1、呼吸道感染的现状及检测进展,呼吸道感染概述呼吸道感染诊断的临床需求常见呼吸道感染病原体病原学诊断的临床应用,内容,呼吸道感染概述,呼吸道感染概述,什么是呼吸道感染？包括鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部的感染性炎症以喉为界：上呼吸道感染，下呼吸道感染,呼吸道感染概述,大多数呼吸道感染，是上呼吸道感染 高门上呼吸道感染:主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。临床表现：流鼻涕，咽炎，头痛,咳嗽下呼吸道感染:发烧,咳嗽,呼吸困难,胸痛,毛细支气管炎,肺炎诊率，高住院率,呼吸道感染相关疾病,上呼吸道感染（URTI）普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他症状为主，全年发病流行性感冒：多为
2、流感病毒引起，起病急，高热，季节性强11-3月疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒引起，高热，咽痛，呕吐，夏秋高发咽结合膜热：腺病毒引起，高热，咽痛，眼部刺痛，肠道症状，秋冬高发扁桃体炎：溶血性链球菌感染为主，咽喉痛，吞咽困难，发热，冬春高发,上呼吸道感染起病急，病程较短；一般病情轻，通常自限；预后良好。,呼吸道感染相关疾病,下呼吸道感染（LRTI）急性支气管炎、小儿细支气管等；涉及实质组织的感染，肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重(AEB)下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差 下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差,肺炎的分类及诊断,解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎），小
3、叶性肺炎（支气管肺炎），间质性肺炎病原体分类：病毒性肺炎，细菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎，真菌性肺炎患病环境分类：社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)诊断程序确定肺炎指南、共识诊断标准评估严重程度门诊，住院，ICU治疗确定病原体指导治疗,呼吸道感染相关疾病,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）,呼吸道感染诊断的目标性治疗,呼吸道感染诊断的临床需求,临床现状,发病 急性呼吸道感染据我国各类感染首位呼吸道感染居我国院感首位肺炎在我国发病率高，在各种致死病
4、因中居前5位肺炎是我国5岁以下儿童的发病数及死亡数均居疾病之首肺炎是我国65岁以上老年人疾病死亡的首位临床病程迁延、并发症增多，治疗失败检测项目有限，病原学循证资料有限抗生素滥用治疗不足与治疗过度，患者及医疗机构负担重,病原学检测的临床意义,预防和控制传染性疾病：提示地区性、季节性、爆发性传染病疾病诊断：早期诊断，特异诊断，鉴别诊断，病情及预后评估提高治疗效率：目标性治疗，指导临床合理用药 减少合并症，提高重症感染的诊治成功率 流行病学回顾性：为经验性治疗提供依据,呼吸道感染诊断的临床需求,临床需求时间迅速：能够在开始治疗前出结果基层诊疗：操作简便，价格合理区分定植菌和实际感染检测对象门诊：初
5、次治疗失败，群居发病（隔离传染患者）住院：临床症状不够典型 常规检查结果无指向性 重症/ICU,呼吸道疾病现状,儿科最常见疾病,为什么要早期全面检测呼吸道病原体,病毒自限，检测意义不大？,常见呼吸道病原体,常见呼吸道病原体,不同发病地点病原体谱存在差异,美国感染病学会/美国胸科协会 成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（1）,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。呼吸道合胞病毒
6、是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒1-3和流感病毒A/B。肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原。,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱（2）,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在13岁婴幼儿中亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。年龄越小，越易发生混合感染，婴幼儿常见有病毒/细菌、病毒/病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱,儿童社区获得性肺
7、炎管理指南(2013修订),不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原体谱,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),病原学诊断的临床应用,病原体的检测方法,抗原检测,微生物检测系统,间接免疫荧光马赛克组合,多重核酸检测,呼吸道病原体检测方法,特异性抗体检测,病毒抗原的测定,细菌培养和药敏,分子生物学,优点,缺点,病毒分离培养,特异性高，金标准,耗时，敏感性低，技术要求高,监测耐药情况,样本易污染，结果影响大,感染证据，检测快速,敏感性低，不能区分污染/定植,受抗体动力学影响,早期诊断，特异及敏感性高,敏感性高，检测快速,实验室条件要求高，不宜推广,血 清 诊 断,IgG,IgA,IgM,免疫动力学,
8、间接免疫荧光（IFA）原理,包被基质,间接免疫荧光法检测的优势,标准化,高效率,高特异性,技术成熟，重复性好，可自动化,适用范围广,基质制备：无生化提纯步骤，抗原接近真实三维构象标准判读：典型荧光模式，避免非特异荧光干扰,基质组合：同步完成多种疑似病原体鉴别诊断成本节省：同次操作即可获得多个结果,检测简易，取材方便,急性呼吸道感染住院患儿多种病原感染调查,Dan,Peng,et al.Multipathogen infections in hospitalized children with acute respiratory infections.Virology Journal 6.1(2
9、009):1-7.,混合感染并不少见,406例呼吸道感染患者血清呼吸道病毒IgM抗体检测结果分析,杨俊玲，赵凤莲等，临床内科杂志.2010,27(3):196-197,急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病是由细菌以外的病原引起，其中以呼吸道病毒最常见,呼吸道感染患者军团菌抗体水平调查,王刚毅，陈悦等，Chin J Dis Control Prev 2005 Feb;9(1),在我国流行的LP血清型并不仅是Lp1,肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因,腹泻,疟疾,创伤,其他功能紊乱,早产并发症,分娩并发症,肺炎,18.3%,据WHO最新统计：肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因1,2
10、015年肺炎造成了大约922,000名儿童的死亡1,全球每年有156,000,000例儿童患肺炎2,1 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/2 Olli Ruuskanen,et al.lancet.2011,377:1264-75.3 Li Liu,et al.the lancet.2012,379:2151-61.,全球5岁以下儿童死亡病因3,根据结构分类,01,02,实质性肺炎间质性肺炎,根据患病环境分类,CAP(社区获得性肺炎)HAP(院内获得性肺炎),根据病因分类,感染性（细菌、病毒、真菌）非感染性（理化因素、变态反应）
11、,肺炎的分类,36,肺炎常见病原体,细菌,病毒,真菌,支原体,立克次体,寄生虫,37,42007 美国成人社区获得性肺炎管理指南5占扬清.成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析D.广州医学院,2010.6曹彬,谷丽,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑A.呼吸与危重症医学（2010-2011）C.2011;8.,细菌,病毒,CAP病原谱已经变化,滥用抗生素,病原体演变,检测手段改进,临床上，病毒性肺炎长期被忽视,病毒检测技术普及度低缺少安全、有效抗病毒药物,肺炎的致病原已发生变迁,38,7 Seema Jain,et al.Children.JN Engl J Med 2015;372:835-
12、45.,美国CDC对20102012年的2358名年龄中位数为2岁患儿的一项研究显示：感染CAP的儿童中，感染病毒的可能性远远高于感染细菌（73%vs15%）,社区肺炎流行病学（EPIC）研究,39,2 Viral pneumonia.Olli Ruuskanen et al.Lancet 2011;377:126475,儿童病毒性肺炎病原分布,9 项儿童C A P 研究(共4 2 9 7 例)通过PC R 方法诊断病毒性肺炎。其中,7 项研究在发达国家进行,2 项研究在发展中国家2。,11%,呼吸道合胞病毒,10%,流感病毒,8%,副流感病毒,3%,腺病毒,40,我国儿童病毒性肺炎病原体分布
13、与国际上大体相当。,8 陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位.中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.,合胞病毒（RSV）,流感病毒（IAV）,腺病毒（ADV）,副流感病毒（PIV）,疱疹病毒（HSV）,30%,23.6-46.3%,8.4-9.2%,3.0-8.0%,1.3-1.7%,儿童病毒性肺炎病原分布,41,病毒和细菌的共同感染,儿童C A P 病例中病毒-细菌混合感染高达45%,最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒的共同感染，如肺炎链球菌和流感病毒的共同感染6,通过重新评价1 9 18 年、19 5 7 年、1 9 68 年流感大流行资料,发现流行期间大多数死亡病例可能是
14、由于继发的细菌感染9,研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应,临床表现比单独的细菌和单独的病毒感染严重6,1,2,3,6 曹彬,谷丽,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑A.呼吸与危重症医学（2010-2011）C.2011;8.9 Mo rens D M.J Inf e c t D is,2 0 0 8,1 9 8:9 6 2一9 7 0.,42,呼吸道病原学诊断方法,1.胸部X片,2.病原培养分离,3.免疫学特异性抗体检测,5.核酸检测,6.血常规,经验认为间质肺浸润提示病毒型感染肺泡性浸润提示细菌感染,实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感,下呼吸道样本采集太困难，被污染概率太大并且病毒
15、感染低水平下不易检出,受抗体动力学影响,准确率、耗时比传统方法提升不少但因价格原因，很多医院无法配备,单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异,4.抗原检测,采样技术要求高，样本处理繁琐，对结果影响较大,43,通过C-反应蛋白（CRP）值判断肺炎,CRP是一种应激蛋白，它可与肺炎球菌中的C-多糖反应产生一种复合体。当组织损伤或发生急性炎症时，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-）会刺激肝脏产生CRP。血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重症进展的风险。单纯依靠CRP值判断的价值和显著性是有限的，仅可作为临床辅助判断CAP的手段。
16、,中国CDC联合兰州大学、甘肃中医药大学、南京医科大学进行的一项临床研究（涉及862名住院急性呼吸道感染儿童）显示12：CRP增高与重症细菌性肺炎有关联（P0.05），但不能反映病毒性感染（P0.05）；CRP诊断细菌性肺炎的假阴性率为86.61%，专属度为76.20%CRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展的 风险不能单独作为CAP的诊断标准,表I.CRP值与多因素关联度分析,12 Jianjun Wu,et al.EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE.2015,10:175-180,44,肺炎病原学诊断仍是难题,中国：20-60%CAP病例无法做出病原
17、学诊断8,美国：65-85%住院患者没有明确的病原学信息15,8 陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位.中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.15 Lee KH,et al.Evolution,Medicine,and Public Health.2016,95-109,20-60%,65-85%,2009甲型H1N1流感流行期间北京急性呼吸道感染儿童常见呼吸道病毒的研究,甲流期间引起儿童急性呼吸道感染的病原体组成,王婷婷，钱渊等，中国循证儿科杂志，2012，7(1),几种儿童常见病原体肺炎的特点,当临床表现及病史不足以诊断或初次治疗无效，应考虑特定病原体检测,儿童血清肺炎支
18、原体抗体IgM 两种检测方法比较,疑似肺炎支原体感染的儿童患者90 例，采ELISA 和间接免疫荧光法进行血清肺炎支原体抗体IgM 检测，临床确诊66例。所用标准如下：,（1）发热呈弛张热或不规则热；刺激性咳嗽，咳非脓性痰，偶带血丝（2）年长儿常有咽痛、头痛、胸痛，口腔溃疡及皮疹；婴儿表现为呼吸困难，喘憋（3）全身症状比体征明显，肺部体征不典型而胸片炎症表现显著，可见云雾状大片阴影（4）白细胞计数大多正常或稍增高（5）内酰胺类抗生素治疗无效，大环内酯类抗生素有效,根据临床的诊断要求择合适的检测方法,王利君，袁梁，实用医学杂志，2009，25（19）,讨论,患儿女，6岁，外出郊游后出现头痛、咽痛
19、，伴低热和肌肉酸痛。3天后出现咳嗽和少量粘痰，X线片检查结果：双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影。1周后查体发现鼓膜充血。肺炎支原体IgM抗体阳性+，最可能的诊断是 A 军团菌肺炎 B支原体肺炎 C浸润性肺结核 D 厌氧菌肺炎2.患者，30岁，两周前外出旅行，高热39，畏寒，干咳，胸痛，呼吸苦难，就诊前自行服用头孢无效。X线片检查结果：双肺纹理增多紊乱。血常规白细胞略微升高，CRP升高，尿蛋白阳性。低钠血症，情绪暴躁,嗜肺IgM抗体阳性最可能的诊断是:A 军团菌肺炎 B支原体肺炎 C浸润性肺结核 D 厌氧菌肺炎,经验治疗+精准治疗,呼吸道病原体谱检测,实验室自动化解决方案,间接免疫荧光,患者血清,呼吸道病原体谱IgM检测试剂盒,荧光显微镜/成像系统,荧光自动操作仪,间接免疫荧光：常见呼吸道病原体,Take home message,重视呼吸道病原体检查，提高病原学诊断能力常见的呼吸道病原体应进行联合检测间接免疫荧光法适用于呼吸道病原体的常规筛查,谢谢大家！,
