1、电子病历书写要求要求规范电子病历书写规依据第四版医疗护理技术操作常规和“浪潮HIS医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规。一病历纸规纸尺寸：A4页面设置：页边距：上：3cm下：2.5 cm右：1.5 cm装订位置：左装订线：1cm页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体与字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。标题名称：“入院病历、“入院记录、“病程记录、“手术记录等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。眉栏，科别，床号，住院号，ID号：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称“主诉、“现病史等：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2
2、。页脚：“军区91医院病案纸左对齐，“第页右对齐：宋体，5号字。二病历首页患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有容填写后，保存提交。三入院病历(1)一般项目姓名单位性别联系人年龄入 院 时 间年月日时分民族采 史 时 间年月日时分婚否记 录 时 间年月日时分住址述者籍贯可靠性以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情述者必须填写，如是患者本人，填入“患者，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲，并注明可靠程度。(2)主诉主诉的容应以患者入院的主要症状、部位与其持续时间时间短者如急腹症应
3、注明小时数来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天；“尿频、尿急3小时。(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以与相关症状发生的时间和发生、开展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查与治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以表现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情
4、有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。曾否预防接种：其种类与最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、分泌系统、神经精神系统与运动系统，有无外伤、手术、中毒与药物等过敏史等。过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏。(5)个人史出生地与经历地：特别注意自然疫源地与地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源如有无血吸虫病疫水接触史。1生活与习惯：包括饮食、起居习惯，烟、酒嗜好程度与特殊个人爱好等。2过去与目前职业与其工作情况：包括工作时间、工作性质与
5、毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。3月经史：自初潮至现在的情况，包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽与其性状。可用语言描述或用如下方式表示：初潮年龄每次行经天数/经期间隔天数闭经年龄举例：16岁35天/3032天，48岁。4婚姻状况与生产史：何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因与年份，生产是否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。5冶游史：对可疑患者均应询问有无不洁性交史。(6)家族史父、母、兄、弟、姐妹与子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因。疑有遗传因素与生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。(7
6、)体格检查一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高与体重必要时；发育正常、异常、欠佳；营养良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖；体位和姿势如屈曲位、斜坡卧位等；面色如红润、晦暗等；表情焦虑、痛苦、慢性病容；神志清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷与言语状态清晰否、流利否、对答切题否，检查时合作否等。皮肤：色泽正常、潮红、发绀、黄染、苍白，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小与程度等。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部与腹股沟部等、大小、数目、硬度、有无压痛与活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部：头颅：大
7、小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼部：眼裂大小，眼睑与眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反响、调节反响，视力与视野粗测。必要时眼底检查。耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力粗测。鼻部：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。口腔：呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位与震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿与分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭
8、运动情况，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部：是否对称，有无强直、运动受限，压痛、动脉异常搏动、静脉怒、肿块，气管是否居中，甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。胸部胸廓：形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩血管。肋骨与肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况乳头位置、乳房大小、皮肤性状；有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。肺脏 ：视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：反响正常、浊音、实音、鼓音，肺下界位置与呼吸移动度。听诊：注意呼吸音性质肺
9、泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音与其强度正常、减低、增强、消失，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。心脏：视诊：心尖搏动的位置、围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感部位、时间、强度。叩诊：左右心界限以每肋间距胸骨中线的厘米cm数记载，须注明锁骨中线至前正中线的距离。右cm肋间左cmIIIIIIVV听诊：心率与心律，如节律不整，应同时计数心率与脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂与第三、第四心音，比拟主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、
10、性质、最响部位、向何处传导等，有无心包摩擦音。腹部视诊呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。触诊腹壁：柔软或紧，有无压痛，压痛部位与其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动与波动等。肝脏：可否触与，如可触与，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘与剑突的厘米cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、外表有无结节。胆囊：可否触与，大小，有无压痛。脾脏：可否触与，如能触与，应注明外表光滑否，有无切迹与压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘厘米cm数。肾脏：能否触与，大小，活动度，有无压痛等
11、。叩诊肝、脾浊音界上界以肋间计，全长以cm计，肝、肾区有无叩击痛。腹部有无过度回响，有无移动性浊音。听诊肠蠕动音增强、减弱、消失、异常如气过水声等与其音质与频度，有无胃区振水声与肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位与性质等。外阴与肛门外生殖器：阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度、有无压痛；附睾有无结节与肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲；阴囊有无脱屑、皲裂与肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查参见妇科检查必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。脊柱与四肢：
12、脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲；肌肉力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形与运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉与肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动与血管硬度。神经系统：四肢运动与感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。(8)专科情况如外科病历须写外科情况，其它科如妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。(9)辅助检查入院后24h主要实验室检查：如血、尿便常规检验，以与x线，心电图检查等。入院前的重要检验结果也可记录于
13、病史中。(10)病情摘要用100300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果与有关的检验数据。(11)初步诊断入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断。根据全部病史与初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依如下原如此：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理与功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。(12)签名病历书写者记载完毕签名后，由上级医师审阅，提出修改意见
14、，再由书写者将修改意见录入微机，签上级医师全名，打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名。签名字迹必须端正清楚。注意：在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。电子病历打印后，由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效，示例：副主任医师：xxx/医师：xxx手签：副主任医师：xxx/医师：xxx(13)最后诊断初步诊断确诊后，与时写出最后诊断(记于病历纸左半侧，与初步诊断并列)，包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全一样时，可在最后诊断项目下写“同右二字。最后诊断的填写原如此：1.主要治疗的疾病在前，未
15、治的疾病与旧性情况在后；2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3.本科疾病在前，他科疾病在后；4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。四入院记录入院记录的容、次序一般与入院病历同。1一般项目书写要求和规同入院病历。2主诉、现病史书写要求和规同入院病历。3对过去史、个人史、家族史与体格检查等容同入院病历。4神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝腱反射、巴宾斯基征等即可。5免写小结。6入院记录由住院医师书写并签名，由上级医师审核改正后签名于住院医师的左侧。入院记录的最后诊断由上级医师书写并签名。7实习医师的所有病历均按模版书写入院病历即大病历再次入院病人除外，轮转、进修医师至少一个
16、月写入院病历。五病程记录1首次病程记录新病人入院，住院医师应在2小时之完成首次病程记录。要求对主要疾病进展全面系统而又简明扼要的描述。应严密围绕以下五个要素书写：一般项目、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别；主诉、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、有诊断意义的辅助检查；诊断或初步诊断包括主要与次要疾病，已证实或未证实者；诊断依据、诊断分析能够明确诊断的根据病情、查体重要发现和主要辅助检查结果提出诊断依据；对于诊断不明确的，应书写诊断分析，记录拟诊讨论，鉴别诊断等容。诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成日期与具体治疗方案，要有针对性，不可用“完成术前准备，择期手术等笼统性词句。上级医
17、师必须亲自审定计划，并监视实施。诊疗计划四要素：计划检查项目应写明名称与完成日期。如 “急查血常规、血型 、“ 明晨抽血查肝功能、“1999-9-28上午查心电图等。治疗方案应先写出原如此，依原如此写出具体的主要药物名称、剂量、用法，疗程特殊药物，如激素，化疗药物等，如：“抗感染，青霉素80万u，肌注，2/日。外科手术病人，应写出急诊手术还是择期手术，拟手术名称和麻醉方式，术前作那些具体准备等。对病人的病情告知以与健康宣教计划等。2一般病程记录患者住院期间，新入院病人在入院前3天必须每天记录病程记录，病重、病危患者每天至少记一次病程记录，病情变化或更改治疗方案应随时记录；由科病室转入出本科IC
18、U病房者，在病程记录中作必要的记载。一级护理患者3天记一次；慢性伤病员可以57天记录一次病程记录。术后前三天，每天至少记录一次。一级护理患者至少3天记录一次；二级护理患者至少5天记录一次，三级护理患者至少7天记录一次病程记录。住院时间较长者每月书写一次阶段小结。每做一项检查或更改医嘱，均应写明其原因和目的。记录容：a)患者当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检与检验的重要发现，病情分析与诊治工作进展情况。b)特殊检查结果与其判断。c)在住院过程中进展的一切诊断、治疗性手术或穿刺等操作的记录，均应详细记录操作过程与结果。d)有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指
19、标，心电图与声像学结果等，均应与时结合临床病情加以分析与处理，并随时记录其纠正情况。e)慢性病患者，需记录每一阶段检查或治疗后的小结与交、接班小结。3上级医师查房记录上级医师查房记录：患者入院后48小时完成主治医师查房记录，此后每周至少有一次主治医师查房记录。包括：明确诊断依据；鉴别诊断分析；确定诊断；治疗方案等容。入院一周完成主任医师或副主任医师查房记录。此后每周至少有一次主任医师或副主任医师查房记录。包括：诊断依据；鉴别诊断；治疗原如此；在治疗过程中应注意的事项等容。4会诊记录全院会诊记录是病案中的特殊记录，应另起一页，由会诊医师书写，放在病程记录后面。凡需要他科会诊、特殊检查或特殊治疗者
20、，一般须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。填写容应根据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果与申请单所规定的各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急字。承受上述邀请的科室，普通会诊应在48小时完成会诊，紧急会诊须15分钟应诊。会诊医师必须是主治医师以上人员。申请科室的负责医师应在场介绍病情，协助处理。经治医师必须于会诊当日在病程记录中专项记录科间会诊意见，标明“XX科XX主治医师会诊记录，记录容中必须注明本科室上级医师对是否执行会诊意见的指示。5术前小结与术前讨论术前小结容应包括术前诊断、拟施手术、手术适应证和禁忌证、术中可能遇到的问题与其预防措施、术后
21、并发症、术前准备、患者家属签字等。病情危重者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等，应组织并记录科、科间或全院术前讨论；其容与术前小结相似，但应更全面、详细。同时，还须详记上级医师的指示、科或院集体讨论意见、与家属谈话的容、手术申请报告与机关领导批示等。6手术记录1所有手术，都应书写手术记录。手术记录应在术后24h由手术者写成，如由助手代写，手术者需予审修、签字。2术中所见：注意描述病灶的部位、围、大小、病变程度与邻近器官状况。对恶性肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散情况。描述容应具体、准确，尽量采用数据表达。3手术过程：包括皮肤消
22、毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外与处理过程、手术标本肉眼观察以与送检情况、签名等。4术中意外：应记载发生时间、情节、处理后果；还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。容应详细具体，例如脏器切除围、器官重建方式如吻合口位置、大小、操作前后测定数据的变化如分流术前、后的门脉压值，植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室引流管、记忆合金聚髌器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植的供体采集和保藏的方法和时间来源等。如操作步骤复杂，难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。7麻醉记录单凡由麻醉科医师施行的麻醉手术，均应有麻醉记录单。体外循环心脏手术，还应有体外循环记录单
23、。体外循环记录单的记录容包括：心肺机和人工肺的型号规格，预充液，动、静脉插管连接方式，心肌保护，灌注方式，转流过程，体外循环中的监护数据，灌注师签字等。8术后病程记录术后病程记录应在手术记录单后另页书写，至少连记3天，以后再根据病情变化情况增减次数。对病情特重、不稳多变如心肺复尚未脱险的患者或可能发生不测者，应随时记录。首次术后病程记录应对手术情况作简要描述，包括麻醉方式、手术方式、术中所见、手术经过、失血量、补血补液量、脏器误伤程度与处理方式、各种导管和引流管的放置、手术意外情况等，同时还必须写清患者到达科室确实切时间、麻醉醒程度、患者到达科室时的生命体征、术后可能出现的病情变化与主要的处理
24、措施和须知事项。一般术后病程记录的容应包括：1各专科的重点容如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡与消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理，其中包括与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理。2与术后康复有关疾病如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等的诊治情况。3手术后并发症早期和晚期的发现、诊治过程与其转归。1手术后常规处理事项包括切口、缝线、各种导管和引流管的处理、饮食和康复过程等。2手术疗效的容应具体确切，防止采用“一般情况尚可、“情况无特殊、“效果尚满意之类不明确的词句。尽量采用科学数据表达，并与入院时
25、的主诉症状相对照，从而衬托手术疗效的水准。9转科记录因病情需他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科副主任医师以上同意后，方可转科。电子病历转科时，按程序要求，待书写完转科记录后，按有关规定传输到相应科室。转科记录包括：1一般项目：、性别、年龄等；2现病史与与所转科有关的病史，重要的过去病史等；3体检、检验和其他检查的重要发现；4本科曾进展的治疗与其效果；5病情演变情况，本科意见与会诊意见；6诊断或初步诊断。接收科室按规定书写转入记录，格式同入院记录。10抢救记录当患者出现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入抢救工作。抢救记录的主要容如下：1抢救现场由科主任或具有高级职称的
26、医师负责指挥。2随时记录出现险情确实切时间与主要征象。3参加抢救工作的各医师对险情的主要分析判断，提出的措施和建议，均应详细、具体、认真记录。4随时详细记录抢救措施执行情况，与病情演变情况。5记录抢救结果与终止抢救的理由。假如抢救失败应准确记录患者的死亡时间年、月、日、时、分，并记录确定患者死亡的依据如呼吸、心跳停止，心电图平线。6家属意见如“同意停止抢救或有特殊尸体护理要求等。7参加抢救人员、职称。11出院小结患者出院时应简要记录入院后的病情演变、治疗经过、出院时情况、最后诊断与出院医嘱等。主要容包括：一般项目：、性别、年龄、科别与住院号。入院日期、入院诊断；出院日期、出院诊断；住院天数。简
27、述入院时病情如主诉、主要症状、体征；主要检查或重要检验结果；入院后的治疗经过与病情变化；使用的主要药物、剂量、用法、疗效与毒副反响等。假如为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术时间、方法、术后病理、术后功能恢复程度、化疗或放疗使用情况等。出院时患者的情况有无自觉症状，体检重要发现，主要检查与检验结果等。出院医嘱包括一般劝告、建议、复查的具体时间、须知事项、出院带药的名称、剂量、用法与疗程等。12死亡患者的医疗文书1死亡证明患者死亡时，经治或值班医师应填写死亡证明。2死亡小结患者死亡后，经治医师应与时于24小时在住院病历中完成死亡小结，主要容包括：a)一般项目：、性别、年龄、部职别、科别、床号、住院
28、号、入院日期、入院诊断。b)简要描述入院时主要症状、体征；主要检查结果与检验数据。c)简述入院后治疗与病情开展情况；主要的治疗药物与特殊疗法与其疗效或反响；会诊或讨论意见；手术情况与处理；病情恶化的时间与程度。d)死亡前患者的主要临床表现与体征，主要辅助检查结果，主要的急救措施与效果或反响。e)死亡的具体时间；死亡时的科别、科室、床号；死亡时间、死亡时诊断。f)死亡原因的初步分析。3死亡病例讨论为了检讨医疗实践中的经验教训，对每例住院死亡患者均应进展死亡病例讨论，从中总结经验、吸取教训，不断提高医疗护理质量。死亡病例讨论记录由经治医师记录书写，上级医师审阅后签名。应在患者死亡后一周完成死亡病例讨论，其主要容包括：a)一般项目：同死亡小结。b)死亡患者的诊断与死亡时间。c)
