1、联系电话安全机构负责人职工人数安全管理人员姓名开采矿种生产能力具备证件名称发证单位发证日期有效期证件号码采矿许可证安全生产许可证爆炸物品使用许可证企业营业执照矿长安全资格证“三证一照”及复印件粘贴处（企业营业执照）（采矿许可证）（爆炸物品使用许可证）（安全生产许可证）企业负责人（矿长）安全资格证及安全管理人员资格证书复印件粘贴处企 业 职 工 基 本 情 况 表序号姓名出生年月籍贯学历三级教育情况工作年限现任岗位从事本岗位年限身份证号码参与工伤保险或商业性保险的有关情况备注是否参与投保额度投保期限工伤保险商业保险123456789特 种 作 业 人 员 基 本 情 况 表姓 名性别出生年月工作
2、年限培训时间复审时间操作证号码特种作业人员登记卡性 别出生年月工 种从事本工种时间特殊工种操作证复印件：非煤矿山安全标准化管理台帐之二安全生产工作文件（ 年度）单位 安全生产工作文件目录名 称宣贯、落实情况安全生产工作文件附后夹好。非煤矿山安全标准化管理台帐之三安全生产管理制度和安全技术操作规程一、安全生产管理制度是指企业必须按要求制定并执行的各项规章制度，它包括：1、安全教育培训制度；2、安全检查制度；3、职工伤亡事故报告登记及处理制度；4、爆破物品管理制度（爆破作业相关参数情况及爆炸物品的收发、保管、使用等情况记录，当地公安部门有具体规定的，从其规定；没有具体规定的，也应自行设计表格，及时
3、、真实、全面做好记录）；5、劳动用品使用管理制度；6、设备管理及维修制度；7、安全技术费用的提取和使用管理制度；8、安全生产经济考核办法及奖惩制度；9、边坡管理制度；10、重大危险源监控和重大隐患整改制度；11、应急救援预案及演练制度；（附应急救援预案及演练情况）。二、安全技术操作规程含各工种安全技术操作规程。安全生产管理制度目录备 注非煤矿山安全标准化管理台帐之四安全生产责任制一、安全生产管理网络安全生产管理网络包括机构设置、人员配备文件和安全生产管理网络图。二、安全生产责任制安全生产责任制是矿山企业最基本的安全管理制度，是所有的安全规章制度的核心。它包括：1、矿长安全生产责任制；2、分管副
4、矿长或安全机构负责人的安全生产责任制；3、矿山安全员的安全生产责任制；4、班组长的安全生产责任制；5、职工的安全生产责任制；6、安全生产责任制考核表；三、安全生产责任书安全生产责任书包括与上级主管部门签订的安全责任书、以及企业与班组、危险作业人员签订的安全责任书。四、安全生产责任制考核表有关材料附后夹好。安 全 生 产 责 任 制 考 核 表被考核部门（人） 考核项目（指标）应得分完成情况实得分合计考核结论及奖惩情况考核组负责人（签名）： 考核组成员（签名）： 考核时间：非煤矿山安全标准化管理台帐之五安全生产技术资料一、开采设计文件及有关图纸、作业规程等；二、安全评价报告；三、作业环境安全检测
5、报告书。1、每个矿山企业都必须经有设计资质的设计单位编制的矿山开采设计和安全专篇（或开采方案和安全技术措施）、作业规程、开采范围图件、采场生产现状图或采剥平面图。地下开采的矿山必须有采掘工程平面图、通风系统图。2、安全评价报告是指有非煤矿山安全评价资质的单位编制的安全评价报告。3、检测报告是指作业环境安全和危险性较大设备检测报告书。4、开采设计文件、安全评价报告、安全检测报告书等附后夹好。附资料开采设计和安全专篇（或开采方案和安全技术措施）编制单位：设计（方案）编制负责人：审核或竣工验收单位：审核或竣工验收意见（附详细材料）：安全评价报告编制负责人：审核单位：审核意见（可附详细材料）：作业环境
6、安全条件检测记录（可附相应检测报告代替）名称 检测值 国家 标准 检测时间开采范围高 差作业宕面高度平 台作业宕面坡度凿岩方式爆破方式装运方式提运方式安全出品情况采矿方法通风方法排水方式作业环境检测报告长宽非煤矿山安全标准化管理台帐之六安全教育、培训记录教育、培训名称参加对象地 点日 期主讲人记录人参加人数教育培训主要内容：参加教育、培训的人员签到（登记）工种非煤矿山安全标准化管理台帐之七安全会议记录会议名称主持人应到人数实到人数参加人员签名（签名可附后）：会议内容：非煤矿山安全标准化管理台帐之八企业安全生产日志（分管安全矿长记录）时间天气当日安全产情况应引起重视的问题非煤矿山安全标准化管理台
7、帐之九安全检查记录受检单位检查日期参加检查的部门及人员检查内容结果安隐整200 号“三定”落实情况落实时间落实人员落实措施（可附原页粘贴）复检（附隐患整改落实报告）复查负责人： 受检单位负责人：复检日期： 年 月 日安全隐患整改通知单 安隐整200 号 第一联 存档 ：200 年 月 日，在安全检查中发现下列事故隐患，请按要求进行整改，并于 月 日前将整改结果书面反馈给我们。1、2、3、4、5、6、检查组负责人（签名）：接收人（签名）：单位盖章二00 年 月 日安隐整200 号 第二联 交整改部门非煤矿山安全标准化管理台帐之十安全管理人员检查日记安全管理人员姓名检查内容检查部位作业人数隐患处理
8、“三违”及非煤矿山安全标准化管理台帐之十一职工健康监护登记表接触尘毒物质职工健康监护登记表年龄前任现任从事本工种开始时间接触尘毒物质时间体检健康情况体检日期健康情况注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录。非煤矿山安全标准化管理台帐之十二劳动防护用品发放记录 单位（车间、班组）物品名发放时间数量受用人签名生产企业购买地点有无安全标志这次上次填表人：劳动防护用品购买作证、生产（制造）许可证、产品合格证及检测合格证明等复印件粘贴处劳动防护用品包括安全帽、安全绳、山袜、手套、防护目镜、口罩等，各种防护用品都必须有生产（制造）许可证、产品合格证或检测合格的证明。非煤矿山安全标准化管理台帐之十三
9、安全技措经费提取和使用记录安全技术经费提取记录投入数量（万元）提取时间经办人批准人 填表人：安全技措经费使用票据非煤矿山安全标准化管理台帐之十四设备档案、运行、维修、保养记录机 械 设 备 登 记 表设备编号制造单位产品合格证号使用许可证号出厂日期有效期至各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。大型设备运行、维修、保养记录设备名称型号主要技术参数已服务年限（年）非煤矿山安全标准化管理台帐之十五险肇（三违）事件记录原因分析和经验教训事件名称发生时间当事人姓名事件评估事件评估人员：原因分析参加分析人员：经验教训总结人员：“三违”罚款单 安罚 200 号部 门罚款金额（大写）￥收款单位（公章） 收款人 200 年 月 日 存根联收款单位（公章） 收款人 200 年 月 日 发票联非煤矿山安全标准化管理台帐之十六企业伤亡事故登记表时 间年 月 日事故等级伤亡事故地点性别龄籍 贯职务工工资级别安全教育情 况事故类别家庭地址伤害成度故发过损失和质处理意见防范措施附医院病历等材料及有关部门下达的执法文书复印件。
