1、急诊工作中的影像学,急诊医学科：刘爱国/周延,急诊患者特点,急急诊患者都是突然发病或意外事故致伤，其病 情都十分紧急，必须争分夺秒地检查和救治患者，稍有怠慢，就会危及患者的生命甚至造成死亡。危 急诊患者大多生命垂危，病情重，危及生命体 征，必须迅速检查、有效地诊治患者，否则就会给 患者造成不可逆的损失。重 急诊患者的病情除危、急外，第三个重点就是 重，患者往往不能自行走动，不能随便搬动，不能 配合检查。,颅脑急诊,创伤性颅脑急诊血管性颅脑急诊,（一）,创伤性颅脑急诊的应用,首选CT检查CT在创伤性颅脑急诊诊断中属于常规和 首选检查方法，可以清楚显示脑挫裂伤、急性颅内血肿、硬膜下及硬膜外血肿、弥
2、 漫性轴索损伤、硬膜下积液、颅面部骨折、颅内金属异物影，比其他的检查比较敏感。CT检查获得的诊断信息比X线更多，它 可以同时显示颅内及颅外损伤情况，对临 床制定治疗方案及争取抢救时间辅助很大。,图示：双侧额叶局部脑挫伤,脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血,急性硬膜下血肿（高密度影为著）并大 脑镰下疝,亚急性硬膜下血肿（等密度影为著）,慢性硬膜下血肿（低密度影为著）,脑弥漫性轴索损伤,弥漫性轴索损伤（DAI）：是头部受到瞬间旋转暴力或弥 漫施力所致的脑内剪切伤，引起脑灰白质、胼胝体、脑干 及小脑神经轴索肿胀、断裂。点片状出血和水肿，常合并 其他脑损伤。临床症状较为严重，常有持续性昏迷可达数 周及数月。C
3、T表现双侧幕上半球多脑叶弥漫性脑水肿和肿胀，灰白 质分界不清，变现为广泛低密度区，部分脑组织结构不清，脑室、脑池受压变小，脑池、脑沟界限模糊，大脑半球及 小脑可见多发点状15mm以下小出血灶。部分病例临床症状 严重，而头颅CT未见明显异常或者改变轻微者，建议行 MRI扫描，MRI对DAI诊断敏感性慢性优于CT检查。,T2,SWI,硬膜下积液,又称硬膜下水瘤，多是外伤后硬膜下腔出现的脑脊液积聚，多见于婴幼 儿或少年，也见于老年人。CT表现为露骨内板下与脑表面间新月形低密度影，密度略高于或等于脑 脊液。,颅骨骨折,图示：左侧眼眶内异 物,下图示：左侧眼球内异物,图示：左侧颌 面部骨折并左 侧颞颌关
4、节脱 位,创伤性颅脑急诊有时候并不是单一病变存在，可能合并 有多种损伤类型，比如说脑外伤可能同时存在硬膜下、外血 肿及脑挫裂、皮下软组织裂伤、血肿形成等颅内、颅外多种 并发征象。有时候可能会有创伤后脑疝形成。所以必须紧密 结合临床表现及其他相关检查，做出明确的诊断。,小结创伤性颅脑急诊,右侧颅内血肿病大脑镰下疝,枕骨大孔疝,脑梗死,脑梗死是一种缺血性脑血管疾病，其发病在脑血管疾病中占首位，常 见的有脑动脉闭塞性脑梗死和腔隙性脑梗死，临床上引起相应供血区域 的缺血性改变的症状，多见于50-60岁以上患动脉硬化、高血脂等。脑动脉闭塞性脑梗死是脑的大或中等管径的动脉发生粥样硬化，继发 血栓形成，导致
5、血管官腔狭窄，闭塞，以大脑中动脉最为多见，影像学 有时相应表现为大面积脑梗死。腔隙性脑梗死是脑穿支小动脉闭塞引起的脑深部组织较小面积的缺血 性坏死，主要病因是高血压及动脉粥样硬化，好发部位为基底节区、丘 脑区及脑干等，腔隙直径约为5-20mm。,脑缺性病变的病理分期,不同的病理分期显示不同的影像表现,超早期：临床症状明显，但是CT显示不清晰或不明显，常规MRI序列特异性较低。而利用MRI的DWI及PWI不仅可以清晰显示病灶，还可以显示低灌注 的缺血区。,DWI:超急性期梗塞病灶,PWI:低灌注缺血区,急性期脑梗死CT表现,图示：右侧颞 叶大面积脑梗 死。CT扫描示 脑组织密度较 对侧减低，脑
6、沟变浅，灰白 质界限消失。,图示：左侧大脑中动脉征，及大脑中动 脉由于血栓所致显示高密度影。CTA：左 侧大脑中动脉闭塞。,岛带征：岛叶密度较对侧 减低、肿胀，提示，右侧 大脑中动脉区梗死灶形成。,豆状核模糊：提示早期大脑 中动脉供血区梗死的常见征 象之一。,急性期脑梗死MRI表现,T1,T2,FLAIR,DWI,出血性脑梗死,出血性脑梗死（也称脑梗死后脑出血）是指在脑梗 死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗 死区内出现继发性出血，CT及MRI检查显示在原有的低 密度区内出现散在或局限性高密度影。发病以老年患者 多见，一般发生出血性脑梗死时原有症状加重。,对于超急性期及急性期脑梗死
7、病灶，CT及MRI常规扫描序列，有 时候显示不是特别明显，对于经验不足的医师来说容易漏诊，需CT多平面重建及细致对比观片，MRI需增加DWI扫描序列及其 他的扫描序列，来寻找病灶存在的蛛丝马迹，结合临床做出诊 断。对于亚急性期、慢性期、软化期脑梗死病灶，结合临床表 现及病史，CT及MRI常规扫描序列对于病灶都可以明显显示，并 做出相应的诊断及鉴别诊断。对于出血性脑梗死，不是特别明 确诊断的前提下，需结合临床表现与占位性病变合并出血及梗 死相鉴别，必要时进一步增强或CTA/CTV扫描，来进一步明确诊 断。,脑梗死病变小结,颅内出血,颅内出血：主要包括高血压脑出血、动脉瘤破裂出血、脑血 管畸形出血
8、和脑梗死后出血等，出血可发生于脑实质内、脑室内和 蛛网膜下腔，也可以同时累积上述部位。年龄较大的儿童及青壮年 以脑血管畸形多见，中年以动脉瘤破裂出血多见，老年人以高血压脑出血常见。颅内出血起病急、病情进展快，且有又发脑疝的危险。诊断只要依靠影像学检查。,颅内出血影像学表 现：根据血肿在不同的病理分,期阶段成分变化，可显示为不 同的密度或信号影。,高血压脑出血并破入脑室系统,图示;左侧颈内动脉动脉瘤破 裂出血，并破入蛛网膜下腔,术后证实：左侧额叶动静脉畸形并出血。,急腹症急腹症：是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进 展快，若干腹部疾病的统称，可归纳分为以下几类：穿孔性与梗阻性急腹症创伤性急腹症
9、感染性急腹症,（二）,穿孔性与梗阻性急腹症,腹部空腔脏器穿孔：是涉及多脏器、多系统、多种病 因，病情复杂，腹腔内有游离气体存在，临床表现主要为弥 漫性腹膜炎、腹胀，部分患者可发生全身感染。,影像学主要表现为：X线示膈下新月形游离气体影存 在，CT扫描示，前腹壁下及肠间隙游离气体影存在。有时候 X线片所示膈下游离气体影不明显或不明确时，需进一步建 议行CT扫描。,十二指肠球部溃疡并穿孔,外伤所致肠 穿孔，皮下 软组织肿胀、积气，腹腔 内脂肪密度 增高。,梗阻性急腹症：当肠内容物通过和运行受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死。是临床常见急腹症之
10、一。,肠梗阻分类总表,影像学检查的目的,是否有肠梗阻,梗阻的部位梗阻的原因梗阻的程度影像学主要表现：X线及CT可见梗阻以上部位肠腔明 显扩张、积液、积气及多发气液平面，梗阻以后肠管塌 陷。,急性机械性小肠梗阻：最常见的一种，发病原因，肠粘连，粘连系带 牵拉或压迫、小肠炎性狭窄、肠腔内肿瘤、异物阻塞等。,十二指肠梗阻（高位 梗阻）：双泡征，胃 及十二指肠显示较大 的气液平面。,空肠梗阻,空肠梗 阻CT表 现,绞窄性肠梗阻,绞窄性肠梗阻：由于肠系膜血管发生狭窄，致使血液循环 发生障碍，引起小肠坏死，常见的原因包括，小肠扭转、粘 连带压迫、内疝等。肠系膜过长，肠功能紊乱及肠内容物增 加均易造成小肠扭
11、转。影像学表现：除单纯性小肠梗阻征象之外，还可以表现假肿 瘤征、咖啡豆征、空回肠换位征等，若怀疑有血运障碍或受累，需做增强CT扫描。,咖啡豆征：充有气体 而又折叠的2个卵圆型 封闭肠曲。,空回肠换位征：盆腔及右侧 腹部小肠粘膜较做上腹部明 显,假肿瘤征：周围充气肠曲的衬 托下似软组织块。,漩涡征：梗阻中心周围 肠管管壁、肠系膜增厚、水肿，呈螺旋状排列。,麻痹性肠梗阻：常见于腹部手术后、腹部炎症、腹部外伤及感染等，影像学主要以胃、小肠、结 肠扩张、积气，以结肠扩张较为显著。,麻痹 性肠梗 阻,急性胃扭转：胃大、小弯位置倒置。,肠套叠：图示为回肠末端套入结肠，X线主要为回盲部见气液平面，以上 部位
12、肠管梗阻，造影剂通过受阻，CT表现为各层肠壁套叠呈靶型肿块。肠 套叠以小孩多见。,创伤性急腹症,肝挫裂伤：肝实 质密度不均匀，实 质内血肿形成，肝 包膜可见弧形高低 混杂密度影环绕。,脾挫裂伤：脾脏体积大，密度不均匀，实质内可见 斑片状高低混杂密度影，周围脂肪间隙模糊。,右肾挫裂伤：右肾实质密 度混杂，包膜撕裂，包膜下可 见高低混杂渗出影，肾周脂肪 密度增高。部分患者增强以后 可见造影剂外渗影。,胰腺挫裂伤:(也称方向 盘伤)，胰腺位置深在，胰腺挫裂伤临床上少见，易并发创伤性胰腺炎。图示为胰腺包膜完整，颈部可见斑点状高低混 杂密度影。有时候CT显 示不明显，需结合临床 及B超检查。,膀胱破裂：
13、图示造影剂、尿液进入腹腔。,感染性急腹症,这类急诊主要包括肝、胆、胰、脾及双侧肾脏等实 质性脏器的感染性病变，临床上一般起病急、病情 重，需要准确而及时地作出诊断和治疗，影像学上 检查，主要以B超结合CT扫描为主，X平片检查特异 性不明显。有时候CT平扫对一些早期的感染性病变，显示不明显（早期急性胰腺炎），需结合临床、化 验进行进一步增强扫描。,急性胰腺炎：平扫示胰腺体积饱 满，周围脂肪密度增高，增强以后 示，随诊胰腺实质的进一步强化，胰腺周围渗出性改变更加明显。,急性阑尾炎：图 示阑尾内径增宽（大于6mm），边 缘欠光整、毛糙。,阑尾炎合并 穿孔：阑尾增 粗、毛糙，周 围脂肪间隙模 糊、密度
14、增高，可见渗出性改 变。,阑尾粪石伴阑尾炎：阑尾颈部可见 可见高密度粪石影，阑尾增粗、边缘 毛糙。,胆囊结石 伴胆囊炎：胆囊颈部结 石影，胆囊 体积大、壁 厚、水肿，胆囊窝内可 见积液影。,肠系膜淋巴结炎：是指 由于上呼吸道感染引起的回 肠，大肠区急性肠系膜淋巴 结炎。儿童较成人多见，若 是发生在阑尾区临床上易误 诊为阑尾炎。影像学主要 表现为，正常组织间隙，有多发肿大的、边缘毛糙的 肠系膜淋巴结。,肠脂垂：是附属于大网膜 的突出在浆膜层表面额的 脂肪结节影。临床因肠脂 垂扭转和继发炎症而引起 局限性疼痛。影像学主要表现为:结肠旁 的脂肪样肿块被高密度环,包绕，如左图所示：,憩室炎：指的是消化
15、道粘 膜中的一种腔室所发生的 炎症，多发生在消化道系 统的从上到下。但在食物 或粪便潴留引起炎症时有 局部疼痛，压疼和发热等 表现。影像学表现：消化道管壁呈囊袋状突出影，并管 壁增厚、毛糙或水肿，周 围脂肪密度增高。如右图 所示乙状结肠憩室炎。,卵巢肿瘤蒂扭转：常 见的妇科急腹症。好发 于瘤蒂长、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。常在患者突然改变体位 时，或妊娠期、产褥期 子宫大小，位置改变时 发生蒂扭转。影像学表现：附件区 包块经一条软组织密度 影与子宫相连，可见“漩涡征”，子宫偏向 扭转一侧。如图所示：,大网膜梗死：是一种少见的 外科急腹症，通常发生在右侧 网膜的游离缘，好发于20-30左
16、右肥胖的男性。影像学表现：大网膜区域脂,肪的炎性改变，比肠脂垂炎范 围大，周围肠管结构正常。,泌尿系结石，大部分为高 密度影结石，CT薄层重建 均可明确诊 断。,图示：肾结石伴肾盂积水,（三）,胸部急症在胸部急诊中，常规检查首选X线，其次是CT检查。CT在胸部急 诊检查中已广泛应用，特别是多排螺旋CT进一 步应用与临床检查，使得对胸部病变成像更快、更清晰，对病变诊断及鉴别诊断更加明 确。适用范围主要包括：气胸、气管异物、急性心包积液、急性主 动脉夹层，急性肺动脉栓塞、创伤性湿肺与血肿、创伤性支气管 断裂、创伤性膈疝、纵膈及皮下气肿等尤其是三维重建技术对于肋 骨骨折可有很大的帮助。,气胸：分为自
17、发性气胸及创伤性气胸，气体通 过胸壁、横膈、纵隔胸膜进入胸膜腔，压迫正常 肺组织，引起病人胸痛，胸闷及呼吸困难等。,影像学表现：肺压缩，压缩轻微的肺组织呈均 匀含气组织，肺内无高密度改变，压缩明显的肺 组织，可见肺组织萎陷并肺血管收缩聚拢，肺叶 呈均匀性密度增高，类似磨玻璃样改变。,图示：气胸，周围可见被压缩的肺组织边缘,图示：外伤性血气胸并右肺下叶局部挫伤、右 侧肋骨骨折。,上图示，右侧主支气管异物影,气管与支气管断裂：可因挫伤或穿通伤造成大气管的完全性断裂 或不完全断裂。,CT表现为：气体于胸壁肌内、筋膜间沿肌纤维弥散，显示；在纵膈中显示主动脉、气管旁和心缘旁薄层气带。,皮下 与纵 膈气
18、肿,图示CT表现为：右肺及左肺下叶片状、斑片状高或稍高密度渗出影，边界模糊。,外伤后 肺挫伤,心脏外伤：可分为钝挫伤和穿透伤，在钝挫伤中较为常见的为 心包损伤引起的出血、心包积液、积气，若是量大可引起心包 填塞，进而急性循环衰竭，心脏骤停。,外伤性膈疝：直接和间接伤引起膈肌破裂，网膜，胃肠道，脾脏和肾脏等入胸腔；以左膈多见。,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞：指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织 血液供应所引起的病理和临床状态。包括肺血栓栓塞、脂肪 栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，引起病人胸痛，呼吸 困难、晕厥等。影像学表现：常规X线片诊断特异性较低，CT平扫一般表现 为肺野局部肺纹理稀疏、肺动脉高
19、压、下腔积液、肺实质内 梗死灶等，CTA可明显显示肺动脉主干及其分支完全或不完 全充盈缺损影。,CT表现：右肺动脉主干及其大分支栓塞，右下肺局部梗塞。,主动脉夹层,主动脉夹层：是心血管疾病中的一种高危重症，发病机为动 脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有粘液样和囊肿形成，在高压或血流动力学变化促发下出现裂隙，在主动脉腔及中膜间 发生交通，形成真、假两个腔隙。根据夹层波及的范围，可见有 不同的临床表现。影像学表现：CT平扫可见撕裂的内膜瓣及内膜的钙化内移，CTA可见破口的显示，真、假腔的显示，受累分支及范围，主 动脉夹层渗漏或破裂等。,CTA:主动脉夹层破口及真假腔的显示,图CTA示:右肾血管
20、受累，右 肾呈缺血改变。,胸骨骨折,图示，右侧肋骨多发骨折,图示，左侧肋骨多发多处骨折,（四）,脊柱及四肢关节X线检查是脊柱及四肢关节外伤首选的检查方法，通过 X线可以首先帮助筛选、定位。当X线因为重叠影，而显示骨折线不明显时，多层螺旋 CT 通过薄层扫描机重建可明显显示骨折线影及骨质髓腔内 情况，还可以通过三维重建，显示骨的整体形态及立体 结构。对于脊柱外伤的病人，特别是瘫痪的病人，怀疑有脊 髓损伤者，英首先做MRI，因为MRI对脊髓病变的显示及 敏感性要明显优于CT，MRI也可见观察骨折部位，及骨髓 水肿，还可以观察周围软组织、韧带损伤情况。,图示：腰3、4椎体爆裂骨折并后突移位，相应椎管狭窄。,图示：腰1 椎体压缩性 骨折伴脊柱 长轴成角畸 形,图示，齿 状突骨折 并颈髓损 伤。,图示，股 骨远端严 重粉碎性 骨折。,Colles骨折,Smith骨折,上图示，小孩尺桡骨 青枝骨折。,儿童特有的骨折类型：青 枝骨折、骨骺损伤（骨骺分 离与骨骺骨折）。,图示：内踝骨骺骨折。,图示：中节指骨近端骨骺骨折伴干骺端三角形折片 影,
