1、以文件清单中的每个具体项目为标题和顺序，并标明对应页码。例如：1、 申请书 12、 授权书 23、 基本信息表 34、 自查报告 4 5、 营业执照 106、 其他设立批准文件 111.3（单位名称）关于融资性担保机构经营许可证的申请（区县监管部门名称）：根据融资性担保公司管理暂行办法及8个配套文件、北京市融资性担保公司管理暂行办法的有关规定，我单位现申请融资性担保机构经营许可证。请予审核批准。 单位名称（公章）： 法定代表人（签名）：1.4授权委托书兹授权 姓名 作为 单位名称 代表（代理人）向区（县）监管部门名称办理融资性担保公司业务经营许可证申请手续。授权期限自 年 月 日至 年 月 日
2、。授权权限：1、提交申请材料并签字签收相关文件；2、修改申请材料的错误文字；3、其他： 。 法定代表人（签字）：附：1、代理人基本情况姓名： ；性别： ；民族：有效身份证件号码：家庭住址：邮政编码：联系电话：2、代理人（签字）:3、代理人有效身份证件复印件（正反面，加盖单位公章）1.5融资性担保机构基本情况表单位名称注册地实际经营地经营范围单位性质成立时间法定代表人联系电话传 真邮政编码电子邮箱网 址注册资本实缴资本职工总数专业技术人员分支机构情况 （单位名称） （公章） 1.6融资性担保机构自查报告原件，由单位法定代表人签字并加盖单位公章。自查报告应包括：1、单位基本情况；2、股东基本情况；
3、3、股东及注册资本演变；4、单位组织结构；5、董事、监事、高级管理人员基本情况；6、分支机构情况；7、单位主要规章制度概述；8、公司内部控制与风险管理情况；9上两年度年业务经营情况（参照融资性担保公司信息披露指引第十四条、第十五条编写）；10、上一年度及截至申报日年度担保业务汇总表及明细表（包括但不限于担保业务类别、每笔担保业务合同的主债权人、债务人、担保金额及每笔担保业务合同的履行情况等）；11、主要合作金融机构；12、主要资产；13、债权、债务情况；14、诉讼、仲裁或行政处罚情况；15、两项准备金计提情况；16、以自有资金投资明细；17、应收账款明细；18、其他需要说明的情况；19、结论意
4、见（应逐条对照并以具体数据说明是否符合融资性担保公司管理暂行办法第九条、第十条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条及北京市融资性担保公司管理暂行办法第十条、第十三条等相关规定，并得出具体结论意见）。1.7 营业执照（事业法人登记证）经登记管理部门年检或年审合格的营业执照（或事业法人登记证书）复印件并加盖单位公章，带原件核实。1.8其他相关文件相关批准文件包括金融管理部门、各部委、市政府相关委办局、各区（县）人民政府等机构批准公司成立或开展相关业务的文件。复印件并加盖单位公章，带原件核实。 中介机构出具的信用评级报告。1.9验资报告
5、复印件并加盖单位公章。1.10 公司章程加盖单位公章。1.11单位股东名册单位股东名称住 所营业执照注册号出资形式认缴出资实缴出资所占比例自然人股东名册股东姓名性别身份证号码1.12 董事、监事、高级管理人员情况表姓名年龄最高学历最高学位专业现任职务1.13股东会决议及董事会决议依据公司法及公司章程的规定，由股东会及董事会作出与申请相关的决议，如：指定委托代理人、选聘管理人员、修改章程等。1.14 主要股东资料主要股东为持有注册资本5%（含）以上的股东。主要股东应提交书面材料；属于法人股东的，应说明其的股权结构、实际控制人情况、近二年经营情况、盈利情况、资产负债情况、投资或实际控制的企业名称及
6、所占出资比例等事项，并附相关证明文件；属于自然人股东的，应说明其基本情况，包括但不限于姓名、性别、民族、出生日期、政治面貌、国籍、学习经历、工作经历、投资或实际控制的企业名称及所占出资比例等事项，并附相关证明文件。主要股东应签署确认书确认其提交的书面材料内容的真实性。法人股东的书面材料应由法人股东法定代表人签字并加盖法人股东公章，自然人股东的书面材料应由自然人股东签字。1.15 股东的营业执照或身份证明 单位股东提供营业执照，个人股东提供身份证明。 股东营业执照（事业法人登记证书）为经登记管理部门年检或年审合格的营业执照（或事业法人登记证书）复印件并加盖股东公章和单位公章。股东身份证明由股东签
7、字并加盖单位公章。1.16单位名称年度发展情况报告一、基本情况（一）融资性担保公司发展简况。说明公司分支机构设立情况，工作人员、业务规模、业务结构情况。（二）融资性担保公司与银行业金融公司合作情况。（三）融资性担保公司落实产业政策情况。说明公司为中小企业、三农、高新技术产业的担保情况，包括担保余额，担保笔数，担保户数等。（四）本公司获得相关部门政策扶持、资金支持、税费减免情况。二、经营与管理情况（一）负债与盈利情况。规模与结构、主要经营指标（资本利润率、资产利润率、成本收入比、资产负债率等）情况。（二）公司治理情况。股东会、董事会、监事会及高级管理层组织构架建设情况，董事会、监事会及高级管理层
8、的履职情况，以及人员培训情况。（三）内部控制与风险管理。 公司业务政策与流程情况；风险识别与监测情况；风险控制与处置情况；内外部审计与合规情况；管理信息系统的建设情况。（四）市场开发与成本控制。产品与服务创新情况；发展较好的新业务和管理情况；担保费率收取的水平；市场营销状况；经营管理成本变化与财务管理情况。三、担保业务风险情况（一）资本与拨备。公司资本金数额及运用情况;风险拨备提取的充足性;融资性放大倍数；资本需求预估及资本增补计划。（二）信用风险。公司信用风险水平；客户、行业、区域等集中度情况；反担保措施对信用风险的缓解情况；代偿、损失与追偿情况（融资性担保代偿率、融资性担保损失率分析）；风
9、险补偿情况；风险管理的适当性分析。（三）流动性风险。公司表内外资产负债期限匹配情况；公司流动性管理情况；应急管理预案相关情况。（四）市场风险。公司承担的市场风险头寸及水平；市场风险管理相关情况。（五）操作及合规风险。提供公司内控制度及执行力相关情况。四、融资性担保公司总体情况自评公司本年度在公司治理、内部控制、风险管理方面的综合情况以及在经营和发展中取得的主要成绩和存在的主要困难，并分析其原因。五、公司融资性担保业务发展趋势提出本公司未来在公司管理、业务拓展、风险控制的思路和计划。1.17 经营发展战略和规划 原件，单位法定代表人签字并加盖公章。1.18经营场所证明单 位 名 称 住 所 （经
10、营场所）北京市 区（县） （门牌号）产权人证明同意将位于上述地址 m2的房屋以 方式提供给该企业使用，使用期限 年。产权单位盖章：产权为个人的，由本人签字：需 要证 明情 况 证明单位公章：1、自有房产提供产权证复印件或购房合同复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房产证复印件或者购房合同复印件。上述文件应加盖单位公章。2、实际经营场所与营业执照注册住所地址不一致的，应提交实际经营场所和营业执照注册住所的证明。3、实际经营场所和营业执照注册住所应符合工商行政管理部门的各项要求，并提供相应证明文件。1.19统计报表（表1表4）（一）在京融资性担保机构资产负债情况 数据单位：万元填报单位：
11、 20 年序号项 目ABC年末数公司制非公司制合计11.资产总额2 其中：货币资金3 存出保证金4 债权投资5 其他投资6其中：长期股权投资7 固定资产8 抵债资产9 应收账款10期限在2年以上（含）的应收代偿款11 其他应收款122.负债总额13借款14 应付款项15 存入保证金16 预计负债17 未到期责任准备金18 担保赔偿准备金193.净资产20实收资本21 一般风险准备单位负责人： 统计负责人： 填表人： 报出日期：20 年 月 日填报说明：1本表由在京融资性担保机构填报。 2外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。 3. 填列的金额按四舍五
12、入保留整数。（二）在京融资性担保机构收益情况本年累计数（发生额）1.担保业务收入融资性担保费收入2.担保业务成本融资性担保赔偿支出 融资性分担保费支出 营业税金及附加3.担保业务利润4.利息净收入（净支出则前加“”号填列）5.其他业务利润6.业务及管理费7.投资收益（投资损失则前加“”号填列）8.营业利润9.营业外净收入（净亏损则前加“”号填列）10.资产减值损失（转回的金额则前加“”号填列）11.所得税12.净利润（净亏损则前加“”号填列） 2. 填列的金额按四舍五入保留整数。（三）在京融资性担保公司业务状况 序号D年初数本年度增加 （发生额）本年度减少/解除 （发生额）1.融资性担保业务1
13、.1.1 贷款担保1.1.2 票据承兑担保1.1.3 信用证担保1.1.4 其他融资性担保项1.1 担保金额小计1.2 担保户数1.3 代偿金额1.4 损失金额2.非融资性担保业务2.1.1 诉讼保全担保 2.1.2 履约担保2.1.3 其他非融资性担保2.1 担保金额小计2.2 代偿金额2.3 损失金额3.债券发行担保3.1 担保金额3.2 担保户数3.3 代偿金额3.4 损失金额4.再担保4.1 担保金额4.2 代偿金额4.3 损失金额225.担保业务合计5.1 担保金额合计235.2 代偿金额合计245.3 损失金额合计 1. 外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合
14、为人民币数据进行汇总。 3. 报表中划横线部分不需填列。（四）在京融资性担保机构风险指标本年度期间数1. 流动性1.1 流动性资产1.2 流动性负债1.3 流动性比率2. 放大倍数2.1 融资性担保责任余额2.2 净资产2.3 融资性担保放大倍数3. 代偿率3.1 本年度累计担保代偿额本年度累计融资性担保代偿额3.2 本年度累计解除的担保额本年度累计解除的融资性担保额3.3 担保代偿率3.4 融资性担保代偿率4. 代偿回收率4.1 本年度累计代偿回收额本年度累计融资性担保代偿回收额4.2 年初担保代偿余额年初融资性担保代偿余额4.3 代偿回收率4.4 融资性担保代偿回收率5. 损失率5.1 本
15、年度累计担保损失额本年度累计融资性担保损失额5.2 担保损失率5.3 融资性担保损失率6. 拨备覆盖率6.1 担保准备金6.2 担保代偿余额256.3 拨备覆盖率1. 外币数据须按报告期末最后一天国家外汇管理局公布的基准汇价折合为人民币数据进行汇总。 2. 填列的金额按四舍五入保留整数，百分比保留两位小数。1.20信用记录报告人民银行企业信用信息基础数据库中的信用记录报告1.21 单位名称 承诺书（区（县）监管部门名称）：我单位在提交申请融资性担保机构经营许可证全部文件（“申请材料”）前，已认真审阅申请材料，确认申请材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对申请材料内容的真实性、准确性、完
16、整性承担相应的法律责任。1.22经审计的财务报告原件，请提供经符合监管部门规范的中介机构审计的财务报告，财务报告应至少包括资产负债表、利润表、现金流量表、所有者权益变动表以及财务报表附注等，并将与融资性担保业务有关的净资产、自有资金对外投资比例及明细、应收账款及明细、风险拨备等指标用专门表格列出。1.23法律意见书原件，请提供经符合监管部门规范的中介机构作出的法律意见书。在法律意见书中应说明审查过程、评价依据并得出结论。应结合融资性担保公司管理暂行办法、北京市融资性担保公司管理暂行办法、融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法等规范性文件及本操作流程的规定，针对申请变更的具体事项，逐项进行审查并作出是否合规的评价逐项审查。对出具较差参考价值的法律意见书的律师及律师事务所，监管部门有权公开披露相关信息并通知公司重新提交符合要求的法律意见书。
