1、7建设工程安全生产、文明施工设施经费落实情况8意外伤害保险办理情况9. 施工单位项目管理人员到场情况应到 人，实到 人10监理单位项目管理人员到场情况建设单位意见经检查，各项施工措施已落实，施工安全措施文件齐备。建设单位法定代表人签名（单位公章）： 年 月 日项目监督组（监督员）检查意见监督组组长（分站监督员）签名： 年 月 日监督机构备案意见监督机构负责人签名（章）：年 月 日（本表一式一份）附件3 建设工程重大危险源申报表 施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性较大工程专家论证机构全称（不同部位的应分别填写，每部位一行）计划施工开始日期/结束日期所在部位备注（包括基坑支护结构形式、基
2、坑面积、最大开挖深度；模板支撑最大高度、最大跨度、最大施工总荷载、最大集中线荷载；垂直运输设备最大安装高度）12345678填表说明我代表我公司所填报的上述内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。施工总承包单位项目经理签名：施工总承包单位公章：日期：注：重大危险源定义如下：（一）深基坑工程：开挖深度超过5米（含5米），或深度虽未超过5米，但地质条件和周围环境较复杂的工程。（二）地下暗挖工程：地下暗挖（含人工挖孔桩）及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程。（三）高大支模工程：水平混凝土模板支撑系统高度超过8米，或跨度超过18米
3、，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。（四）30米及以上高空作业的工程，或30米及以上脚手架。（五）城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程。（六）边坡：附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。（七）垂直运输设备：包括塔式起重机、施工升降机（分人货两用电梯和井字架物料提升机）、电动吊篮、附着式升降脚手架或模板。（八）毗邻高压电线路、设备或电塔。附表4 工程施工监理单位人员情况登记表一、施工总承包单位及人员情况施工总承包单位全称单位联系人办公电话单位联系人传真电话项目管理机构人员姓名任职岗位岗位证编号身份证号码手提电
4、话备注（安全生产考核合格证编号）项目管理机构人员包括项目经理、专职安全员、施工员。贴一寸相片姓名：岗位：项目经理施工员专职安全员（注册建造师章及本人签名）（本人签名）二、施工专业承包单位及人员情况施工专业承包单位全称（公章）计划开工日期计划竣工日期本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页三、工程监理单位及人员情况工程监理单位全称（公章）监理内容监理合同造价（万元）监理合同始末工期 年 月 日至 年 月 日所用资质类别资质等级注册岗位证号手 提 电 话项目管理机构人员包括总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员。总监理工程师总监理工程师代表专业监理工程师（总监理工程师注
5、册章及本人签名）（总监理工程师代表注册章及本人签名）（专业监理工程师注册章及本人签名）监理员附表5 建设工程报监报建流程登记表（适用于非“黑名单及重点监控企业承接的建设工程”）工程名称：档案编号：提交日期：由经建设单位授权人员填写建设单位： 联系人： 电话：施工单位：监理单位：工程地址：工程造价：工程面积：施工图和施工方案资料目录份数/页数施工图设计文件广东省建设工程施工图设计文件审查合格书单位工程施工组织设计专项施工方案专家组进行论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告安全生产许可证（副本）安全文明措施费的支付收讫证明建筑工伤意外伤害保险质量监督注册申报时间年 月 日 时 分（窗口人员
6、签名）施工许可证发证日期 年 月 日桩基础条形码及施工许可证签收人： 日期： 年 月 日危险性较大工程类型（总工室人员填写）深基坑 / 高大支模 / 其它（ ） / 无总工室接收资料时间（接收人签名）总工室移交资料时间项目监督员自窗口接收资料时间（项目监督员签名）汇总审查意见发出整改通知书备案时间（备案人签名）建设工程施工前期安全措施审查通过时间（审查人签名）主体条形码发放时间（签收人签名）说明:1.本表一式一份。2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。3.移交内容应由双方清点。4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。5
7、.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。附表5 建设工程报监报建流程登记表（ 适用于“黑名单及重点监控企业承接的建设工程”）移交内容（打）移交时间接收人签名资料/登记表危险性较大工程类型（总工室人员填写）深基坑/高大支模/其它（ ）/无安全措施检查意见书提交审查时间安全措施检查意见书审查完成时间监督注册申报书提交审查时间监督注册申报书审查完成时间监督注册结论提交办文窗口时间办文窗口发现问题上报时间办文窗口上报问题审查结论移交时间通知领走施工许可审查决定文件时间领走施工许可审查决定文件时间（领走人员签名）附表6 建设单位安全生产管理目标责任书 监督受理号：（ ）第（ ）号为确保顺德区（下称我
8、区）建设工程施工安全，建设工程项目建设单位（下称建设单位）特向佛山市顺德区建设工程质量安全监督站（下称区质监站）签订本建设单位安全生产管理目标责任书。一、建设单位必须遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。建设单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求，不得压缩合同约定的工期。二、建设单位在我区从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原则。三、建设单位应向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程相关的真实、
9、准确、齐全的原始资料，尤其是地下管线资料。四、建设单位应组织有资质的鉴定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物进行安全鉴定，并制定相应的安全措施。五、建设单位应依法发包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，按照有关政府规范性文件的要求，明确安全防护、文明施工措施费的内容、范围、金额、预付金额、支付办法和抵扣方式，并按有关政府规范性文件和合同约定支付安全技术、防护设施、劳动保护等用于安全生产、文明施工的各项费用。六、建设单位应在工程开工前，按规定办理建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证，开工时保证以上手续齐全。对建设单位擅自施工的违法行为，区建设局将依法处理。七、建设单位在申请办
10、理建设工程质量安全监督注册和建筑工程施工许可证前，应当按规定要求提交办理建设工程的质量安全监督资料，并指定一名主要负责人在该工程建设全过程具体负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，确保落实施工安全管理措施，并检查安全措施费用的使用。八、建设单位应对其在施工现场人员进行安全防护、文明施工教育，并对他们的安全负责。九、建设单位不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。十、建设单位应建立对该建设项目工程质量、施工安全和监理工作的定期检查和不定期抽查相结合的施工现场检查制度，确保对施工现场
11、落实动态监督管理，并分别明确主要负责人和项目管理机构在各施工阶段的最低检查频率，其中主要负责人最低检查频率不少于每月一次。十一、建设单位主要负责人，应建立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联络热线，及时妥善地协调处理施工现场出现的重大问题。十二、建设单位的项目负责人应负责对施工现场状况的跟踪和检查，监督管理施工现场的施工管理和工程监理工作，及时了解项目施工过程中存在的问题并及时向建设单位主要负责人汇报，配合区建设局和区质监站工作，主持召开施工现场协调会议。十三、对施工过程中存在的重大工程质量或安全问题，建设单位必须立即会同有关单位认真研究分析并主持处理，对属于施工单位责任的，应责令施工
12、单位限期整改，必要时应责令其停工整改，并督促施工单位及时落实整改。施工单位逾期不改正或拒不整改，建设单位应按合同追究其责任，并及时书面向区质监站报告。十四、建设单位要经常检查工程监理合同的落实情况，发现监理失职行为要按合同相关要求办理。十五、建设单位违反上述规定或由于建设单位原因导致安全事故的，应承担相应责任和费用。十六、区质监站依法监督检查建设工程的施工现场生产条件和有关安全生产的文件资料，对检查中发现的安全事故隐患，责令各责任单位立即排除，重大安全事故隐患排除前和排除过程中无法保证安全的，责令从危险区域内撤出作业人员或暂停施工。十七、对区质监站指出的安全事故隐患，责任单位对安全事故隐患整改完善并落实安全措施后，应经监理单位验收合格，并在整改期限内报区质监站复查。否则，区建设局和区质监站视为其逾期不改正，将依法严肃处理。十八、建设单位任命如下： 为负责该工程的单位负责人，其身份证号为 ，其办公电话为 ，其手提电话为 ； 为负责该工程的项目负责人，其身份证号为 ，其办公电话为 ，其手提电话为 。十九、本责任书一式三份，建设单位、区质监站各存一份，第三份由建设单位项目负责人存放于施工现场备查。建设单位法定代表人签字： 佛山市顺德区建设工程质量安全监督站（公 章） 年 月 日 年 月 日9
