1、脑出血临床路径 脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治并发症。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14天。
2、（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病
3、防治指南执行。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往
4、合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见 主治医师查房，书写上级
5、医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 安静卧床 陪客病重病危心电监护 根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h吸氧 保持大便通畅 乳果糖 10ml tid 酚酞片 0.1g bid保留导尿鼻饲口腔护理控制血压，酌情选择:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦
6、80mg qd 降颅压（高颅压者），酌情选择复方甘露醇125ml q6h-q8h 静滴甘露醇注射液125ml q6h-q8h 静滴甘油果糖250ml qd-bid静滴速尿20mg q6h-q12h脑保护剂，酌情选择：NS250ml+ 胞磷胆碱 0.5 qd静滴吡拉西坦100ml qd静滴防治应激性溃疡：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg bid 静滴防治感染：0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5 q12h 静滴0.9%NS100ml+头孢他啶3.0 q12h 静滴0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5 qd 静滴维持水盐电解质平衡0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴
7、0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴临时医嘱： 血细胞分析 尿液分析 大便常规 大便隐血 肝功能A 肾功能 血糖 血脂A 电解质 心肌酶谱风湿三项凝血常规免疫九项甲状腺5项 头颅CT胸片胸部CT 床边心电图神经外科会诊头孢他啶皮试（ ）头孢呋辛皮试（ ）癫痫发作，酌情选用：地西泮 10-20mg 静推苯巴比妥针 0.1g 肌注卡马西平0.1g 口服丙戊酸钠 0.2g 口服长期医嘱： 内科护理常规 一级护理低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 安静卧床 陪客病重病危心电监护 根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压
8、 q6h 测血压 q8h吸氧 保持大便通畅 乳果糖 10ml tid 酚酞片 0.1g bid保留导尿鼻饲口腔护理控制血压，酌情选择:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd 降颅压（高颅压者），酌情选择复方甘露醇125ml q6h-q8h 静滴甘露醇注射液125ml q6h-q8h 静滴甘油果糖250ml qd-bid静滴速尿20mg q6h-q12h脑保护剂，酌情选择：NS250ml+ 胞磷胆碱 0.5 qd静滴吡拉西坦100ml qd静滴防治应激性溃疡：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg bid 静滴防治感染：0.9%NS10
9、0ml+头孢呋辛2.5 q12h 静滴0.9%NS100ml+头孢他啶3.0 q12h 静滴0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5 qd 静滴维持水盐电解质平衡0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴临时医嘱：血细胞分析尿液分析大便常规大便隐血肝功能A肾功能血糖电解质心肌酶谱头颅CT 头颅CTA床边心电图神经外科会诊癫痫发作，酌情选用：地西泮 10-20mg 静推苯巴比妥针 0.1g 肌注卡马西平0.1g 口服丙戊酸钠 0.2g 口服5GS%500ml+短效胰岛素6u
10、+10%氯化钾10ml qd 静滴5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10ml qd 静滴长期医嘱： 内科护理常规 一级护理低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 安静卧床 陪客病重病危心电监护 根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h吸氧 保持大便通畅 乳果糖 10ml tid 酚酞片 0.1g bid保留导尿鼻饲口腔护理控制血压，酌情选择:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd 癫痫发作，酌情选用：卡马西平0.1g tid丙戊酸钠 0.2g qd降颅压（高颅压者），酌情选择复方甘露醇125ml
11、 q6h-q8h 静滴甘露醇注射液125ml q6h-q8h 静滴甘油果糖250ml qd-bid静滴速尿20mg q6h-q12h脑保护剂，酌情选择：NS250ml+ 胞磷胆碱 0.5 qd静滴吡拉西坦100ml qd静滴防治应激性溃疡：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg bid 静滴防治感染：0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5 q12h 静滴0.9%NS100ml+头孢他啶3.0 q12h 静滴0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5 qd 静滴维持水盐电解质平衡0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴0.9%
12、NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴临时医嘱：血细胞分析尿液分析大便常规大便隐血肝功能A肾功能血糖电解质心肌酶谱头颅CT床边心电图神经外科会诊癫痫发作，酌情选用：地西泮 10-20mg 静推苯巴比妥针 0.1g 肌注卡马西平0.1g 口服(建议放到长期医嘱上)丙戊酸钠 0.2g 口服(建议放到长期医嘱上)5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10ml qd 静滴5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10ml qd 静滴病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名 为必选项目 为可选项目 该组仅为一项时间第4-6天第7-
13、13天第13-14天（出院日）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级护理低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 安静卧床 陪客病重病危心电监护 根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h吸氧 保持大便通畅 乳果糖 10ml tid 酚酞片 0.1g bid
14、保留导尿鼻饲口腔护理控制血压，酌情选择:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd 癫痫发作，酌情选用：卡马西平0.1g tid丙戊酸钠 0.2g qd降颅压（高颅压者），酌情选择复方甘露醇125ml q6h-q8h 静滴甘露醇注射液125ml q6h-q8h 静滴甘油果糖250ml qd-bid静滴速尿20mg q6h-q12h脑保护剂，酌情选择：NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴吡拉西坦100ml qd静滴防治应激性溃疡：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg bid 静滴防治感染：0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5 q12h
15、 静滴0.9%NS100ml+头孢他啶3.0 q12h 静滴0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5 qd 静滴维持水盐电解质平衡0.9%NS500ml+10%l氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴临时医嘱：血细胞分析尿液分析大便常规大便隐血肝功能A肾功能血糖电解质头颅CT床边心电图癫痫发作，酌情选用：地西泮 10-20mg 静推苯巴比妥针 0.1g 肌注卡马西平0.1g 口服(建议放到长期医嘱上)丙戊酸钠 0.2g 口服0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴5GS%500ml
16、+短效胰岛素6u+10%氯化钾10ml qd 静滴5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10ml qd 静滴长期医嘱： 内科护理常规一级护理二级护理低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 安静卧床 陪客病重病危心电监护 根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h吸氧 保持大便通畅 乳果糖 10ml tid 酚酞片 0.1g bid保留导尿鼻饲口腔护理控制血压，酌情选择:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd 癫痫发作，酌情选用：卡马西平0.1g tid丙戊酸钠 0.2g qd降颅压（高颅压者），酌情选
17、择复方甘露醇125ml q6h-q8h 静滴甘露醇注射液125ml q6h-q8h 静滴甘油果糖250ml qd-bid静滴速尿20mg q6h-q12h脑保护剂，酌情选择：NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴吡拉西坦100ml qd静滴防治应激性溃疡：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg bid 静滴防治感染：0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5 q12h 静滴0.9%NS100ml+头孢他啶3.0 q12h 静滴0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5 qd 静滴维持水盐电解质平衡0.9%NS500ml+10%l氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml
18、qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴临时医嘱：血细胞分析尿液分析大便常规大便隐血肾功能血糖电解质头颅CT癫痫发作，酌情选用：地西泮 10-20mg 静推苯巴比妥针 0.1g 肌注卡马西平0.1g 口服(建议放到长期医嘱上)丙戊酸钠 0.2g 口服(建议放到长期医嘱上)0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10ml qd 静滴5GS%500ml+短效胰岛素6u+10%氯化钾10ml qd 静滴头颅CT长期医嘱： 内科护理常规一级护理二级护理低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 安静卧床 陪客病重病危心电监护
19、 根据病情选择 测血压 bid 测血压 q2h 测血压 q6h 测血压 q8h吸氧 保持大便通畅保留导尿鼻饲口腔护理控制血压，酌情选择:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd 癫痫发作，酌情选用：卡马西平0.1g tid丙戊酸钠 0.2g qd降颅压（高颅压者），酌情选择复方甘露醇125ml q6h-q8h 静滴甘露醇注射液125ml q6h-q8h 静滴甘油果糖250ml qd-bid静滴速尿20mg q6h-q12h脑保护剂，酌情选择：NS250ml+胞磷胆碱0.5qd静滴吡拉西坦100ml qd静滴防治应激性溃疡：0.9%NS10
20、0ml+奥美拉唑40mg bid 静滴防治感染：0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5 q12h 静滴0.9%NS100ml+头孢他啶3.0 q12h 静滴0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5 qd 静滴维持水盐电解质平衡0.9%NS500ml+10%l氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml qd 静滴临时医嘱： 今日出院主要护理工作 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察神志瞳孔血压等病情变化 留陪客一人 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察神志瞳孔血压等病情变化 留陪客一人 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察神志瞳孔血压等病情变化出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名 为必选项目 为可选项目 该组仅选一项
