1、违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。（6）企业违规安装布设电气设备及线
2、路，主厂房电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。2. 公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3. 建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4. 安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。5. 地方政府安全生产监管职责落实不力。（二）事故性质。经调查认定，省市宝源丰禽业“6.3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。二、对事故有关责任人员及责任单位的处理（一）2人因在事故中死亡、免
3、予追究责任。二）宝源丰董事长等19人司法机关采取措施。三）主管副省长以下相关等23人给予党纪、政纪处分。三、事故防措施一）要切实牢固树立和落实科学发展观。二）要切实强化企业安全生产主体责任的落实。三）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。四）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。五）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。六）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。七）要切实强化对安全生产工作的领导。案例二 石化公司“6.2”爆炸火灾事故2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份石化分公司（以下简称“石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作
4、业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。一、事故原因及性质（一）直接原因林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐引起储罐爆炸。（二）间接原因1. 中石油七建公司项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。2. 林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全
5、管控。3. 石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。4. 中国石油天然气股份对石化公司安全生产工作监督管理不到位，对石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。5.市安监局对石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。（三）事故性质经调查认定，石化公司“62”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。（一）2人因在事故中死亡、免予追究责任人员（二）石油七建公司项目部经理等3人移送司法
6、机关追究刑事责任。（三）包括市安全监管局主管副局长在企业及相关人员等24人，给予党纪政纪处分。（四）对责任单位及个人的经济处罚（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防工作落到实处（二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作。（三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理（四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管（五）要深人开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松（六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患案例三 县克尔化工“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9时4分，位于市县境的克尔化工发
7、生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。（一）事故排除人为破坏因素。事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进人厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。（二）事故直接原因。克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由2151提高至255，使反应釜物料温度
8、接近了硝酸胍的爆燃点（270）。1号反应签底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸，从而引发强烈爆炸。（三）事故间接原因。1. 安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、
9、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防事故的发生。2. 企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅
10、自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无常使用时，不是研究制定相应的防措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。3. 车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程;针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力
11、。车间主任召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高，使反应釜物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜物料温度失去了即时监控。4. 企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深人、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时
12、装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。5. 相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。6.
13、政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。（四）事故性质。经调查认定，克尔公司“2.28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。二、对事故责任单位和责任人员的处理（一）克尔公司总经理等8人追究刑事责任。（二）县县长在11人给予党政纪处分和组织处理。（三）对事故责任单位克尔公司的行政处罚。（四）责成县人民政府向市人民政府写出深刻书面检查。三、防措施及整改建议（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。（二）提高
14、危险化学品行业准入门槛。（三）切实加强企业安全管理。（四）全面提高从业人员专业素质。（五）深人排查治理事故隐患。（六）全面加强危险化学品安全监管工作。案例四 市钢材交易市场“3.2”煤气中毒事故2013年3月2日8时20分左右，市钢材交易市场锅炉房发生一起司炉承包方外聘司炉工及其家属煤气中毒事故，造成一名司炉工死亡，其家属受伤，直接经济损失45万元。司炉工吴某某违章操作，在未检查锅炉除尘设备已经形成水封的情况下，封炉压火，使得锅炉炉膛缺氧燃烧产生的大量一氧化碳，不能经除尘器通过烟道排向锅炉房外的大气中，从而进入锅炉房形成一氧化碳积聚，导致事故发生。1. 锅炉房设计规标准。2. 锅炉房通风设施设
15、备不完善，不能有效保证锅炉房燃烧气体排放。3. 司炉承包者某某及司炉工吴某某的安全生产培训教育不到位，未能掌握本岗位的安全操作技能。4. 市钢材交易市场安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程落实不到位，安全隐患排查不力。经调查认定，这是一起由于违章操作、安全管理不到位引发的生产安全责任事故。二、事故责任认定及对事故责任者的处理（一）市钢材交易市场主管安全副经理等4人行政处罚。（二）市钢材交易市场经理组织处理。（三）对事故责任单位市钢材交易市场行政处罚。三、防措施（一）强化企业安全生产主体责任落实。（二）强化安全专项检查和隐患排查治理。（三）强化企业生产现场安全管理。（四）完善企业应急救援预
16、案并强化应急演练。（五）针对市钢材交易市场锅炉房使用锅炉水浴除尘器时产生水封的现象，要求各级各行业监管部门在对企业进行安全检查时，如发现锅炉房有使用水浴除尘器并有可能造成水封情况的，要检查使用单位是否制订了正确的操作规程，确保在封炉压火期间除尘器不产生水封现象，防锅炉房煤气中毒事故的发生。案例五港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故2015年8月12日，位于市滨海新区港的瑞海国际物流（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。一、事故基本情况（一）时间地点。2015年8月12日22时51分46秒，位于市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库最先起火，23时34分0
17、6秒发生第一次爆炸，23时34分秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。（二）事故损失。事故造成165人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24人、港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人），8人失踪（港消防人员5人，周边企业员工、港消防人员家属3人），798人受伤住院治疗（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人）；304幢建筑物（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢）、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日
18、，事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定直接经济损失68.66亿元人民币，其他损失尚需最终核定。（三）环境污染情况。通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分，确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因（一）最初起火部位认定。通过调查询问事发当晚现场作
19、业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征，认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。1. 排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。2. 筛查最初着火物质。事故调查组通过调取海关H2010通关管理系统数据等，查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第2、3、4、5、6、8类及无危险性分类数据的物质，共72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法，逐类逐种进行了筛查：第2类气体2种，均为不燃气体；第3类易燃液体10种，均无自燃或自热特性，且其中着火可能性最高
20、的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小，与监控视频中猛烈燃烧的特征不符；第5类氧化性物质5种，均无自燃或自热特性；第6类毒性物质12种、第8类腐蚀性物质8种、无危险性分类数据物质27种，均无自燃或自热特性；第4类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8种，除硝化棉外，均不自燃或自热。实验表明，在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落，同时产生大量气体，形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对，事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合（见图5、图6）。同时查明，事发当天运抵区共有硝化棉及硝基漆片32.97吨。因此，认定最初着火物质为硝化棉。3. 认定起火原因。硝化棉（C12H16N
21、4018）为白色或微黄色棉絮状物，易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓慢分解并放热，超过401时会加速分解，放出的热量如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到180T时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂，一旦湿润剂散失，极易引发火灾。事发当天最高气温达361，实验证实，在气温为35X：时集装箱温度可达651以上。以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失，出现局部干燥，在高温环境作用下，加速分解反应，产生大量热量，由于集装箱散热条件差，致使热量不断积聚，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，发生自燃。（三）爆炸过程分析。据爆炸和地震专家分析，在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下，现
22、场危险化学品爆炸的次数可能是多次，但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出，第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量，第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸，确定本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。最终认定事故直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。三、事故应急救援处置情况（一）爆炸前灭火救援处置情况。8月12日22时52分
23、，市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警给港公安局消防支队。与此同时，市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后，港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。（二）爆炸后现场救援处置情况。这次事故涉及危险化学品种类多、数量大，现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品，不确定危险因素众多，加之现场道路全部阻断，有毒有害气体造成巨大威胁，救援处置工作面临巨大挑战。（三）医疗救治和善后处理情况。国家卫计委和市政府组织医疗专家，抽调9000多名医务人员，全力做好伤员救治工作，努力提高抢救成功
24、率，降低死亡率和致残率。四、事故企业相关情况及主要问题（一）企业基本情况。瑞海公司成立于2012年11月28日，为民营企业，事发前法定代表人、总经理为只峰，实际控制人为于学伟和董社轩，员工72人（含实习员工）。除董社轩外，该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。（三）瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。（四）存在的主要问题。1.严重违反市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场。2.无证经营。3.以不正当手段获得经营危险货物批复。4.违规存放硝酸铵。5.严重超负荷经营、超量存储。6.违规混存、超高堆码危险货物。7.违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。8.未按要求进
25、行重大危险源登记备案。9.安全生产教育培训严重缺失。10.未按规定制定应急预案并组织演练。五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题（一）市交通运输委员会（原市交通运输和港口管理局）滥用职权，违规实施行政许可和项目审批；玩忽职守，日常监管严重缺失。（二）港（集团）在履行监督管理职责方面玩忽职守，个别部门和单位弄虚作假、违规审批，对港区危险品仓库监管缺失。（三）海关系统违规审批许可，玩忽职守，未按规定开展日常监管。（四）市安全监管部门玩忽职守，未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查，也未对安全评价机构进行日常监管。（五）市规划和国土资源管理部门玩忽职守，在行政许可中存在多处违规行为。（
26、六）市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管缺失。（七）海事部门培训考核不规，玩忽职守，未按规定对危险货物集装箱现场开箱检查进行日常监管。（八）市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规，未按规定开展消防监督指导检查。（九）市滨海新区环境保护局未按规定审核项目，未按职责开展环境保护日常执法监管。（十）市滨海新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。（十一）市委、市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管。（十二）交通运输部未认真开展港口危险货物安全管理督促检查，对交通运输系统工作指导不到位。（十三）海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度
27、，督促指导海关工作不到位。（十四）中介及技术服务机构弄虚作假，违规进行安全审查、评价和验收等。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施（瑞海公司13人，中介和技术服务机构11人）。检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施（正厅级2人，副厅级7人，处级16人；交通运输部门9人，海关系统5人，港（集团）5人，安全监管部门4人，规划部门2人）。事故调查组另对123名责任人员提出了处理意见。建议对74名责任人员（省部级5
28、人、厅局级22人、县处级22人、科级及以下25人）给予党纪政纪处分（撤职处分21人、降级处分23人、记大过及以下处分30人）；对其他48名责任人员，建议由市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育；1名责任人员在事故调查处理期间病故，建议不再给予其处分。七、事故防措施和建议（一）把安全生产工作摆在更加突出的位置。（二）推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。（三）进一步理顺港口安全管理体制。（四）着力提高危险化学品安全监管法治化水平。（五）建立健全危险化学品安全监管体制机制。（六）建立全国统一的危险化学品监管信息平台。（七）科学规划合理布局，严格安全准人条件。（八）加强生产安全事故应急处置能力建设。（九）严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管。（十）集中开展危险化学品安全专项整治行动。附录化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准一、危险化学品生产、经营单位主要负责人和安全产管理人员未依法经考核合格。二、特种作业人员未
