1、社区全科医生培训常见病多发病的X线诊断学社区全科医师培训教学讲义常见病多发病的X线诊断主讲教师：*授课时间：2013年10月医学影像学第一章 X线成像 一、X线成像基本原理与设备（一）x线的产生和特性1x线的产生X线是真空管内高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。2x线的特性X线属于电磁波。X线的特性包括：穿透性、荧光效应、感光效应、电离效应。(二)x线成像基本原理X线之所以能使人体组织结构在荧屏上或胶片上形成影像，一方面是基于X线的穿透性、荧光效应和感光效应；另一方面是基于人体组织结构之间有密度和厚度的差别。当X线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，所以到达荧屏或胶片上的X线量即有差异。这
2、样，在荧屏或X线片上就形成明暗或黑白对比不同的影像。(三)x线成像设备X线机包括X线管及支架、变压器、操作台以及检查床等基本部件。影像增强电视系统(IITV)已成为x线机主要部件之一。为了保证X线摄影质量，X线机在摄影技术参数的选择、摄影位置的校正方面，多已是计算机化、数字化、自动化。为适应影像检查的需要，除通用型X线机外，还有适用于心血管、胃肠道、泌尿系统、乳腺及介入技术、儿科、手术室等专用的x线机。 二、X线图像特点X线图像是由从黑到白不同灰度的影像所组成，是灰阶图像。这些不同灰度的影像是以光学密度反映人体组织结构的解剖及病理状态。 三、线检查技术如前所述，人体组织结构的密度不同，这种组织
3、结构密度上的差别，是产生X线影像对比的基础，称之为自然对比。对于缺乏自然对比的组织或器官，可人为地引入一定量的在密度上高于或低于它的物质，使之产生对比，称之为人工对比。(一)普通检查包括荧光透视和X线摄影。(二)特殊检查有软线摄影、体层摄影、放大摄影和荧光摄影等。(三)造影检查：对缺乏自然对比的结构或器官，可将密度高于或低于该结构或器官的物质引入器官内或其周围间隙，使之产生对比以显影，此即造影检查。引入的物质称为对比剂，也称造影剂。造影检查的应用，扩大了X线检查的范围。(四)x线检查方法的选用原则应当选择安全、简便而又经济的方法。因此，应首先用普通检查，再考虑造影检查。但也非绝对，例如胃肠检查
4、首先就要选用钡剂造影。有时两三种检查方法都是必须的。对于可能发生反应和有一定危险的检查方法，选择时更应严格掌握适应证，不可滥用，以免给患者带来损失。 四、X线诊断的临床应用尽管现代影像技术，例如CT和MRI等对疾病诊断显示出很大的优越性，但并不能取代X线检查。一些部位，如胃肠道，仍主要使用X线检查。骨肌系统和胸部也多是首先应用X线检查。脑与脊髓、肝、胆、胰等的检查则主要靠现代影像学。由于X线具有成像清晰、经济、简便等优点，因此，X线诊断仍是影像诊断中使用最多和最基本的方法。 五、X线检查中的防护：技术方面，可以采取屏蔽防护和距离防护原则。患者方面，应选择恰当的X线检查方法，每次检查的照射次数不
5、宜过多，除诊治需要外也不宜在短期内作多次重复检查。在投照时，应当注意照射范围及照射条件。对照射野相邻的性腺，应用铅橡皮加以遮盖。放射线工作者方面，正确进行X线检查的操作，认真执行保健条例，定期监测放射线工作者所接受的剂量。直接透视时要戴铅橡皮围裙和铅橡皮手套，并利用距离防护原则，加强自我防护。在行介入放射技术操作中，应避免不必要的x线透视与摄影，应采用数字减影血管造影设备、超声和cT等进行监视。 第二章骨骼与肌肉系统 第一节、长骨骨折 【临床与病理】 患者一般均有明显的外伤史，并有局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍，有些还可出现肢体局部畸形。骨折是骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，骨骺分离也属
6、骨折。骨折后在断端之间及其周围形成血肿，为日后形成骨痂修复骨折的基础。 【影像学表现】 （1）X线平片： 1）骨折的基本X线表现：骨折的断裂多为不整齐的断面，X线片上呈不规则的透明线，称为骨折线，于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。当中心X线通过骨折断面时则骨折线显示清楚，否则可显示不清，甚至难于发现。严重骨折常致骨变形。嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至局部骨密度增高，而可能看不到骨折线。 2）骨折的类型：根据骨折的程度可分为完全性和不完全性。前者骨折线贯穿骨全径，后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为横行、斜行和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形
7、状分为T形、Y形等。根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。 3）骨折的对位和对线关系：完全性骨折，要注意骨折断端的移位。确定移位时，在性以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度。骨折端可发生内外或前后移位，1：下断端亦可相错重叠或分离，重叠时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角，即两断端纵轴形成大小不等的交角。此外，骨折还可发生旋转移位，即断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。 上述骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良，而成角移位则称为对线不良。骨折的对位及对线情况与预后关系密切，故应注意观察。X线摄影需包括正、侧位，而观察旋转移位，则需包括上下两个关节。在骨折复位后复查时
8、，应注意骨折断端的对位与对线关系。 4）骨折断端的嵌入：骨折断端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折。临床诊断困难。X线片上并不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，系因相互嵌入的骨断端重叠所致。骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错。由于嵌入可引起骨骼的缩短与变形，但断端移位多不明显。嵌入性骨折以股骨颈部发生较多，一般不难诊断。 5）儿童骨折的特点：骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端而引起骨骺分离，即骺离骨折。由于骨骺软骨不能显影，所以它的骨折线并不能显示，X线片上只显示为骺线增宽或骺与干骺端对位异常。还可以是骺与部分干骺端一并撕脱。在儿童，骨骼柔韧性较大，外
9、力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而看不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青枝骨折。 6）常见部位的骨折：Colles骨折：又称伸展型桡骨远端骨折：为桡骨远端2cm3cm以内的横行或粉碎骨折，骨折远段向背侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折。肱骨髁上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。股骨颈骨折：多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折在关节囊内，易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及颈的血供，使骨折愈合缓慢，甚至发生股骨头缺血性坏死。 【诊断与鉴别诊断】 影像学检查发现骨折线，结合
10、患者的局部外伤史，骨折即可确诊。但仍需注意骨干骨折线应同骨滋养动脉管影区别，干骺端的骨折线需同骺线区别。发现骨折线还应注意邻近有无骨质破坏，以除外病理性骨折的可能。 第二节、关节脱位 关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见；而膝关节少见，外伤多只引起其韧带撕裂。 【临床与病理】 患者外伤后关节局部肿痛，活动功能障碍。关节脱位常伴有关节韧带的撕裂，有的还有骨折。 【影像学表现】 （1）X线平片常见的关节脱位： 1）肩关节脱位：肩关节活动范围最大，肩胛盂浅，关节囊与韧带松弛而薄弱，易因外伤而脱位。分为肱骨头前脱位和后脱位两种，以前脱位为
11、常见。肱骨头前脱位时，常同时向下移位，位于肩胛盂的下方，称为盂下脱位。也可向上移位，位于喙突下方或锁骨下方，分别称之为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。肱骨头后脱位少见，只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方，正位易漏诊。 2）肘关节脱位：较常见，多因肘关节过伸引起，常为后脱位。尺骨与挠骨端同时向肱骨后方脱位，尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数可为侧方脱位，尺、挠骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折，关节及韧带损伤严重，还可并发血管及神经损伤。 【诊断与鉴别诊断】 成年大关节脱位，特别是完全性脱位，征象明确，临床不难诊断，但仍需X线检查以了解脱位的情况和有无并发骨折，这对
12、复位治疗很重要。成年小关节脱位和骨髓未完全骨化的关节脱位特别是不完全脱位，X线征象不明确，诊断较难，常需对照健侧进行比较，才能确诊，CT或和MRI检查常有助于此类脱位的确诊。第三章 肺与纵隔第一节 呼吸系统基本病变X线表现。一、支气管阻塞支气管阻塞由腔内阻塞或外在性压迫所致。腔内阻塞的病因可以是异物、肿瘤、炎性狭窄、分泌物淤积、水肿，也可以是血块等。外压性阻塞主要由邻近肿瘤或肿大淋巴结压迫所致。阻塞的病因、程度和时间的不同。可引起不同的阻塞改变。支气管阻塞可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎和阻塞性肺不张。（1）阻塞性肺气肿：肺气肿是指终未细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有不可逆性肺泡
13、壁的破坏分局限性和弥漫性阻塞性肺气肿。局限性阻塞性肺气肿系因支气管部分性阻塞产生活瓣作用，吸气时支气管扩张空气进人，呼气时空气不能完全呼出，致使阻塞远侧肺泡过度充气。弥漫性阻塞性肺气肿则为终末细支气管慢性炎症及狭窄，形成活瓣性呼气性阻塞，终未细支气管以远的肺泡过度充气伴有肺泡壁破坏。X线检查：局限性阻塞性肺气肿表现为肺部局限性透明度增加，其范围取决于阻塞的部位。一侧肺或一个肺叶的肺气肿表现为一侧肺或一叶肺的透明度增加，肺纹理稀疏，纵隔移向健侧病侧横膈下降。支气管异物引起者透视下可有纵隔摆动即呼气时纵隔移向健侧，吸气时恢复正常位置。弥漫性阻塞性肺气肿表现为两肺野透明度增加常有肺大泡出现，肺纹理稀
14、疏。肺气肿晚期，肺组织及毛细血管床破坏加重，气肿区小血管变细减少，肺野透明度明显增加；胸廓前后径及横径均增大，肋间隙增宽，横膈低平且活动减弱；心影狭长呈垂位心形，中心肺动脉可以增粗，外围肺血管纹理变细，严重者出现肺动脉高压及肺心病。（2）阻塞性肺不张：阻塞性肺不张为支气管腔内完全阻塞、腔外压迫或肺内瘢痕组织收缩引起，以支气管阻塞最为多见。支气管突然完全阻塞后（如支气管异物或血块），肺泡内气体多在18小时24小时内被吸收，相应的肺组织萎陷。阻塞性肺个张的影像学表现与阻塞的部位和时间有关,也与不张的肺内有无已经存在的病变有关。阻塞可以在主支气管、叶或段支气管、细支气管，而导致一侧性、肺叶、肺段和小
15、叶的肺不张。X线检查：一侧性肺不张：患侧肺野均匀敛密，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈升高。健侧有代偿性肺气肿表现。肺叶不张：不张肺叶缩小，密度均匀增高，相邻叶间裂呈向心性移位。纵隔及肺门可有不同程度向患部移位。邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。肺段不张：单纯肺段不张较少见，后前位一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。小叶不张：为多数终未细支气管被粘液阻塞所致，表现为多数小斑片状。二、肺实变肺实变指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。病变累及的范围可以是腺泡、小叶、肺段或肺叶，也叮以是多个腺泡、小叶受累而其间隔以正常的肺组织。常见的病理改变为炎性渗出、水
16、肿液、血液、肉芽组织或肿瘤组织。肺实变常见于大叶性肺炎、支气管肺炎及其他各种肺炎；也见于肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺出血、肺梗死、肺结核、肺泡癌及真菌病等。肺实质的急性炎症主要变化为渗出，肺泡内的气体被渗出的液体、蛋白及细胞所代替，多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿。肺泡内的渗出液可通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延，病变区与正常肺组织间无截然分界，呈逐渐移行状态。X线检查：X线胸片上实变范围可大可小，多数连续的肺泡发生实变则形成单一的片状致密影；多处不连续的实变，隔以含气的肺组织，则形成多个灶性影，边界模糊。如实变占据一个肺段或整个肺叶，则形成肺段或大叶性阴影。实变中心区密度较高，边缘区较淡
17、，但当其边缘至叶间胸膜时，可表现为锐利的边缘。当实变扩展至肺门附近较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变区中可见含气的支气管分支影，称支气管气像或空气支气管征。炎性实变经治疗后，可在1周2周内消散，在吸收过程中，病变常失去均匀性。肺出血或肺泡性水肿所形成的实变，其演变较炎性实变快，经适当治疗，可在数小时或1日2日内完全消失。三、空洞与空腔空洞为肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出后而形成的。空洞壁可由坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织所形成，多见于结核、肺癌。根据洞壁的厚度可分厚壁空洞与薄壁空洞。厚壁空洞的洞壁厚度等于或超过3mm薄壁空洞的洞壁厚度小于3mm。空腔与空洞不同，是
18、肺内生理腔隙的病理性扩大，肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊等属于空腔。X线检查：薄壁空洞的洞壁为薄层纤维组织、肉芽组织及干酪组织，呈圆形、椭圆形或不规则的环形，空洞壁内外光滑清楚，多无液面，其周围无大片状阴影，可有斑点状病灶。多见于肺结核，肺转移瘤也可呈薄壁空洞。厚壁空洞的洞壁厚度多在5mm以上，空洞周围有高密度实变区，内壁光滑或凹凸不平，多见于肺结核及周围型肺癌。结核性空洞壁外面整齐清楚，空洞内常无或仅有少量液体。周围型肺癌的空洞壁外面呈肿瘤形态，洞壁内面凹凸不平，有时可见壁结节。空腔的壁薄而均匀，周围无实变，腔内无液体。合并感染时，腔内可见气一液面，空腔周围可见实变影。寄生虫囊肿如包虫囊肿穿破后
19、，当囊液及内囊完全咳出可形成含气囊腔，如部分囊液排出则囊腔内可形成气液面以及内囊塌陷漂浮于液面上的水上浮莲征。四、结节与肿块结节与肿块是病灶以结节或肿块为基本的病理形态，其直径小于或等于2cm的称结节，大于2cm的为肿块。结节或肿块可单发也可多发。单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等，多发者最常见于肺转移瘤，其他可见于血源性金黄色葡萄球菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发性肺囊肿及寄生虫囊肿等。结节与肿块除了其大小不同外，其他表现相同。因此以肿块为代表予于叙述。X线检查：肺良性肿瘤多有包膜，是边缘锐利光滑的球形肿块。错构瘤可有“爆玉米花”样的钙化。含液囊肿密度较淡，透视下囊肿随深呼吸而有形态的变化。肺恶
20、性肿瘤多呈浸润性生长，边缘不锐利，常有短细毛刺向周围伸出，靠近胸膜时可有线状、幕状或星状影与胸膜相连而形成胸膜凹陷征。较大的恶性肿瘤特别是鳞癌，中心易发生坏死而形成厚壁空洞。结核球常为圆形，其内可有点状钙化，周围常有卫星病灶。炎性假瘤多为5cm以下类圆形肿块，肿块上方或侧方常有尖角状突起，病变近叶间胸膜或外围时可见邻近胸膜的粘连、增厚。转移瘤常多发，大小不一，以中下野较多，密度均匀，边缘整齐。五、网状、细线状及条索状影肺部的网状、细线状及条索状影是间质性病变的反映。肺间质病变是指以侵犯肺间质为主的病变，实际上常同时伴有肺实质的改变。肺间质的病理改变可以是渗出或漏出，炎性细胞或肿瘤细胞浸润。纤维
21、结缔组织或肉芽组织增生。常见的肺间质病变有慢性支气管炎，特发性肺纤维化、癌性淋巴管炎、尘肺及结缔组织病等。肺间质病理改变的性质不同、范围不同、时间不同，影像学表现可有所不同；应用不同的影像学检查方法，其影像学表现也可有不同。X线检查：较大的支气管、血管周围间隙的病变表现为肺纹理增粗、模糊。发生于小支气管、血管周围间隙及小叶间隔的病变，表现为网状与细线状影或蜂窝状影。局限性线条状影可见于肺内病变沿肺间质引向肺门或向外围扩散，如肺癌肿块与肺门之间或与胸膜之间的细条状影；肺结核愈合后其周围肺间质可发生纤维化，表现为条索状影，走行不规则，粗细不一。小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线。
22、常见的有间隔B线，表现为两下肺野近肋隔角处的外带，有数条垂自于胸膜的线状影，长约2cm，也可见中上肺野外带，多见于肺静脉高压、肺间质水肿。六、钙化钙化在病理上属于变质性病变，受到破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱度变化时，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来，一般发生在退行性变或坏死组织内。多见于肺或淋巴结干酪性结核病灶的愈合阶段。某些肺内肿瘤组织内或囊肿壁也可发牛钙化。两肺多发钙化除结核外还可见于矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺泡浆菌病及肺泡微石症。X线检查：表现为密度很高、边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影，可为斑点状、块状及球形呈局限或弥散分布。肺结核或淋巴结结核钙化呈单发或多发斑点状；矽肺钙化多
23、表现为两肺散在多发结节状或环状钙化；淋巴结钙化是蛋壳样。七、胸膜病变1胸腔积液多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。病因不同，可以是感染性、肿瘤性。变态反应性，也可以是化学性或物理性。液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。可以是渗出液，也可以是漏出液。X线检查：（1）游离性胸腔积液：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影
24、。大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。（2）局限性胸腔积液：包裹性积液为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。（3）叶间积液为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上
25、的三角形密度增高影。叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。（4）肺底积液为位于肺底与横膈之间的胸腔积液右侧较多见。被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形易误诊为横隔升高。肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利可资鉴别。2气胸与液气胸空气进人胸膜腔内为气胸。空气进人胸腔是因脏层或壁层胸膜破裂。前者多在胸膜下肺部病变的基础上发生，称自发性气胸，如严重肺气肿、胸膜下肺大泡、肺结核及肺脓肿等，当胸膜裂口具活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，可形成张力性气胸。后者为壁层胸膜直接损伤破裂，体外空气进入胸腔，如胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺。胸膜腔内液体与气体
26、同时存在为液气胸。外伤、手术后及胸腔穿刺后均可产生液气胸。X线检查：气胸区无肺纹理，为气体密度。少量气胸时，气胸区呈线状或带状，可见被压缩肺的边缘，呼气时显示较清楚。大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影。同侧肋间隙增宽，横隔下降，纵隔向健侧移位，对侧可见代偿性肺气肿。如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性或多房局限性气胸。液气胸时立位片可见气液面，严重时，气液面横贯胸腔。如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性或多房性液气胸。3胸膜肥厚、粘连及钙化胸膜炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚、粘连及钙化。胸膜增厚与粘连常同时存在。轻度局限性胸膜增厚粘连多
27、发生在肋膈角区。胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、出血机化、肺尘埃沉着症。X线检查：胸膜肥厚、粘连表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或闭锁，横膈升高且顶变平。横膈运动微弱或不动，纵隔可向患侧移位。胸膜钙化时在肺野边缘呈片状、不规则点状或条状高密度影。包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规则环形。第二节 呼吸系统常见疾病的X线诊断 一、支气管扩张症 支气管扩张症是指支气管内径呈不同程度异常增宽。少数为先天性，多数为后天性，男女发病无明显差异，好发于儿童及青壮年。 【临床与病理】支气管扩张一般发生在36级分支，根据形态
28、可分为：柱状型支气管扩张；曲张型支气管扩张；囊状型支气管扩张。 【影像学表现】 目前常规X线检查仅作为初选，确定支气管扩张的存在、类型和范围主要依靠CT，尤其是高分辨力CT。其主要CT表现为：柱状型支气管扩张时，当支气管水平走行而与CT层面平行时可表现为“轨道征”；当支气管和CT层面呈垂直走行时可表现为管壁圆形透亮影，呈“戒指征”。囊状型支气管扩张时，支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影，合并感染时囊内可出现液平及囊壁增厚。曲张型支气管扩张可表现支气管径呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈念珠状。当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，表现为柱状或结节状高密度阴影，类似“指状征”改
29、变。 二、肺炎肺炎为肺部常见病、多发病，按病因学可分为感染性、理化性、免疫和变态反应性，其中感染性最常见。按病变的解剖分布可分为大叶性、小叶性及间质性肺炎。 （一）大叶性肺炎大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的一种。多为肺炎链球菌致病。炎症累及整个肺叶或多个整肺叶，也可呈肺段分布。 【临床与病理】典型的病理变化分为四期，即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期。早期为充血期，病变部位毛细血管充血扩张，肺泡内仍有空气但可有少量浆液性渗出。此后肺泡内充满粘稠的渗出液，其中有纤维素和许多红细胞，使肺组织切面呈红色，为红色肝样变期。随病变发展，肺泡内红细胞减少，代之以大量白细胞，肺组织切面呈灰色，为灰
30、色肝样变期。经及时治疗，1周后开始转入消散期，肺泡内纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。 【影像学表现】 X线表现大叶性肺炎充血期，可无阳性发现，或仅肺纹理增多，透明度略低。至实变期（包括红色肝样变及灰色肝样变期）表现为密度均匀的致密影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶，呈以叶间裂为界的大片致密阴影，有时致密阴影内，可见透亮支气管影，即支气管充气征。消散期时实变区密度逐渐减低，由于病变的消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。炎症最终可完全吸收，或只留少量索条状阴影，偶可机化演变为机化性肺炎。 【诊断与鉴别诊断】急性大叶性肺炎有典型临床表现，结合胸部X线片即可确
31、诊。 （二）支气管肺炎支气管肺炎，亦称小叶性肺炎；多见于婴幼儿、青少年和老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。 【临床与病理】病理变化为支气管周围的肺实质炎症，以小叶支气管为中心经过终末细支气管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。病变范围是小叶性的，呈散在性两侧分布，但可融合成大片。由于细支气管炎性充血、水肿，易致细支气管不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。临床表现发病急骤，有高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，常有胸痛，呼吸困难。 【影像学表现】 X线表现病变多在两肺中下野的内、中带。肺纹理增多、增粗、模糊。沿肺纹理分布有斑片状模糊致密影，密度不均。密集的病变可融合成较大的片状。 【诊断与鉴别诊断】支气管肺炎有明显的临床症状，典型病例通常X线胸片即可诊断。 （三）间质性肺炎间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。 【临床与病理】病变
