1、 在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了3个演播厅、门厅和观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。 7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时没有施工方案，没有图样，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规（即前5个厅的支架尺寸）进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁某看到施工方案后，向项目副经理
2、成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设（朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司，6月进入施工工地从事脚手架搭设，事故发生时朱某工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证），地上2529m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624m2，高度38m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。 10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某
3、即安排架子工加固支架。25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。 10月25日6：55开始浇筑混凝土，8：00多，项目部资料质量员姜某才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，并为B区屋面浇筑C40混凝土。屋面坍落度1618cm，用2台混凝土泵同时向上输送混凝土，输送高度约40m，泵管长度约60m2。浇筑时现场有混凝土工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员（为拍摄现场资料）等。自10月25日6：55开始至10：10，输送机械设备一直
4、运行正常。到事故发生时，输送至屋面的混凝土约139m3，重约342t，占原计划输送屋面混凝土总量的51。10：l0，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。 事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导、公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。事故造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤，其中重伤11人，直接经济损失707815元。二、事故原因分析 （1）支撑体系
5、搭设不合理。在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大，有的立杆受荷最大达4t多。有部分立杆底部无扫地杆，步距过大，达2.6m，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳。 （2）模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度。 （3）未按建筑法的要求，对专业性较强的分项工程现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。（4）没有按照规范的要求，对扣件或钢管
6、支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明。即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。 （5）监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。（6）在上部浇筑屋盖混凝土的情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固，是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。（7）该建筑公司领导安全生产意识淡薄，个
7、别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未进行三级安全教育。（8）施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。（9）建筑安全管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力，对监理公司的监督管理不到位。三、事故责任划分及处理（1）该建筑公司项目部副经理成某，具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架；在知道支撑系统的立杆、纵横向水平杆的尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲
8、目自信。他对事故的发生应负主要责任，移送司法机关追究刑事责任。（2）监理公司驻工地总监韩某，违反“市项目监理实施程序”中的规定，没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模板支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，移送司法机关追究刑事责任。 （3）该建筑公司项目部施工员丁某，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，移送司法机关追究刑事责任。（4）朱某，违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，移送司法机关追究刑事责任。（5）该建筑分公司兼项
9、目部经理史某，负责电视台演播中心工程的全面工作，对该工程的安全生产负总责，但他对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对事故的发生应负直接领导责任，给予史某行政撤职处分。 （6）监理公司总经理张某，违反建设部监理工程师资格考试和注册试行办法（建设部第18号令）的规定，严重不负责任，委任没有监理工程师资格证书的韩某担任电视台演播中心工程的总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。有关部门按行业管理规定对该监理公司给予在某市停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。 （7）该建筑公司总工程师郎某，负
10、责公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工中负责电视台演播中心工程，但他深入工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，给予行政记大过处分。 （8）该建筑公司安技处处长李某，负责公司的安全生产具体工作，但他对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，给予行政记大过处分。（9）该建筑公司某分公司副总工程师赵某，负责分公司技术和质量工作，但他对模板支撑系统的施工方案的审查不严，而方案中缺少计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术
11、上的直接领导责任，给予行政记过处分：（10）项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，但他未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上的重要责任，给予行政记过处分。（11）该建筑公司副总经理万某负责该建筑公司的施工生产和安全工作，但他深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序的状况缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，给予行政记过处分。 （12）该建筑公司总经理刘某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，但他对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，给予行政警告处分。四、整改措施1安
12、全管理措施（1）召开全市大会，通报事故情况，公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求。（2）市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制。（3）加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，坚决制止私招乱雇现象；新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生知识的安全教育。（4
13、）加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理到位。2安全技术措施（1）按照建筑法的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行。（2）专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的措施。（3）对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防范事故的能力。（4）严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签
14、字、验收责任制度，依法追究责任。（5）在购买和使用建筑用材料、设备时，必须选择有产品合格证、检测报告书、生产许可证（若需要时）的产品；签订购置、租赁合同时，要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。特大吊装事故案例分析 某年某月某日8：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600t、跨度为170m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。1起重机吊装过程 事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程；2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。 事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60
15、100负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。 事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8：00正式提升主梁做好准备。2事故发生经过 事故当日7：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志（调整时，控制靶位标志内外允许摆动
16、20mm），并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。3人员伤亡和经济损失情况 事故造成36人死亡，2人重伤，1人
17、轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在职博士1人），造船厂23人。事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8000多万元。 事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。1刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因 事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（
18、地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处力学机理的分析及受力计算，提出了特大事故技术原因调查报告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以
19、保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的2根缆风绳，导致事故发生。3吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到476m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。 吊装工程方案及作业指导书编制后，虽按规
20、定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。4施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前l0日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知
21、乙方，导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。（2）安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的“确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实、，例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。 这
22、起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。 起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。 （1）该公司某职工，600t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，移交司法机关依法处理。（2）公司副经理，作为600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具
23、体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。（3）对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给予开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。 责成该3个单位的行政主管部门依据调查结论，对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。四、事故教训和与整改措施（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决
24、杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。 此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大起重量门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的经验处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的。在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和
25、规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸，是安全生产的大敌。 今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。 （2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。 这起事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准人制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任作出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，
26、以保证其在实际工作中得到落实。同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。 此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理部门备案，各级安全生产监督管理部门应当加强监督检查。 （3）要重视和规范高等院校参加工程施工的安全管理，使产、学、研相结合，走上健康发展的轨道。 在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务，或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。
