江西省九江市生育保险待遇享受资格认定表Word文档下载推荐.doc
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性别身份证号码照片配偶照片配偶姓名参保职工医疗保险证号结婚证号准生证号确诊怀孕时间年 月 预产期时间 年 月本地生育产前检查定点医院生育定点医院异地生育原因夫妻分居到其夫处 双方父母居住地 其他(如驻地工作、调动等)产前检查医院生育 医院其 他 流产,引产。宫外孕。 避孕、节育:常规宫内节育器放置,取出;皮下埋植避孕术;输卵管节育术,输精管节育术;输卵管复通术,输精管复通术;是否为施行计划生育补救措施。申请人签名联系电话计生委(办)审核意见(盖章)审核人: 年 月 日医院意见 年 月 日 参保单位意见医保局审核意见备注:1、本表一式三份(一份留存医保局,一份留存医院,一份申领生育保险待遇时使用)。2、表中填报时划“”。