1、,第十七章 妊娠滋养细胞疾病 妇女的护理,是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。而侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。,妊娠滋养细胞疾病,正常妊娠：构成绒毛上皮的滋养细胞直接从母体吸收养分或自己合成蛋白质和葡萄糖以供胚胎生长。当胎盘形成并继续发育至一定阶段，滋养细胞逐渐退化。分娩后，随胎盘的剥离和排出，大部分滋养细胞被排除母体，少数在产褥期随蜕膜脱落而消失。在某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌层或经血液循环至机体的其他部位种植，形成远处转移并造成不同程度的
2、破坏，形成滋养细胞疾病。,妊娠滋养细胞疾病的形成,第一节 葡萄胎,第二节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,目录,第一节 葡萄胎,第一节 葡萄胎,葡萄胎又称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。,第一节 葡萄胎,第一节 葡萄胎,葡萄胎可发生于任何年龄生育期妇女，年龄20岁及35岁妊娠妇女的发病率明显增高。,完全性葡萄胎病理图,正常绒毛结构模式图,病理特征1.滋养细胞呈不同程度增生2.绒毛间质水肿呈水泡样3.间质血管减少或消失,第一节 葡萄胎,葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎。,二、病理,【护理评估】,（一）
3、健康史 询问滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，有无水泡状物排出。,（二）身体状况,注意评估病人的阴道流血情况、子宫大小和其他伴随症状。,典型临床表现如下：1.停经后阴道流血 为最常见的症状，一般在停经812周出现，量多少不定，可反复发作而致贫血或感染。有时在出血中发现水泡。部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛。,（二）身体状况,典型临床表现如下：2.子宫异常增大、变软 约有半数以上病人子宫大于停经月份，质地级软。约1/3患者子宫与停经月份相符，质地变软，及少数病人子宫小于停经月份，原因可能与水泡退行性病变有关。,（二）身体状况,子宫异常增大、柔软,正常绒毛膜,葡萄胎,卵巢
4、黄素化囊肿：由于滋养细胞过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成黄素化囊肿。常为双侧，葡萄胎清除后24个月可自行消退。,卵巢黄素化囊肿：,妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象 较正常妊娠发生早，症状重，持续时间长。腹痛 葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受。若发生黄素囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。甲状腺功能亢进征象 约7患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。,（三）心理-社会状况,一经确诊，病人及家属常常担心病人的安全、清宫手术是否安全，是否需要进一步治疗，对今后生育有无影响，加之对妊娠滋养细胞疾病知识的缺乏和预后的不
5、确定性等，均增加了病人的焦虑和恐惧情绪。,（四）辅助检查,1.HCG测定 病人血清及尿中的HCG均增高（高于相应孕周的正常值）且持续不降，如血-HCG 100KU/L，常超过1000KU/L。,人卫出版社,诊断B超+hCG测定！,HCG正常参考值,（2）B型超声检查:是诊断葡萄胎的重要方法，最好采用经阴道彩色多普勒超声。,（四）辅助检查,B超示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。,（五）处理要点,1、清除宫腔内容物 葡萄胎一经确诊，立即清宫。,（五）处理要点,2.对具有高危因素和随
6、访有困难的病人，可考虑预防性化疗。预防性化疗 葡萄胎恶变率为1025。对具有高危因素者，清宫后+预防性化疗（年轻的、有生育要求的尽量不要），常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗l疗程。,恶变的高危因素,预防性化疗的患者=有高危因素+随访困难户血 HCG 100,000U/L子宫异常增大、明显大于孕周年龄 40岁卵巢黄素化囊肿直径 6CM 重复葡萄胎,（五）处理要点,3.对于有高危因素且无生育要求者，可行全子宫切除术，保留两侧附件。,【护理诊断】,1.焦虑 与担心清宫手术及预后有关。2.功能障碍性悲哀 与妊娠的愿望得不到满足及对将来妊娠担心有关。3.有感染的危险 与长期阴道流血、贫
7、血造成机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：缺乏葡萄胎的治疗及术后随访知识。,人卫出版社,【护理目标】,1.病人焦虑减轻，能积极配合清宫手术。2.病人能正视葡萄胎流产的结局。3.病人避免了感染发生。4.病人能叙述随访的重要性和具体方法。,【护理措施】,1.心理护理,详细评估病人对疾病的心理承受能力；给病人及家属讲解关于葡萄胎的性质、治疗、预后等疾病知识；说明尽快清宫术的必要性。告诉病人清宫手术后应坚持随访，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理负担。,2.严密监测病情预防感染,观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量，流血多者注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。保持外阴清洁，勤换消毒会阴垫，并注意观察阴道排出
8、物，发现有水泡状组织应送病理检查。,3.做好清宫术前准备和术中护理,（1）刮宫前备血、缩宫素、抢救药品及物品，以防治术中大出血休克。建立静脉通路，先用5%葡萄糖静脉滴注。先行吸刮术，再行刮宫术。,3.做好清宫术前准备和术中护理,（2）术前外阴消毒，术中充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，开始吸宫后加缩宫素10U于液体中继续滴注（宫颈管未扩张者不能用缩宫素，以防将水泡挤入血管导致肺栓塞）。,（3）葡萄胎清宫不易1次吸刮干净，子宫大于12孕周、一般于周后再次刮宫，每次刮出物选取靠近宫壁的组织送病理检查。,【预后】,完全性葡萄胎排空后15%侵犯子宫 4%发生转移部分性葡萄胎4%发展为持续性葡萄胎 一般
9、不转移,4.随访指导,向病人及家属讲解随访的重要意义、内容、时间及注意事项。（1）意义：通过随访可及早发现恶变，及早治疗，以减少恶变对机体的危害性，提高治愈率。（2）随访内容：询问是否有阴道异常流血、咯血等转移症状；动态观察血、尿HCG；通过妇科检查及B超观察子宫复旧、黄素囊肿消退情况；必要时行X线胸片检查。,（3）随访时间：葡萄胎清宫后每周1次，直至降至正常水平，随后仍每周1次，共3个月，以后每半月1次，共3个月，再每月检查1次持续半年，第2年起每半年1次，共随访2年。（4）注意事项：随访期间必须严格避孕1年，首选避孕套，一般不选宫内节育器及避孕药，以免混淆子宫出血的原因。,护理措施,心理护
10、理,主要的恐惧疾病恶变，主要的忧虑今后的生育问题,严密观察病情,5.健康指导,告知病人进食高蛋白、高维生素、易消化食物，适当活动，保证充足睡眠，以增强机体抵抗力。注意保持外阴清洁，清宫术后禁止性生活和盆浴1个月，以预防感染。,【护理评价】,1.病人焦虑是否减轻，能否积极配合清宫手术。2.病人能否正视葡萄胎流产的结局。3.病人有无感染发生。4.病人能否叙述随访的重要性和具体方法。,第二节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,第二节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎 是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。侵蚀性葡萄胎多发生在葡萄胎清除后6个月内。,病理,滋养细胞过度增生呈团块,具有过度侵
11、蚀能力,侵入子宫肌层或转移至子宫以外的组织。,大多数发生在葡萄胎排出半年内,细胞大小、形态不一,有明显的出血坏死,有绒毛结构,侵蚀性葡萄胎肉眼观,第二节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌,绒毛膜癌 是一种高度恶性的肿瘤，早期即可通过血行转移至全身，破坏组织和器官，引起出血坏死。绒毛膜癌50%发生于葡萄胎之后，25%发生在流产之后，22.5%发生在足月妊娠之后，2.5%发生在异位妊娠之后。葡萄胎清除 1年以上发病者一般考虑为绒毛膜癌。,绒毛膜癌 choriocarcinoma 绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤。发生转移早。,滋 养 细 胞 疾 病,绒癌,胚胎,足月分娩,流产、宫外孕,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜
12、癌,绒毛膜癌肉眼观,继发于葡萄胎术后：1年以上发病者绒癌；半年以内发病者侵蚀性葡萄胎；半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能.间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌！,【护理评估】,（一）健康史 询问既往史，包括滋养细胞疾病史、用药史及药物过敏史。既往曾患葡萄胎者，应了解清宫术的时间、水泡大小及吸出组织的量，是否作过预防性化疗，治疗后阴道流血的量、时间、子宫复旧情况。收集血、尿HCG随访资料及肺部X线检查结果。,1.滋养细胞增生,分化不良2.有侵蚀能力（肌层、血管等）3.均可产生敏感标志物HCG,病理特点,一、病理,（一）侵蚀性葡萄胎1.巨检 子宫肌壁内有大小不
13、等、深浅不一的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。2.镜检 子宫肌层内查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。,侵蚀性葡萄胎,一、病理,（二）绒癌1.巨检 绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向官腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。2.镜检 在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。,绒毛膜癌,（三）心理-社会状况 由于不规则阴道流血及转移灶症状，担心疾病
14、的预后及化疗的副作用，加之经济负担加重，病人感到恐惧和悲哀，致使病人对治疗和生活失去信心。子宫切除者担心女性特征改变或不能生育而绝望，迫切希望得到家人的关心和理解。迫切希望得到丈夫及家人的关心和理解。,1.原发灶表现.不规则阴道流血.子宫复旧不全或不均匀性增大.卵巢黄素化囊肿.腹痛.假孕症状,（二）身体状况,1.不规则阴道流血 在葡萄胎清宫、流产或分娩后（病史之后），出现持续不规则阴道流血，量多少不定，可继发贫血。病史之后出现不规则阴道流血。,（二）身体状况,2.子宫复旧不全或不均匀性增大 葡萄胎清宫后46周子宫未恢复到正常大小；也可因受肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。,（二）
15、身体状况,3.卵巢黄素化囊肿 在葡萄胎清宫、流产或足月产后持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。4.腹痛 一般无腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。,（二）身体状况,5.假孕症状 由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道及宫颈着色，生殖道质地变软。,（二）身体状况,（二）身体状况 2.转移灶表现 肺转移（最早最常见，表现为咳嗽、咯血、胸痛等）；阴道宫颈转移（局部表现紫蓝色结节，破溃后可大出血）；脑转移（为主要死亡原因；按病情进展分三期-瘤栓期、脑瘤期、脑疝期）。,2.转移灶表现 大多为绒癌主要经血行播散。最常见的转移部位是肺(
16、80)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。,（二）身体状况,出现咳嗽，血痰或咯血，胸 痛，血胸，肺不张等。X线胸片多个结节状或团块状阴影,转移灶表现-1）肺转移,多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血,绒癌阴道转移,转移灶表现-2）阴道转移,绒癌脑转移,多继发于肺转移后。瘤栓期 脑瘤期 脑疝期 预后凶险，为致死的主要原因。,转移灶表现-3）脑转移,出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断。为不良预后因素之一。,转移灶表现-4）肝转移,（四）辅助检查 1.血和尿HCG测定,葡萄胎排空后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠4周以上，血、尿HCG测定持续高水平或一度下降后有升高，排除妊娠物残留或再次妊
17、娠，结合临床表现，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。,（四）辅助检查 2.B超检查 子宫正常大或不均匀增大，肌层内可见高回声团，边界清楚，无包膜。3.胸部X线摄片 肺转移可见棉球状或团块状阴影。,4.病理学组织学检查 在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影侵蚀性葡萄胎；仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中建有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。,（四）辅助检查,处理原则 化疗为主，手术和放疗为辅。*年轻未育者尽可能不切除子宫；*须切除子宫者可保留正常的卵巢；*术前一般先化疗控制病情；,预 后 死亡率由50年代的90%降至近年的
18、 20%30%治愈率：绒癌 80%，侵葡100%,（五）处理要点,1、侵袭性葡萄胎和绒癌的治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。,（五）处理要点 2.年轻有生育要求者尽可能不切子宫，如必须切子宫者仍可保留正常卵巢。3.手术前先化疗，待病情基本控制后再手术，对有肝、脑转移的病人，除上述治疗外，可加用放射治疗。,【护理诊断】,1.恐惧 与担心疾病的预后及接受化疗有关。2.潜在并发症：肺转移、阴道转移、转移灶破溃大出血、脑转移。3.活动无耐力 与转移灶症状及化疗副作用有关。,【护理目标】,1.病人恐惧感减轻或消失。2.病人不发生并发症或并发症得到及时发现和正确处理。3.病人活动耐
19、力增加，能参与适当的活动。,【护理措施】,1.心理护理,（1）评估病人及家属对疾病的心理反应、耐心解释病人提出的问题和疑虑。（2）向病人及家属介绍有关的化疗药物及护理措施。（3）告诉他们滋养细胞肿瘤是目前化疗效果最好的疾病。,2.严密观察病情,严密观察病人阴道流血、腹痛及有无转移灶症状出现。记录出血量，对于出血多者还应密切观察病人的血压、脉搏、呼吸，并配合医生做好抢救工作，及时做好手术准备；发现有转移灶症状者立即通知医生并配合处理。,（1）阴道转移病人的护理,1）尽量卧床休息，禁止不必要的阴道检查，密切观察阴道有无破溃出血和生命体征，配血备用并准备好各种抢救物品。2）若发生破溃大出血，应立即通
20、知医生并配合抢救，用纱垫或长沙布条填塞阴道压迫止血，预防感染，填塞的纱条须于2448h内取出。,3.有转移灶者，做好相应护理,（2）肺 转移病人的护理,1）卧床休息，有呼吸困难者采取半卧位并吸氧，按医嘱给予镇静剂和化疗药物。2）若出现大咯血立即让病人取头低患侧卧位并保持呼吸道通畅，轻拍背部，排出积血。同时迅速通知医生，配合医生进行抗休克治疗。,（3）脑转移病人的护理,1）尽量卧床休息，起床时应有人陪伴，以防瘤栓期的一过性脑缺血症状突然跌倒。2）观察颅内压增高的症状，发现异常立即通知医生；记录出入水量，严格控制补液总量和速度，以防颅内压增高。3）遵医嘱给予止血剂、脱水剂、吸氧等，并采取必要的措施
21、预防抽搐及昏迷状态下的并发症。4）做好HCG测定、腰穿等项目检查配合。,4.化疗护理,（1）准确测体重。（2）正确使用化疗药。（3）合理使用静脉血管并注意保护。,（4）化疗药物副反应及护理 1）消化道反应：合理安排用药时间、分散注意力，减少呕吐。指导病人进食，按医嘱给予镇静、止吐药物及静脉补液；加强化疗病人的口腔护理，饭后、睡前用软毛刷刷牙或用温盐水漱口，溃疡处涂甲紫或冰硼散。,（4）化疗药物副反应及护理 2）造血功能抑制：血小板降至50109/L以下，应提醒医生停药，对于白细胞低于正常的病人要采取预防感染的措施，严格无菌操作。,5.健康指导,（1）鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强机体抵抗力。（2）注意休息，出现转移灶症状时，应卧床休息，病情缓解后再适当活动。保持外阴清洁，预防感染。（3）节制性生活，做好避孕指导。（4）出院后严密随访，前2年内的随访同葡萄胎病人，以后需每年1次，持续35年，随访内 容同葡萄胎。,【护理评价】,1.病人恐惧感是否减轻或消失。2.病人有无并发症或并发症是否得到及时发现和正确处理。3.病人活动耐力是否增加，能否参与适当的活动。,
