受HRT吗？所有妇女的绝经都是需要治疗的内分泌疾病？还是某些特殊情况下的绝经才需要HRT治疗？这个问题目前仍争论不休。调查显示，大多数绝经后妇女没有接受HRT。但那些身感不适、有骨质疏松症或心血管疾病高危倾向的妇女应尽早接受HRT。没有HRT禁忌证且已经选择了HRT的妇女应受到鼓励。所有绝经期妇女都要注意：营养是否合理？是否有足量的钙摄入？有无定期锻炼？是否采取了常规的预防保健措施。24.绝经后阴道再出血是否是严重疾病的征兆？没有接受HRT的妇女如果在绝经后阴道再出血（不论其出血量大小），都应考虑到癌肿，除非有证据证明它是因为其他原因所致。但只有近30%的人是因为恶性肿瘤或处于
29、恶变前状态，其他出血都是良性的。虽然绝经后出血最多见的恶性病变使子宫内膜癌，但其他妇科肿瘤也可表现为阴道出血，所以在对患者进行诊断时必须考虑到这一点。还应该检查生殖系以外的其他部位，如尿道和胃肠道。创伤也可以导致阴道出血。性交可能使已经萎缩的下生殖道内膜发生撕裂而出血，应对这类妇女的情感状态进行正确的评价。绝经后阴道再出血的原因妇科原因上生殖道妇科原因下生殖道非妇科原因子宫内膜息肉损伤、外阴或阴道撕裂伤尿道肉阜子宫内膜萎缩阴道炎，伴和不伴阴道萎缩的感染尿道损害子宫内膜增生良性或恶性简单型或复合型外阴上皮瘤形成（VIN）痔子宫内膜增生阴道上皮瘤形成（VAIN）直肠息肉或其他损害非典型复合型宫颈上皮瘤形成（CIN）子宫内膜癌外阴癌其他类型的子宫恶性病变（肉瘤）阴道癌输卵管癌宫颈癌卵巢肿瘤25.怎样评价绝经后阴道再出血？评价方法有：通过全面的病史询问和体格检查发现出血的病灶、巴帕尼科拉乌（Papanicolaou）涂片和门诊子宫组织取样活检。如果不能门诊取样或因宫颈狭窄取样不足及结果不能确定时，就要进行诊断性的宫颈镜检查并扩张和刮宫（D&C）。还需要超声检查测定子宫内膜厚度。未接受HRT的妇女如果子宫内膜厚度4mm一般都属正常，但并非说她们不需要作子宫内膜组织活检。首诊时还可能需要作其他一
