1、山东省三级医院护理评价标准试行山东省三级医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级指标护理组织管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织体系151.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部科护士长护士长）三级管理。（3分）2.护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。每年至少召开2次工作会议。（4分）3.护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。（3分）4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考
2、核。（5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，了解工作落实情况。1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。目标管理201有院、科两级护理管理目标。（4分）2健全护理质量评价指标及标准。（4分）3相关人员知晓上述内容并履行职责。（4分）4各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（4分）5护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（4分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。1每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。未体现持续改
3、进扣2分。工作规划151护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3分）2相关人员知晓规划、计划的主要内容。（3分）3有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4分）4护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。（5分）现场查看护理部资料，访谈相关人员。1规划和计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。2规划、计划未落实且无分析说明扣2分。3主管部门对规划、计划落实未追踪、分析、总结，缺一项扣2分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标
4、准优质护理201有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3分）2有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。（4分）3根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5分）4定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（4分）5积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率100%。（4分）查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。1.无方案扣4分，保障措施不到位或未体现激励机制各扣2分。2.医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。3.优质护理病房覆盖率50%扣4分，100%扣2分。规章制度建设301护理工作制度、
5、岗位职责、工作流程及应急预案健全。（5分）2护理工作制度修订遵循“试行修改批准培训执行”的程序，并有修订标识。（5分）3定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录。（5分）4有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范或补充和完善原有常规和规范。（5分）5护理单元对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（5分）6主管部门履行监管职责，至少每年检查一次并有分析 、反馈，追踪与评价，持续改进。（5分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。1.各项文件缺少一项扣1分。2.新项目、
6、新技术未及时补充护理常规或操作规范扣1分。3.核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣1分。4.制度修订程序不规范扣1分。5.护理部、护理单元缺乏动态管理各扣1分。第二部分：一级指标护理人力资源管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护士素质101恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2分）2仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（2分）3严格遵守各项法律法规和规章制度。（2分）4严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感。（2分）5熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（2分）现场查看、访谈护士。1.护士行为不符合要求一人次
7、扣2分。护士资质管理151护士依法执业，持证上岗。（2分）2实施护理人员分层级管理并有实施方案（分层方案、进阶条件及标准）（2分）3有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实。（2分）4有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、晋阶考核资料、主管部门审核结果。（2分）5护士层级与个人技术能力相符。（2分）6特殊岗位（至少包括急诊、手术室、ICU、新生儿、血液净化、消毒供应等）护士需通过资质准入方可独立执业。（2分）7护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。（2分）8护理人员离岗3个月以上，返岗
8、须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。（1分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。1.未取得护士执业证人员独立值班每人次扣2分。2.文件少一项扣1分。3.无护士分层管理档案每人次扣2分，填写不全每处扣0.5分。4.护士层级管理未体现个人技术能力扣2分。5.资质准入不符合要求，每人次扣2分，无复岗考核每人次扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护士配置101按照医院规模及收治患者的特点合理配置护理人力资源。（2分）2临床一线护理人员占护理人员总数95%。（
9、2分）3普通病房护士人数与实际开放床位数之比0.4:1，1名护士负责8名患者。（1.5分）4重症监护病房护士人数与实际开放床位数之比2.53:1。（1.5分）5新生儿病室护士人数与实际开放床位之比0.6:1，1名护理人员负责6名普通患儿或3名重症患儿。（1.5分）6手术室护士人数与手术间数量之比3:1。（1.5分）查阅护理人力资源配置方案，随机抽查临床科室排班表及住院病人报表。1.护士人力资源配置不能满足临床患者需要，每科室扣1分。 护士排班与人力调配101护理部、大科、护理单元有弹性人力资源调配实施方案。（1分）2护理部根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配。（2分
10、）3护理单元按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。（2分）4护士排班体现连续性、弹性，尽量减少交接班次数。（1分）5护理部有紧急护理人力资源调配方案。（1分）6有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用，对储备人员有培训与考核。（2分）7有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。（1分）现场查看护理部人力调配方案、调配记录、调配护士名单、储备人员培训考核及使用情况等相关资料，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。1.无弹性人力资源调配实施方案扣1分。2.护士排班未根据患者病情及护士能力，每人次扣1分。3.排班未体现连续性扣1分。4.无护理人员储
11、备扣2分，无紧急情况下人力资源调配演练记录扣1分，未体现持续改进扣0.5分。岗前培训101对新入院的护士进行岗前培训，时间不少于40学时。（2分）2制定“新护士岗前培训计划”，并组织落实。主要培训内容包括：医院护理概况、法规与理念教育、医院伦理与职业道德教育、护士职业行为规范、护理工作制度、护理安全管理及各岗职责、护理文书书写规范与质量标准、常用技术操作规程等。（5分）3培训结束后，护理部组织进行理论及操作考核，合格后方可进入临床科室接受护士分层培训。（3分）查看护理部、科室岗前培训计划、培训课时、课程及落实资料。1.无岗前培训扣10分。2.培训计划、培训及考核记录等资料，缺一项扣1分。3.培
12、训内容缺一项扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护士分层培训151建立并完善护理人员分层培训及考核制度。（1分）2有与培训相适宜的培训师资、设施、设备及经费保障。（2分）3护理部、各护理单元制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。（4分）4严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。（4分）5严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。 （4分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士。1.各项文件缺少一项扣1分。2.培训与考核内容缺乏针对性扣1分，不能
13、充分体现专业特点扣2分。3.各项计划落实不到位一项扣1分。4.对考试不合格人员未进行再培训和考核扣2分。管理者培训51有护理管理岗位人员培训计划并组织实施。（2分）2培训重点包括：现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、绩效考核、护理质量管理与持续改进、护理业务技术管理等。（3分）查看护理部培训落实资料，访谈护理管理人员，了解培训落实情况。1.未制定护理管理岗位人员培训计划扣1分，落实不到位扣1分。2.培训内容与计划不符且未说明扣1分。专科护士培训101根据医院功能及需要，依据卫计委专科护理领域护士培训大纲，制定专科护理人员培训方案和培养计划。（2分）2有开展专科护理人员日常训练所需
14、的师资、设备设施等资源保障。（3分）3严格落实培训计划，对培训效果进行考核并有记录。（3分）4对已经取得专科护士资质的人员有再培训（包括培训周期、时间、内容、护士层级）与考核的机制并落实。（2分）现场查看护理部资料，访谈护理管理人员，了解培训落实情况。1.未根据实际需要制定培训计划和方案扣1分。2.所需的师资、设备设施等资源保障不到位扣1分。3.再培训与考核的机制不健全扣1分，未落实扣1分。绩效考核151有保障护理人员同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。（2分）2有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案。（2
15、分）3护士薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现优劳优得、多劳多得，调动护理人员积极性。（5分）4绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（2分）5绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（4分）查阅医院护士工资、奖金情况一览表及护理部相关资料，访谈分管院长、人事处、护理部及护士，了解绩效考核工作落实情况1.无落实同工同酬相关制度扣2分。2.绩效考核方案未体现工作量、工作质量、患者满意、护理技术难度等扣2分，未向临床一线和关键岗位倾斜扣2分，未与评优、晋升、薪酬挂钩扣2分。 第三部分：一级指标病区管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准环境质量201病区整洁、安静，温湿度适宜。
16、（2分）2工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（2分）3床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可及。（2分）4有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面干燥无积水。（3分）5安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。（2分）6消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（5分）7家属和陪探人员管理有序。（2分）8禁止吸烟，注意用电安全。（2分）现场查看病区环境及各项安全警示标识情况，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练。1.现场查看环境，一项不符合扣1分。2.消防设施未处于备用状态一项扣2分，检查记录一项不符合要求扣1分。3.随机抽查护士消防设备操作，操作不正确每人次扣2
17、分。应急预案不完善扣1分。物品仪器设备管理201病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（2分）2所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用。（5分）（根据操作规程规定合格分数）3性能良好的仪器设备悬挂“正常”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。（2分）4物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（2分）5急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护；及时维修，及时请领报销废。（3分）6护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。（2分）7冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日至
18、少监测温度一次并有记录，发现温度异常及时维修。（2分）8护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有签名。（2分）现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。1.物品、仪器、设备未处于备用状态一处扣2分。2.仪器、设备未按照规范标识、保养、检查每项扣1分。3.急救物品及仪器设备管理，一项不符合要求扣1分。4.冰箱内存放非低温保存物品及私人物品扣2分，冰箱监测记录一项不符合要求扣1分。5.抽考护士对仪器、设备的操作，1人次不合格扣1分 。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准药品管理201根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定基数，有备案表。（2分
19、）2根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。（3分）3建立登记本，班班交接并签名。（2分）4抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内。（1分）5需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（28）。（1分）6严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定。（2分）7高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。（2分）8对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。（2分）9每月检查备用药品的有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。（1分）10对药品的取放有明确规定，
20、遵循近效期先用原则。（2分）11过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁。（2分）实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。1.各种药品交接、存放、标识一项不符合要求扣1分。2.护士对使用麻、精、放、毒的注意事项回答不全面，一项扣1分。3.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品、包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型的药品无“警示标识”，一处扣1分。4.有关药品效期使用原则、标识及检查记录，一项不符合要求扣1分。5.过期药品处理方法不符合要求扣1分。 抢救车/箱管理101抢救车（抢救箱）定点放置，专人/专班管理。（2分）2抢救车分区合理，物品、药品
21、分类放置，有示意图。（2分）3抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态，近效期药品有标识，禁止过期。（2分）4抢救车每月全面检查一次并有记录。（2分）5采用封条管理时，应注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条的完好性，每月由两名护士对抢救车全面检查一次并有记录，抢救车内药品或物品使用后，及时整理补充封存。（2分）实地检查抢救车、交接和使用记录。1.未定点放置扣1分，无专人管理扣1分，无示意图扣1分，无记录扣1分。2.封条黏贴和标记不符合要求扣0.5分。3.近效期药品未做标识扣1分，有过期药品或物品扣2分，使用未记录扣1分，补充不及时扣1分。4.其它一项不符合要求扣1分
22、。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准消毒隔离301有消毒 隔离制度与相关规范要求。（2分）2清洁区、污染区分区合理、明确，标识清楚。（2分）3按要求进行物体表面及空气消毒。（2分）4实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。（3分）5手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。（3分）6护士严格执行手卫生规范，洗手方法正确。（3分）7无菌物品专柜储存，离地面20cm及以上，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上。（2分）8无菌物品按照灭菌日期摆放，遵循“近效期先用”原则，定期检查，无过期失效。（2分）9无菌物品开启时注
23、明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用。（2分）10一次性无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗垃圾分类处理。（2分）11可重复使用的医疗用品定期更换，用后消毒灭菌，微生物检测符合要求。（3分）12工作人员掌握消毒液的浓度、配制方法与使用方法。按要求监测消毒液浓度（2分）13生活、医疗垃圾分类收集处理。 特殊感染的垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，标识清楚，严格执行转运交接登记。 （2分）现场查看治疗室、换药室、处置室、病室，提问医护人员消毒隔离知识掌握情况。1.制度、规范，每缺一项扣1分。2.分区设计不合理扣1分。3.隔离措施防护不到位，扣1分。4.无菌物品放置不符合规范和标准扣2分。5.各
24、种洗手设备及配套设施，每缺一项扣1分。6.工作人员洗手方法不正确每人次扣1分。7.无菌物品存放不符合要求扣1分。有过期物品扣2分。8.一次性无菌医疗用品使用及医疗垃圾分类处理情况违反规定扣2分。9.工作人员对消毒液使用相关知识回答不全扣1分。10.查看垃圾分类及交接记录，一处不符合规定要求扣0.5分。第四部分：一级指标临床护理质量管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准临床护理模式101实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制。（3分）2依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。（2分）3护理人员掌握分级护理的内容。（3分）4有护理级
25、别标识，患者的护理级别与病情相符。（2分）现场查看分级护理制度、护理级别标识和提问护士相关分级护理知识。1.未实行责任制整体护理扣2分。2.分级护理制度与医院实际不符扣1分。3.护理人员对分级护理的内容掌握不全每人次扣1分。4.无护理级别标识，扣1分；护理级别与病情不符扣1分。病情评估与观察101有患者病情评估管理制度，对患者病情评估的重点范围、评估标准与内容、时限要求等有明确规定。（1分）2根据制度要求，认真做好病情评估。病人的病情评估应包括：生命体征监测、特殊指标如有创血压监测、心电监测、血糖监测、血氧饱和度）监测、自理能力评估、高危因素的风险评估、心理状态评估及各系统的全面评估（如一般状
26、态评估、循环系统评估、呼吸系统评估、消化系统评估、神经系统评估）等。病情变化的风险评估主要包括：压疮、跌倒、坠床、管路滑脱、误吸以及手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或血肿等）。（1分）3按分级护理要求及患者病情需要做好病情观察，发现异常及时汇报并积极处理。（1分）4责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；主要诊断、第一诊断；主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日期；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及护理措施；病情变化的观察重点。（5分）5认
27、真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接班，交接内容全面，重点突出。（2分）现场查看病情评估管理制度和提问护士所分管患者病情评估及诊疗护理情况。1.无评估制度扣1分。2.未按制度要求评估扣1分，评估内容与患者病情不符一项扣0.1分。3.护士观察病情不及时，延误病情处理扣5分。4.护士掌握病情不全面每项扣0.5分。5.交接班制度落实不到位扣1分。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护理措施落实451护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实。（2分）2根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。
28、（2分）3护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，执行时间与事实相符，与护理记录时间一致。（2分）4饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与医嘱相符。（2分）5尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。（2分） 6了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。（2分）7根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有记录，采取有效措施预防与处理护理并发症。（3分）8严格执行查对制度，及时、准确给患者用药，观察用药反应，发现异常情况及时汇报并处理，有记录。（5分）9责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项，了解抗肿瘤药物毒副作用及药物外渗或洒出时的应急处理
29、。（2分）10认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查对签名制度；输血过程中严密观察，做好记录；护士熟知输血注意事项、输血反应及处理方法。（5分）11做好各种管道护理，如胃管、尿管、引流管、动静脉置管等。（3分）12护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。（4分）13根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程，为患者提供规范的围术期护理，各项治疗措施及时落实到位。（4分）14护士技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症预防及处理流程。（3分）15护士按照疼痛管理的相关规定，做好评估和记录。 （2分）16根据专科特点，对疑难病例组织讨论并有记录。（2分）现场查看患者，询问患者及家属，了解护理核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容落实情况。提问护士制度、流程、常规相关内容，现场查看护士操作。1.核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容不健全扣1分。2.医嘱处理相关内容一项不到位扣1分。 3.治疗或护理操作时，未告知相关内容，扣1分。4.未关注患者心理、文化信仰等每人次扣1分。5.患者安全防范措施未落实扣2分。6.未严格执行给药流程扣4分。未掌握药物使用注意事项扣1分。7.未严格按照输血流程规范操作，每项扣
