1、1 施工单位对掌子面的地质素描及地质成像是否及时，监控量测是否按时进行；2 开挖面地层的完整（层理、节理、裂隙）程度：完整、较完整、较破碎、破碎、极破碎；3 围岩开挖后的稳定状态：稳定无坍塌；基本稳定，但局部有小坍塌；是否有溶腔溶穴， 溶腔溶穴情况简述： ，是否向组长汇报。4 开挖面围岩出水量：干燥、湿润、偶有渗水、经常渗水；5 围岩类别判定：、；6 超前钻孔可见 个孔眼，是否要进行超前钻孔施工。区段Dk + Dk + ，共 孔，深度 ， ， ， ， m。7 加深炮眼是否施工，共 孔，深度 ， ， ， ， m。 试验员： 安全员：2 施工方法及本次开挖循环进尺： ，DKDK ；3 超前管棚/小
2、导管/超前锚杆的规格 、数量 根、深度 m、注浆压力 MPa；4 开挖后的支护方式： 、钢架规格 、间距 m、连接方式 、上一循环支护距离掌子面： m， 5 喷射用混凝土原材料的自动计量系统是否正常，机械设备运行是否正常；6 施工过程是否有序可控。1 混凝土原材、锚杆、锚索、钢筋网、钢架等进场材料检验是否合格；2 喷射用混凝土的拌制方式： ，混凝土试块制作见证及编号： 、 、 ； 3 初喷射混凝土的厚度 m及表面平整是否符合设计或验标要求；4 锚杆的规格：拱部 、数量 根、长度 m；边墙 、数量 根、长度 m；垫板尺寸 m；是否符合设计要求；5 锚杆钻孔的深度 m、间距 安装是否符合工艺要求；
3、6钢筋网加工、安装、保护层厚度是否符合验标要求；7钢架的拼装、间距 m、垂直度 、锁脚锚杆 根 m、钢架纵向连接等是否符合设计要求；钢架底部虚碴及杂物是否清除；8钢筋网和钢架与围岩之间的空隙是否用喷射混凝土回填密实；9钢架脚是否用槽钢（混凝土垫块）支垫稳定。 试验员：2 施工过程是否有序可控。1 防排水设施施做前隧道断面是否校核测量，是否有侵限部位（侵限部位是否处理合格）；2施工缝和变形缝所用止水带的宽度 mm和厚度 mm、止水条的宽度 mm和厚度 mm，止水带和止水条品种、材质、规格是否符合设计要求； 3 止水带和止水条试件见证制作 组，见证检验是否合格；4 隧道衬砌混凝土施工缝防水构造形式
4、、施工缝的处理是否符合设计要求；5 止水带、止水条安装位置和接头连接是否符合设计要求；6 背贴式止水带安装是否符合设计要求；7 防水板、土工布的材质和规格是否符合设计要求：8 防水板的搭接宽度 cm , 防水板搭接缝与施工缝错开距离 cm，是否符合设计要求；9 防水板双焊焊缝的宽度 mm；铺设顺序是否符合设计要求；气密性试验结论 。10 防水板平整度是否符合D/L1/6；11 围岩注浆防水所选用的注浆材料的质量是否符合设计要求；进场见证检验是否合格；12 注浆范围和效果是否符合设计要求；注浆结束后注浆孔和检查孔是否封填实心密实；13 盲管的材质是否符合设计要求；1. 14 盲管的铺设范围和位置
5、、接头连接、施工质量、综合排水效果是否符合设计要求。2混凝土拌制： 搅拌站拌制，混凝土标号： ；3 混凝土的坍落度量测 次， 、 ，砼试件制作 组；编号 ；4 含气量检测 次，结果分别为 、 。5施工过程是否有序可控1 仰拱底是否有淤泥、积水和杂物；2 仰拱底标高是否测定，主筋是否预弯合格；连接筋采用 ，间距检查 ； ； ； 主筋层间距设计 cm，实测 ； ； 。主筋连接是否采用绑扎连接。3 中埋式止水带是否已经按照要求安装在仰拱中间位置，固定方式是否符合要求；4 端头模板是否平顺，支撑是否稳固，浇筑混凝土过程中无是否漏浆、跑模现象；5 混凝土浇灌过程振捣是否符合工艺要求，施工缝设置是否符合设
6、计要求。6混凝土浇注设计方量 m3，实际方量 m1 架子队长： 人。2 混凝土拌制： 搅拌站拌制，混凝土标号：4 浇注方式： ； 振动棒： 台；5 施工过程是否有序可控；1钢筋的规格、数量、连接、尺寸是否符合设计要求；防水板是否完好。2 检查窗口检查二次衬砌厚度：拱腰 cm， cm；拱脚起1.5m处 cm； cm。拱顶 cm。模板台车支撑是否满足质量与安全要求；预留注浆管是否设置。3混凝土入模温度： 、 ；4混凝土坍落度见证试验： 、 ；5含气量检测： % 、 %；6混凝土试块制作见证 组，编号 ；7灌注开始时间： 日 时 、灌注结束时间： 日 时 分，累计间歇时间 时 分，混凝土设计方量 m3，实际方量 m。1 中心水沟模板是否测量定位，支撑是否稳固；2 混凝土浇灌过程振捣是否符合工艺要求，施工缝设置是否符合设计要求；3 填充混凝土顶面标高是否测定；4 端头模板支撑是否稳定，混凝土浇筑过程中是否存在跑浆、模板变形发生。5 混凝土浇注设计方量 m3，实际方量 m
