1、内科学新理论新技术重点内科学新理论新技术血液科慢性淋巴细胞白血病 CLL1.特点：单克隆小淋巴细胞（类似成熟淋巴细胞）增殖低度恶性（惰性）B 细胞起源CD5(+)欧美多见，我国少见老年发病2.临床表现：起病缓慢，多无自觉症状淋巴结肿大轻中度脾大常合并自身免疫性溶血性贫血和ITP疾病进展出现贫血、血小板减少终末期可转化为 PLL 或 Richter 综合征3.实验室检查：血象：持续淋巴细胞增多（4 周以上）、白细胞增多骨髓象：增生活跃或极度活跃，淋巴细胞40，以成熟淋巴细胞为主免疫学：CD5、CD19、CD23、CD79阳性，CD20弱阳性，Cyclin D1阴性染色体：17p4.临床分期：分期
2、标准0血和骨髓中淋巴细胞增多0淋巴结肿大脾脏肿大，肝脏肿大或肝脾肿大贫血（Hb110g/L）血小板减少（ 100109/L ）5.预后因素研究进展：免疫球蛋白重链可变区IgVH基因突变：说明为“记忆B细胞”变异，预示预后良好CD38()：预示预后差，表达比较稳定,不受化疗的影响ZAP-70()：敏感性达91% , 特异性达100%，是最有效的预后指标，预示预后差染色体异常：17p-和11q-是预后不良的高危因素p53基因：p53突变患者对烷化剂耐药，生存期短血清学指标：2-MG和s-CD23升高者中位生存期短6.治疗：烷化剂：本丁酸氮芥（老年患者首选）、环磷酰胺（本丁酸氮芥耐药时应用）核苷酸类
3、似物：氟达拉滨（首选）利妥昔单抗、阿伦单抗：效果欠佳造血干细胞移植：高危组、年轻患者并发症治疗：切脾（合并ITP、溶贫）、放疗（治骨痛与压迫症状）、抗感染骨髓异常增生综合征 MDS1.诊断进展：1907年：假性再障1938年：难治性贫血的病例分析1049年：白血病前期性贫血1953年：三系下降1982年：提出MDS及两个分型难治性贫血伴原始细胞增多、慢性粒单核细胞白血病1997年：国际预后指数系统2001年：以形态学、分子生物学、遗传学为MDS分型2005年：WPSS预后指数系统2007年：维也纳诊断标准（最低诊断标准，特异度高）2008年：修订诊断分型最低诊断标准：必要条件：一系或多系下降，
4、大于6个月（染色体异常可小于6个月）；排除其他确定条件：一系或多系发育异常或环铁粒幼细胞多、原始细胞多、染色体异常辅助条件：流式细胞术、基因分析等显示有单克隆细胞群2.治疗进展：低危组：支持治疗为主，目的是控制症状、防感染出血，提高生活质量高危组：化疗、骨髓移植为主，目的是防转白，延长生存期支持治疗：输血、EPO/G-CSF、祛铁化疗：环孢素（免疫抑制）、沙利度胺（免疫调节）、地西他滨（表观基因组修饰）、全反式维A酸（诱导分化）等异基因造血干细胞移植：唯一可治愈方法3.EPO和G-CSF的应用：EPO用于贫血者（慢性病贫血、肿瘤性贫血），原先未输过血和治疗前EPO水平低者效果更佳3万6万U/周
5、G-CSF可用于伴反复感染的严重粒细胞减少者，不推荐对于非复发或耐药粒细胞减少的患者经验性单用二者可起到协同作用血液干细胞1.造血干细胞临床应用：适应证：骨髓衰竭：再障、范可尼贫血、原发性骨髓纤维化髓系或淋巴系肿瘤：白血病、淋巴瘤、MDS、MM免疫缺陷一些遗传代谢病：镰状细胞贫血、地中海贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿表面标记：阳性CD34、CD133、醛脱氢酶等来源：骨髓穿刺、G-CSF或联合化疗后采外周血分类：异基因allo（HLA相合，同胞好于无关供者）自身auto（防肿瘤污染：单克隆抗体、化疗、移植物体外培养）预处理：全身照射CTX，或白消安CTX2.骨髓间充质干细胞MSC移植：局部注射：
6、动物实验治疗骨骼缺陷病、皮肤病等经血循环移植干细胞治疗联合基因治疗组织工程内分泌科糖尿病1.诊断：满足一点即可诊断：1. 糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L2. 空腹血糖水平7.0mmol/L3. 75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/LFBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）正常血糖6.17.8空腹血糖受损IFG6.17.07.8糖耐量减低IGT7.07.811.1糖尿病7.011.12.1型发病机制：遗传（非主要因素）：HLA基因是主效基因环境：病毒感染、胰岛毒性药物、饮食（牛奶喂养婴儿）自身免疫：淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性胰岛细胞损伤为特征3.2型发病机
7、制：遗传（明显）：胰岛素抵抗、细胞功能缺陷环境：多吃少动早期营养不良：胎儿至婴儿期营养不良，影响胰岛发育4.个体化治疗：降糖：目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L（老年人8.0，孕妇严格）饮食、运动、监测、药物降压：新指南140mmHg降脂：LDL-C目标为1.8mmol/L抗凝控制体重5.药物治疗：磺脲类SU双胍类葡萄糖苷酶抑制剂非磺脲类促胰岛素分泌剂噻唑烷二酮代表甲苯磺酰脲格列齐特二甲双胍阿卡波糖瑞格列奈罗格列酮吡格列酮机制刺激细胞分泌胰岛素、抗利尿提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用、抑制肠道吸收、降血脂抑制葡萄糖苷酶，延迟糖类吸收刺激细胞分泌胰岛素增强靶细胞对胰岛素敏感性、调血脂特点降
8、血糖作用有赖于机体尚存的有功能的胰岛细胞组织，每天只需服1次不降低正常血糖，不增加血胰岛素水平主要用于降低餐后血糖。可减体重口服后作用快，很少发生低血糖。不与磺脲类合用疗效持久，很少发生低血糖适用2型糖尿病，禁用于1型糖尿病2型糖尿病，肥胖患者的一线用药。不单独用于治疗1型糖尿病2型糖尿病，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者2型糖尿病，尤其适合伴有明显胰岛素抵抗者不良反应低血糖、体重增加、胃肠道反应胃肠道反应，口中金属味，除二甲双胍外可诱发乳酸酸中毒胃肠道反应体重增加体重增加、水肿新药：DPP-4抑制剂（西格列汀、利格列汀） 机制：抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GL
9、P-1在体内的水平，促进胰岛素分泌，增加细胞量 不导致低血糖，不增加体重GLP-1类似物（利拉鲁肽、艾塞那肽） 机制：直接发挥GLP-1作用，促进胰岛素分泌 有潜在免疫原性 不导致低血糖，不增加体重6.胰岛素：速效：门冬、赖脯长效无峰：甘精、地特7.酮症酸中毒临床表现：轻仅酮症：酮血症、酮尿、多饮多尿乏力加重中酮症酸中毒：以上+呕吐、纳差、深快呼吸、烂苹果味+失水症状重酮症酸中毒伴意识障碍：以上+各种反射迟钝、昏迷多数人：多尿多饮乏力加重消化道症状、呼吸深快丙酮味呼气、头痛烦躁严重失水及休克表现反射迟钝至昏迷少数人：有腹痛，易误诊为急腹症8.酮症酸中毒治疗：单有酮症者：补液和胰岛素治疗至酮体消
10、失，清醒后鼓励喝水补液原则：先快后慢（以14mmol/L为界），双通道胰岛素：0.1U/(kgh)起始（若血糖下降慢且脱水已纠正，可加倍），再减至0.050.1U/(kgh) （以14mmol/L为界）补钾：血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾，若3.5mmol/L要先补钾至3.5mmol/L再加胰岛素纠正酸中毒：pH7.0时补碳酸氢钠（不宜乳酸钠），忌过快、过早、过多并发症治疗：感染、休克、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿、急性胃扩张(洗胃)等自身免疫性甲状腺病 AITD1.分类：Graves病：兴奋性抗体占优势桥本氏甲状腺炎：破坏性抗体占优势无痛性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎：特发性粘液性水肿多
11、发性多腺体自身免疫综合征2.发病机制：自身抗体：TSH受体抗体TRAb（甲状腺刺激性抗体TsAb、甲状腺刺激阻断抗体TSBAb）、甲状腺球蛋白抗体TGAb、甲状腺过氧化酶抗体TPOAb、甲状腺激素抗体THAA细胞免疫：CD3、CD8下降，CD4/CD8比值升高，干扰素、肿瘤坏死因子、白介素1，凋亡假说遗传因素：HLA-DR基因位点，CTLA-4易感基因等环境因素：应激、感染（耶尔森菌）、碘摄入过多3.诊断标志及临床意义：TSH受体抗体（TRAb）：（目前只检测TSAb）TsAb(thyroid stimulating antibodies)：甲状腺刺激性抗体，TSH-R的激动剂TSBAb（th
12、yroid stimulation blocking antibodies）：阻断性抗体，可为放射性碘、手术、抗甲状腺药物治疗后主要抗体；15%见于自身免疫性甲状腺炎，特别是甲状腺无肿大者中性抗体：GD和GD眼病中阳性，预测甲亢复发和胎儿新生儿甲亢，患者可同时具有3种抗体，作用取决于相对浓度，正常人群中不能检出（目前方法）甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase ，TPOAb)： 诊断自身免疫性甲状腺疾病最重要的指标，灵敏度高使用胺碘酮后甲状腺功能异常锂、干扰素、白介素2治疗后甲低孕早期甲低和产后甲状腺疾病流产和体外受精失败的危险因素筛查确定易感人群发生甲低危险性AITD患者
13、家属易感成员判断甲状腺球蛋白抗体（TGAb）诊断自身免疫性甲状腺疾病分化型甲状腺癌血清TG的辅助检查在非自身免疫性甲状腺疾病中常见于单或多结节、散发性甲状腺肿和肿瘤低水平见于亚急性甲状腺炎常见于1型糖尿病等其他自身免疫性疾病高灵敏度TSH超敏（HS-TSH）： 原发性和继发性甲减的鉴别诊断 甲状腺激素替代治疗的剂量是否恰当 Graves病抗甲状腺药物剂量是否恰当 甲状腺功能正常性病态综合征的鉴别诊断 分析节律反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能3.甲状腺功能正常性病变综合征ESS：概念：机体在严重疾病、创伤或应激时，甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH分泌的调节以及有时甲状腺功能会发生改变。这些改变
14、单独或共同作用，可导致甲状腺激素血浓度的改变，但并非甲状腺本身病变所致病因：甲状腺激素与TBG的结合发生异常改变。有多种因素与T4和少量T3的结合降低有关。血中TBG的含量低于正常，抑制物可能是一种或多种的脂肪酸，也可减少T4转化为T3与原发性甲减鉴别：正常T4、低T3变异型：TBG低，T3低而T4不低，rT3高低T4、低T3变异型：TBG低，T3低，T4低，rT3高（产量低但创伤时降解少，鉴别要点）高T4综合征：TBG低，T3低，T4高，rT3高原发性甲减：TBG高，T4低，T3可能低，rT3低【甲状腺激素不足时，TBG代偿性增高；rT3是T4脱碘后的产物】4.Graves病治疗：（一）抗甲
15、状腺药物1.分类：硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶PTU）咪唑类（甲巯咪唑MMI、卡比马唑）2.机制：通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸，从而达到抑制甲状腺激素合成的目的3.适应证：病情轻、中度患者甲状腺轻中度肿大年龄20 岁孕妇、高龄或严重疾病不适宜手术者手术前和131I治疗前的准备手术后复发且不适宜131I治疗者4.优点：疗效较肯定不导致永久性甲减方便、经济、使用较安全5.缺点：疗程长停药后复发率较高并发肝损害或粒细胞减少症6.疗程：初治期：PTU 300450mg/d，或MMI 304
16、0mg/d分23次口服，持续68周减量期：约每24周减量一次PTU每次减50100mg,MMI每次减510mg维持期：PTU 50100mg/d，MMI 510mg/d，如此维持1.52年7.不良反应及注意事项：药疹：轻者抗组胺药，若加重立即停药以免剥脱性皮炎粒细胞减少和缺乏：（最严重）试用升白细胞药物（如维生素B4），出现粒细胞缺乏症事须停药抢救，注射粒细胞集落刺激因子。中毒性肝炎：立即停药抢救，必要时糖皮质激素治疗ANCA相关性小血管炎：类似肺-肾出血综合征，重症需用糖皮质激素（二）其它药物1.复方碘液：仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺出血2.受体阻断剂：甲亢初期、术前准备和
17、甲状腺危象的辅助治疗。可解除甲状腺激素的儿茶酚胺效应3.碳酸锂：短期用于抗甲状腺药物不能耐受者。可抑制TH分泌（三）放射性131I治疗1.适应证：中度甲亢、25岁以上药物不良反应严重或长期治疗无效或复发 不宜手术或术后复发或不愿手术者某些高功能结节甲亢 患非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者2.禁忌证：妊娠及哺乳期妇女25岁以下严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核者外周血白3109/L或中粒1.5109/L重症浸润性TAO甲亢危象甲状腺不能摄碘者3.并发症：甲减放射性甲状腺炎TAO恶化（四）手术治疗1.适应证：中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发甲状腺巨大、压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿
18、伴甲亢2.禁忌证：较重或发展较快的浸润性TAO合并较重心肝肾肺疾病，全身情况差不能耐受手术妊娠早期、末期轻症者药物治疗3.术前准备：术前必须用ATA和普萘洛尔充分治疗至症状控制术前两周加服复方碘溶液，以减少术中出血（五）甲状腺危象的治疗1.抑制TH合成：首选PTU2.抑制TH释放：服PTU后加用复方碘液3.抑制T4转换为T3：PTU、碘剂、受体阻滞剂，联合用药4.降低血TH浓度：血液透析、腹膜透析5.支持治疗：监护心脑肾功能、纠正水电酸紊乱、营养6.对症治疗：供氧、防止感染、物理降温、人工冬眠（六）TAO的治疗原则1.轻度TAO具有自限性，一般治疗措施并定期观察2.综合治疗措施：戒烟、低盐饮食
19、、甲亢治疗、糖皮质激素、放疗、眼眶减压3.TAO活动期、未戒烟前或血TRAb水平明显升高，禁用131I和手术治疗（七）甲亢性心脏病1.不主张长期应用ATA治疗，尽量在较短时间内使血甲状腺激素降至基本正常后行碘131治疗2.加强利尿，降低循环血量和心脏的前后负荷3.强心苷的用量宜低4.禁用普萘洛尔（八）胫前粘液性水肿1.轻中度：糖皮质激素局部用药（外敷或皮下注射）2.皮损内注射曲安西龙醋酸酯或曲安西龙与透明质酸酶混合剂3.抗肿瘤药物（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺）和奥曲肽对皮损的消退也有一定效果4.药物治疗无效者可考虑手术切除（九）妊娠期甲亢1.治疗原则：甲亢增加孕妇和胎儿的多种疾病风险，而妊娠加重甲
20、亢，故宜于治愈GD后再妊娠GD 合并妊娠的治疗目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限水平，并预防胎儿甲亢或甲减的发生2.治疗措施：ATA的剂量宜小，首选PTU，用最小有效剂量控制症状后，尽快减至维持量，维持FT4（忌用脉率、TT4或TSH作观测指标）稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲减或胎儿甲状腺肿如产后需继续服药，一般不宜哺乳；如必须哺乳，应选用PTU普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应禁用妊娠期不宜作甲状腺次全切除术，必须择期手术者宜于妊娠中期（第46个月）施行禁用碘131治疗心内科血脂调节1.治疗性生活方式改变TLC：少吃：
21、减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入高纤：吃降LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减肥：减轻体重运动：增加有规律的体力活动降压：降低血压（戒烟、限盐等）2.药物治疗：1.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）药理作用：抑制细胞内胆固醇合成的限速酶，减少胆固醇合成；肝细胞上LDL受体上调，促进血中LDL向肝转移；抗血管动脉粥样硬化类别（伐他汀）：洛辛普氟阿托瑞舒匹他【中药血脂康含有洛伐他汀】特点：剂量增大一倍时，降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%作用：显著降TC、LDL-C、apoB，降TG，升HDL-C疗效：LDL-C18%55%，TG7%30%，HDL-C5%15%（剂量再增
22、，LDL-C降55%是极限）适应证：高胆固醇血症（对纯合子家族性高胆固醇血症无效）、混合型高脂血症不良反应：副作用轻而短暂，严重有横纹肌溶解症（与贝特类、烟酸合用几率增加）禁忌证：胆汁淤积、活动性肝病、孕妇注意事项：定期检测肝转氨酶ALT、AST和CK（轻度升高不停药，发生肌炎需停药）。不与肝酶P450抑制剂合用，包括抗抑郁药、大量西柚汁、康唑类抗真菌药、抗免疫药、大环内酯类合用2.贝特类（苯氧芳酸类）药理作用：刺激脂蛋白酯酶、apoA表达，去除富含TG的脂蛋白；抗血管动脉粥样硬化类别：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐作用：降TG，升HDL-C，小而密LDL变得大而疏松疗效：TC6%15%，LDL
23、-C5%20%，TG20%50%，HDL-C10%20%适应证：高甘油三酯血症、混合性高脂血症（以TG为主）、低高密度脂蛋白血症不良反应：同他汀类禁忌证：严重肾病、严重肝病3.烟酸（维生素B3/维生素PP）药理作用：增加apoA合成，减少VLDL合成作用：显著降TG、VLDL，降LDL疗效：TC5%20%，LDL-C5%25%，TG20%50%，HDL-C15%35%适应证：高甘油三酯血症、混合性高脂血症（以TG为主）、低高密度脂蛋白血症【同贝特类】不良反应：缓释剂型不良反应少，高血糖，高尿酸禁忌证：慢性肝病、严重痛风4.树脂类（胆酸螯合剂）药理作用：在肠道与胆酸结合，阻碍胆酸肠肝循环（胆固醇
24、重吸收），反馈加速血LDL清楚类别：考来烯胺、考来替泊作用：降TC、LDL，不降TG（甚至反升）疗效：TC15%20%，LDL-C15%30%，HDL-C3%5%，不降TG适应证：高胆固醇血症（对纯合子家族性高胆固醇血症无效）不良反应：胃肠道反应，如便秘、脂肪泻禁忌证：异常脂蛋白血症，严重高甘油三脂血症5.胆固醇吸收抑制剂药理作用：抑制小肠对固醇的吸收类别：依折麦布作用：降LDL-C疗效：LDL-C18%特点：不可与考来烯胺合用适应证：高胆固醇血症不良反应：头痛、恶心6.抗氧化剂药理作用：掺入到脂蛋白颗粒，影响脂蛋白代谢类别：普罗布考作用：降各种脂蛋白疗效：TC20%25%，LDL-C5%15
25、%，HDL-C25%适应证：高胆固醇血症，尤纯合子型家族性，可使黄色瘤减退不良反应：Q-T间期延长（少见）禁忌证：室性心律失常、QT间期延长7.n-3脂肪酸（n-3长链多不饱和脂肪酸）类别：二十碳戊烯酸EPA二十二碳己烯酸DHA作用：显著降TG、VLDL，升HDL-C，DHA可稍降LDL疗效：TG25%30%适应证：高甘油三酯血症（与他汀类合用治混合型高脂血症，与贝特类合用治严重高甘油三脂血症）不良反应：长期大剂量用致出血时间延长3.治疗进展：LDL仍是调脂治疗的主要目标HDL-C是抗动脉粥样硬化的保护因子他汀类具有明确获益胆固醇酯转移蛋白抑制剂（CETP抑制剂）以失败告终甘油三酯与冠心病亦有
26、关联2014中国新指南公布：保留血脂目标值，不推荐大剂量他汀，肯定他汀外的其他调脂药物地位急性心梗 AMI1.诊断：（1）典型临床表现：诱因和先兆压榨性疼痛伴濒死感、胃肠道症状、室性心律失常、心源性休克、心衰等 心脏体征多N（2）特征性ECG变化病理性Q波ST段弓背抬高T波倒置及动态演变过程（3）实验室检查心肌酶、肌钙蛋白等（4）老年患者突发不明原因心律失常、休克等或持久较重胸闷胸痛 首先考虑本病2.心电图改变：基本改变：缺血损伤坏死缺血：先心内膜下心肌，对侧高尖T波 再心外膜下心肌（透壁性），本侧T波倒置 QT间期延长损伤：本侧ST段抬高坏死：本侧病理性Q波分期改变：进展期/超急性期（6h）
27、、急性期（6h1周）愈合期/近期/亚急性期（1周1月）、陈旧期（1月）进展期：T波高尖（缺血）ST段斜形抬高（损伤），并与T波相连急性期：病理性Q波（坏死）、ST段抬高（损伤）、T波倒置（透壁性缺血）愈合期：病理性Q波不变，ST段抬高渐回落，T波倒置渐浅陈旧期：病理性Q波不变，ST段及T波正常，也可能T波低平或持续倒置3.治疗：治疗原则：再灌注：抢救濒死心肌、限制梗塞范围抗缺血：保护心肌对症处理：心律失常、泵衰竭及其他并发症流程：阿司匹林300mg咬碎服氯吡格雷300mgKillip心功能分级RB再灌注：溶栓或PCI术【PCI术优点：开通率高、无出血并发症、再堵塞率低、时间窗延长】住院：阿司匹
28、林、RB、ACEI/ARB、他汀类出院：同上健康教育其他：监测、吸氧、卧床、硝酸甘油、止痛4.再灌注（溶栓）治疗的适应证：胸痛符合AMI相邻两个或更多导联抬高0.2mV，或新出现的左束支传导阻滞发病6h以内者，最佳的时间是3h内。若624h患者仍有严重胸痛并且ST段抬高导联有R波者，可以考虑年龄75y5.再灌注（溶栓）治疗的禁忌证：绝对禁忌证：有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外史者已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑主动脉夹层相对禁忌证：近期24w内做过外科手术或活体组织检查，CRP复苏术后，或有外伤史者不能实施压迫的血管穿刺未控制的严重高血压180/110对扩容和升压药无反应的休克妊娠感染性心内膜炎二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑左心房内有血栓者DM合并视网膜病变者出血性疾病或有出血倾向者，已在抗凝治疗中近期24w内有内脏出血，或活动性消化性溃疡6.再通判定标准：2小时内抬高的ST段下降50以上2小时内胸痛症状基本缓解出现再灌注性心律失常心肌酶峰提前，CKMB14小时，CPK16小时7.直接PCI适应证：（类推荐）发病12 h内的STEMI年龄75岁，在发病36 h内出现休克症状发作12 h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿常规支架置入8.心梗后降压药的选择：RB、ACEI/ARB
