1、医院评审任务分解与支撑材料1三级综合医院评审工作分工第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。人事科负总责【C】1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。（人事科）3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。（人事科、护理部）4. 在岗护士占卫生技术人员总数50%。5.
2、 （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称90%。（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者50%。（人事科、护理部）3.平均住院日12天。（统计室）4.保持适宜的床位使用率93%。（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。（院办）1.1
3、.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科、门诊部负总责【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2%5%。（医务科）4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）1.相关设备、人员名单2.现场查看3.
4、 重症医学床位数及占医院总床位比例。4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者80%。（医务科、重症医学科）重症收入转出标准、病历资料。【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。（医务科、重症医学科）重症收入转出标准、病历资料。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生
5、行政部门规定的标准。医务科负总责 【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。（医务科）2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）（医务科、信息科）1.执业许可证；2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）省级临床重点专科材料。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。（科教科）国家级临床重点专科材料。1.1.4医
6、技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。门诊部负总责【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、医务科）符合省级标准。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。（人事科）2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。（门诊部）3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科）二、医院内
7、部管理机制科学规范 评审标准评审要点支撑材料自评等级1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办总负责【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（院办）2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、医务科）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）（3）开展
8、或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）（4）其他项目。（院办）1.医院相关材料；2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；3.社会公益活动记录。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）1.制度汇编等；2.相关材料。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。（院办）2.社会调查满意度高。（纪委、外联部）1.预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等
9、；2.社会满意度调查报告。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。科教科负总责【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教科）2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（科教科、医务科）3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（科教科、医务科）4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）1.资质认定材料；2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、
10、考核标准单列）；4.定期评估报告。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）定期征求培训对象、输送单位的意见记录。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）征求意见用于改进培训的工作记录。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科、质管办负总责 【C】1.根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，
11、遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（质管办）2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。（医务科）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科）4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部）1.临床路径工作方案；2.单病种实施方案；3.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（见相关工作实施方案）；4.护理工作规范与标准。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质管办、护理部）监管记录【A】
12、符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（质管办）2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.见路径工作方案；2.单病种工作总结、病历资料；3.信息化管理平台（路径、单病种）。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。门诊部负总责【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（门诊部、医
13、务科、护理部）2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。（医务科）3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。（门诊部、医务科）1.2.调研报告；3.调研结果用于改正措施的材料。（合二为一）【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科）多部门协作工作记录【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门诊部）2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（门诊部）3.近五年住院天数有降低趋势。（医务科、信息科）门诊等候
14、时间、平均住院日前后对比。1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。质管办负总责【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、质管办）2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）1.优先使用基药管理规定；2.工作记录。【B】符合“C”，并有主管职
15、能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）监管记录。【A】符合“B”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（质管办、药剂科）1.医院用药目录；药品采购记录单、库存量实时查看；2.药剂科提供相关材料。1.2.6控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。院办负总责【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（院办）2.特需服务规模占全院服务规模10%。（院办）1.控制特需服务（服务项
16、目、服务条件？）规模措施及动态管理制度。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。（院办）2.住院特需床位数量占开放床位数7%。（院办）特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。（院办）2.住院特需床位数量占开放床位数5%。（院办）特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点支撑材料自评等级1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1.3.1.1将对口支援
17、县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）医务科负总责【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。（院办） 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。（医务科）3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（医务科）4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （人事科）1.医院年度工作计划、实施方案；2.见实施方案；3.重点帮扶计划（可并入实施方案）；4.在晋升方案中体现（见医院红头文件或并入实施
18、方案）。【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。（医务科）监管记录。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。（医务科）评估报告。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。科教科负总责【C】1.对政府指令的社区、农村
19、人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。（科教科）2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。（科教科）3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。（人事科）4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。（人事科）1.社区人才培养制度与措施；2.实施计划（并入制度）；3.医师晋升管理规定（见红头文件）。【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。（科教科）2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。（科教科）3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。（人事
20、科） 1.监管记录；2.培训资料；3.提供下乡医师与总医师人数。【A】符合“B”，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。（人事科）2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。（科教科）1.提供下乡医师与晋升医师人数；2.实施效果评价前后对比；学员满意度调查；政府表彰奖励材料。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。医务科负责，
21、预防保健科协助【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（医务科）2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（预防保健科）3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（医务科）4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。（院感办、总务科）5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（门诊部）6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务科）7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（医务科）传
22、染病管理制度（医院制度汇编）；传染病管理相关工作方案。【B】符合“C”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。（预防保健科、门诊部、医务科、院感办、总务科）实际查看及相关管理制度。【A】符合“B”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（医务科、院感办、预防保健科）监管分析记录。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。医务科负总责【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（医
23、务科、急诊科、护理部、门诊部）2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。（医务科、急诊科）3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。（护理部、急诊科）1.急救急诊衔接流程；2.急诊住院服务标准、工作流程；3.“120”、急诊、病房有交接制度与规范，有转接工作记录。【B】符合“C”，并1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。（医务科、护理部、门诊部、急诊科）2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离
24、者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。（医务科、护理部、门诊部）1.部门协调机制；2.病情分级标准；急危重症管理制度（体现优先诊治，体现特殊人群、特殊病种群体性伤病救治规定）。【A】符合“B”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。（医务科）监管记录。1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。预防保健科、总务科负总责【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性
25、活动。 （预防保健科）2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（党办）3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。（总务科、预防保健科）1.公益活动记录；3.禁烟宣传材料、督查记录，有戒烟标志。戒烟工作方案（可并入爱卫会相关制度）。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。（预防保健科、新市区门诊部）评价纪录。【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。（总务科）无烟医院标准，实地查看。1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.6.1在
26、国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。医务科负总责【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。（医务科）双向转诊制度与流程，转诊病例有登记。【B】符合“C”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。（医务科）监管记录。【A】符合“B”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。（医务科）联席会议制度、会议记录。1.3.7根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠
27、。1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。统计室负总责【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。1. 制度：报送数据与信息的制度与流程（包含保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施）；2.信息报告问责制；（可并入1）。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生
28、统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点支撑材料自评等级1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。院办负总责【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）4.根据卫生行政部门指
29、令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）5.有完备的应急响应机制。（院办）1.各级政府应急预案；2.政府相关文件；3.突发事件医疗救援预案；4.防控预案；5.响应机制（并入防控预案）。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（院办）2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）1.医院总应急预案及流程；2.工作记录。【A】符合“B”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。（医务科）分析总结记录。1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应
30、急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）院办负总责【C】（院办）1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.医院总应急预案；2.见1；3.见1；4.见1；5.见1加流程图；6.见1；7.考试考核记录。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的
