1、 - 19 - 典型事故案例汇编 督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。 （6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。 对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的30%。 厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的20%。 西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 7月19日，西宁供电局红湾变电所按计划进行“10kV红五路_08开关停电、小修、保护定检、线路检修”工作，11：40分开关检修工作结束，检修工作负责人马_要求运行人员进行验收，1
2、1：43分该站值班长马_对_08开关进行验收，同时要求对负荷侧082刀闸操作卡涩（停电操作时，临时发现的缺陷）进行处理，马_拿程序锁钥匙插进_08开关柜门，然后拔出钥匙插入082刀闸进行试合，马_低头观察柜下方的082刀闸合闸情况，确认后马_合082刀闸时，母线侧081刀闸自动合闸（因_08开关与081刀闸有一组_9地线）造成带地线合闸，并引发10kV II段母线故障，2号主变10kV闭锁过流保护动作跳开，_12、_82开关，由于_08开关临近10kV分段_07开关，短路弧光又引发10kVI段母线故障，_1号主变10kV闭锁过流保护动作跳开低压侧_13开关，从而造成10kVI母、II母停电事故
3、。081刀闸弧光短路时造成在_08开关柜下方观察082刀闸合闸情况的检修负责人马_颈部、右肩部轻微灼伤，灼伤面积8。同时造成保护工作人员王_轻微灼伤。 1是081刀闸防误程序锁销子间隙过大，闭锁不到位，人为的强行操作，并且081刀闸与082刀闸之间有机械闭锁，从而造成运行人员合082刀闸时，机械联动合上081刀闸，造成带地线合闸。 2运行人员对防误闭锁装置有机械联动不清楚，并且在程序锁销子闭锁不到位的情况下，盲目强行操作。 3习惯性违章未得到有效控制，表现为无监护操作，票外工作及工作人员着装 - 20 - 不符合要求。 1熟悉防误闭锁装置的功能，明确使用范围和管理规定。 2全面核查防误装置的安
4、装及使用情况。 1在10kVI、II段母线分段处加装绝缘隔板。 牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡 （_年） _年11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在7主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。 1.经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，
5、也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。 2.油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。 3.加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因 4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。 1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。 2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。 - 21 - 佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人（_ 年） _年8月20日12时20分，佳木斯东方热电厂因6炉水冷壁突然发生爆破，泄出的汽水连同热灰从乙侧除焦口喷向零米空间，使完成6炉除尘器
6、冲洗管清扫任务，途径到此的冯某被高温灰、水烫伤，经抢救无效，于当日21时死亡。 除焦门未上锁封住，当水冷壁管突然大面积爆破产生的正压将除焦门冲开。泄出的汽水连热灰喷出，将路径到此的冯某烫伤并致死。 1.锅炉“四管”爆破本是一种常见的事故，但如果设备存在其它缺陷，、哪怕是很小的缺陷就可能扩大成人身死亡事故。 2.工作中一定认真执行规程，不能流于形式。如锅炉运行中规定了各人孔门、看火孔、除焦门等都应紧闭锁住。 3.锅炉爆管停炉后运行人员听到强烈的爆破声，并看到大量灰尘及蒸汽从炉膛内喷出，不去现场检查，只是停炉就算完事。 4.人员不应在各人孔门、检查孔、看火孔、险焦月等处停留，如在其工作，应与司炉联
7、系好，同时应按要求着装。 秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 （_年） _年6月8日8时40分秦皇岛热电厂锅炉管阀班焊工班共人对炉定排扩容器围极进行焊接工作，考虑容器内通风不好，向扩容器内充氧气，安全员及在场工作负责人等其它人员不但没有提出疑，问却一起动手向扩容器内充氧、时二又分左右，工作负贡人张某某的手套被焊花引燃，并没有引起张本人及现场安全员的警惕，随后工作负责人离开人孔！刁处，容器内两位焊工继续工作时，火花引燃魏某某衣裤，因容器内氧气浓度高助燃迅速，焊工张某帮助魏某扑火时，自身衣物也引燃，高某见火扑不灭，拉魏某没拉动。随即爬出扩容器（此人受轻伤）因扩容器内烟气大 - 22 -
8、 一时无法进入，又无灭火措施，时左右，魏某才被从扩容器下部割孔敕出。人早已被烧死。 1.现场施焊人员严重违反实现（热机部分）第条等相关在容器内工作“严禁向内部输送氧气”等规定。 2.安全意识极其淡薄，现场工作人员没有一人对向容器内充氧气提出异议，且一起群体违章，结果是“自己伤害了自己”。 3.现场监护形同虚设，工作负责人思想麻痹到了极点，一起帮忙向容器内充氧，手套着火仍不中止工作，更不用说监护别人，完全失职。 4.工作现场安全防范措施有严重漏洞，没有采取安全通风及灭火措施。 5.特种培训、安全培训以及班组安全学习存在严重的形式主义。两天前焊工班安全活动中记录着“安全第一，要遵章作业，不要麻痹大
9、意”，但仅两天，行动完全是另一样，没有结合专业的特点、工种的特点，作业的环境在干活前学习安规相应部分。 1.检修人员作业前必须结合专业的特点，工种的特点、作业的环境，学习安规的相关部分，用以完善安措，决不能搞形式主义。 2.对特殊环境下作业，如容器、粉仓、油罐、酸碱罐、地下通道等亩关的安全措施必须要针对作业对象的特点来制定，由车间专工亲自制定并由车间主任雷查后，报安监处批准后实施，必须把住安全措施关。 3.生产技能培训、安全培训、班组培训及班组安全学习、安全活动要落实到实处，杜绝走过场和不负责的虚假现象。 新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿（_年） _年2月2日，新华发电厂锅炉本体班在3炉捞
10、渣机和碎渣机的改进工作中，将工作人员分为两组，一组由5人组成，调整捞渣机刮板间距，另一组由4人组成处理碎渣机内部冲灰水管。 - 23 - 盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死 （_年） _年8月13日15时许，燃料运行民工班班长吴_（死者）带领本班4人前去_8输煤皮带尾轮处清理轨道两侧通道上的积煤，4个民工在清理积煤，吴_在_8带运行值班室休息了大约10分钟。_8带运行值班人员在作启动前检查时看见吴_在推土机班和几个人说话，16时9分_8带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮清煤的民工胡_看见吴从_8带头轮往尾轮既从东向西对他们走来，还未走到就又返回与斗轮机相向而行。16时10分左右，胡_无意中抬头看
11、见吴_躺在斗轮机控制电源箱靠西侧的地上向他招手，胡_与鲍_先后跑到吴身旁，准备将吴_扶起来，吴_说：“不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来”。16时14分左右有关人员到达现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担架抬上救护车送往盘江矿务局总医院急救，于19时20分动手术，全力抢救无效于8月14日零时20分死亡。主治医生手术诊断为：脾脏破裂、肾脏破裂、胰腺破裂、通往下肢的动脉血管破裂，造成体内大量出血。 1.在吴_通往工作地点的途中，当斗轮机行走至控制电源箱处时，其间距离较小，吴_心存侥幸心理，硬从其间通过，正好被斗轮机爬梯护栏挤压在控制电源箱上，是造成该事故的直接
12、原因。 2.由于斗轮机控制电源箱现场布置不和理，当斗轮机行走至该电源箱处时，两者之间的距离较小，而它们之间又是人行通道，这就给安全生产埋下了隐患，是造成这次事故的间接原因。 3.皮带机、斗轮机等机械启动运行时的警告信号（如蜂鸣器）不太明显（如声音小），危险点无明显标示牌等，也是造成此次事故的一定原因。 1.一些部门存在长期对职工的安全教育不够，安全管理存在真空地带，未真正落实“安全管理，层层有人负责，并把工作落到实处”的严格要求。 2.部分职工缺乏安全生产紧迫感，一贯放松了对自己的要求，遇事常常冒险蛮干，自我保护意识极差，习惯性违章突出，临危应急缺乏经验。 3.现场装置性违章严重，危险地段无警
13、告标志；机械运行存在设计、安装上的缺 - 9 - 陷，警告信号不明显而在生产中并未消除这些隐患。 1.各层领导时刻不忘安全，真正履行“安全第一责任者”的神圣职责，加大安全管理、安全宣传攻势；深入持久地开展反“三违”活动；认真查找、总结不安全因数，将隐患消灭在萌芽状态。 2.多次事故中均有现场装置性违章的事实，全厂范围内进行仔细的装置性违章检查，举一反三，加以整改、完善。 3.职工应加强学习，严格要求自己，增强对自己、对厂、对家庭的责任感，提高自我保护意识，工作时对现场的不安全因数应有清醒的认识，并做好各种事故予想。 4.对在设计、安装以及设备本身先天的不足、隐患，工作中应善于发现，及时消除其对
14、设备本身及人身的威胁。 盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 （_年） 序_1机组停运检修，由于水膜除尘器内积灰垢严重，影响其正常工作，需要彻底清理。该项工作便承包给锅炉运行临时工包_（死者）完成。在工作中，包违规工作造成触电死亡。 _年8月3日下午，运行分场临时工包_与锅炉专业临时负责人马_签定了清理_1炉水膜除尘器的承包合同（合同规定，工作过程中一定要使用行灯照明；不得随意变更工作成员；无人监护时，不允许随意加班），于次日8时包开始工作，至8月8日下午_1、2、3除尘器已清理完毕，仅_4除尘器剩下部分积灰。 8日晚19时40分，包私自带领6个民工来到_4除尘器现场加班（包原找的民工不愿干，包擅自
15、临时找人顶替），发现除尘器工作照明不亮，包便自己去接照明（违反规程规定进行操作，所接照明电压是220伏），照明接好后，大约20时左右进入除尘器内开始工作，发现照明灯摆放偏斜，包去移动照明灯泡，右手触摸到灯罩的金属部分，造成触电倒地（约20时10分）。其他民工见状，立即将电源切断，但电源并未即时切断，因为包手里的灯仍然亮着，第二次才将包触电的电源切断。民工们一边 - 10 - 对包采取人工呼吸抢救，一边汇报了当班运行人员，运行人员即刻电话通知医务人员，同时汇报有关领导。20时20分左右，医务人员及有关领导赶到出事现场，将包转移到生办楼急救室进行抢救，21时40分送往月亮田矿医院，经抢救无效死亡。
16、 1.包已是入厂多年的民工，是经过安全教育培训并考试合格上岗的，8日下午收工时，擅自撤除安全防护措施（将36伏行灯及行灯变压器折除交给另一民工张元祥），至晚上私自加班时而失去照明，擅自搭接电压220伏的灯作为工作照明，是造成这次事故的直接原因。 2.包违反合同规定，私自变更工作成员，未得任何人许可的情况下加班，无人监护，随意工作，是造成这次事故的间接原因。 3.包等人对电器使用常识不甚了解，拿灯时应拿绝缘手柄而不应拿灯罩的金属部分；当包触电时其他人两次才将电源断掉，增长了包触电时间，也是造成这次事故的重要原因。 4.对临时工的安全教育不够，管理不严；签定的合同也不够严谨（如未规定明确的作业时间
17、），是一定的事故隐患。 1.进一步加强对民工的安全培训教育，提高民工的安全意识及自我保护意识；提高民工“三不伤害”意识。 2.凡非民工长期从事的熟练工作，现场均应派人指导和监护。 3.完善我厂民工进出厂区的管理制度，严格执行，防止非工作人员非工作时间仍能进入生产区域。 4.进一步完善容器内及潮湿的地方工作必须使用安全电压作工作照明等的管理工作，防止人身触电事故发生。 盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡 （_年） _年5月18日16时0分，检修部锅炉本体班钳工何_（工作负责人）和焊工黄_补焊完_2炉_2角上层三次风管漏粉缺陷后，发现_2炉_5一次风管方圆接头处 - 11 - 也在漏粉，何遂于16
18、时05分到集控室与锅炉运行值班人员联系处理该缺陷。运行人员便布置安全措施（停运_5给粉机，关闭_5一次风门），检查完善后，交代何可以开工。何与黄于16时10分一起上到_2炉前14.5米平台，共同搭好施工场地的跳板，何系好安全带，黄将把钳、手套、榔头、面罩、焊条等工具递给何，何便自己开始补焊工作，并未注意黄的去向。 大约16时45分，何补焊完工后，喊黄收工，连喊数声均无人回应，于是自己收起工具走到_2炉_1角10米平台，看见_2炉给水操作平台微喷水管处躺着一人，头部有一滩血，见是黄侃，即跑到_2集控室叫上邹_、周_等人对黄进行现场急救，同时通知医务室及相关领导到场，将黄立即送往盘江矿务局总医院急
19、救，经全力抢救无效，于5月18日19时30分死亡。 事后现场勘察发现：黄是在工作中休息时，座靠在14.5米平台前边缘右侧立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽垫做）（落差4.5m）。 1.安全意识淡薄，自我保护意识差，休息中擅自解除个人安全防护工具（安全帽），违章违纪，是造成这次事故的主要原因。 2.“张冠李戴”，工作负责人应是该项工作的监护人而自己进行补焊，失去工作监护，是这次事故的间接原因。 3.装置性违章：平台本应有护栏等设施，而当时现场却没有，也是此次事故的间接原因。 1.职工安全意识淡薄，自我保护意识差，进入生产现场后有不带或带有不使用安全防护用具的现象。 2.安全教育不够，习惯性违章严重
20、，工作随意性大。 3.安全管理有死角，未彻底更除现场的装置性违章现象，留下安全隐患。 1.大力开展安全教育活动，强化职工安全意识，提高自我保护能力。 2.以“三铁”反“三违”，严抓工作中的违章违纪行为。 3.加大安全管理力度，不留死角，认真检查现场安全隐患和装置性违章现象，加以整改。 - 12 - 盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工 （_年） 序_年8月29日，在我厂搞技改的水城路桥公司更换输煤系统_5甲_6甲皮带落煤管，用_5带头轮吊物孔运输所需物料时，参与工作的民工包某站在起吊重物下，被落下的电动葫芦减速器砸在头部，当场死亡。 _年8月，盘电输煤系统进行部分技改工作，由水城路桥公司施行
21、，我厂机修人员协助。29日8时30分，工作负责人田_办理了更换输煤系统_5甲_6甲皮带落煤管的厂内申请和工作票，许可工作成员八人。 更换所需物料需由零米运至现场，田_向生技部联系用电梯运送，但_1、2电梯均有缺陷，不能使用，于是用_5带头轮处的电动葫芦起吊。朱_9时20分联系二次班陈侃接电动葫芦电源，10时40分接好，试转正常后，朱_安排包_拿麻绳到_6带平台往下放至零米拉钢丝绳，钢丝绳拉至吊物孔1/3处时，田_拿起滑轮及另一根2米长的钢丝绳到_5带头轮，准备安装滑轮。此时包从伦走到吊物孔下（零米），主动指挥包_拉绳子，被朱_喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。当朱_离开2米左右时，听到响声
22、，回头一看，包从伦已被落下的重物砸中，当场死亡。原来，田_在安装滑轮时被电动葫芦挡住，就拿起电动葫芦控制手柄，见零米无人，操作移动电动葫芦，以便安装滑轮，哪知包从伦神不知鬼不觉的又到了吊物孔下，田_一按动控制按钮，电动葫芦左侧的减速器就落下，刚好砸在包的头上，酿成了这幕悲剧。 1.包某严重违反安全规定，擅自跑到使用中的起吊设备下，是造成这次事故的主要直接原因。 2.电动葫芦质量存在严重的缺陷，紧固螺栓仅有4颗且有松动现象，未吊重物即落下，也是造成这次事故的主要原因。 3.工作人员安全意识淡薄，所使用的工、器具用前未作详细检查，是造成事故的一定原因。 4.工作现场混乱，安排工作不当，加上工作成员
23、自我保护意识差，也是此次事故 - 13 - 发生的一定原因。 1.加大安全管理力度，特别对民工、临时工强化安全教育培训，提高自我保护意识及“三不伤害”意识。 2.严格执行安全规定，对使用的工器具作定期检查和维护，起重设备等还应作试验，检验其工作可靠性。 3.严肃认真地对待每项工作，有布置，有检查，并多作事故预想。 4.大力开展现场的以“三铁”反“三违”活动，杜绝工作中一切不安全行为。 5.所有的吊物孔，均应加装围栏并悬挂警告标志。 盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤 （_年） _年8月14日，我厂车队一辆大货车载着装满烧碱的碱罐停靠在化水处理的酸碱储存罐旁，等待吊罐。15时40分左右，
24、车队驾驶员兼起重工刘_驾着本厂贵B/30024_QY20A汽车吊执行起吊任务。起吊过程中，由于刘对重物估计不足，未将汽车吊平衡支脚全部伸出，使吊车失去平衡而倾倒。发生倾斜时，刘即慌忙推开驾驶室门欲跳车，还未跳出即被车倒下压在堆积的原煤上，造成刘右腿关节错位，吊车吊臂损坏的事故（吊车修复费用达101689.27元）。 1.驾驶员对所吊重物凭估计办事，未按起吊规范作业，在未将吊车平衡支撑脚伸出的情况下即起吊重物，是造成车辆倾翻的主要直接原因。 2.驾驶员对车辆倾翻的危险性估计不足，盲目跳车是造成人身轻伤的主要原因。 3.安全管理不力，对大型起吊作业无人监护也是造成这次事故的次要原因。 1.强化安全
25、教育及管理工作，杜绝违章作业，规范操作。 2.职工自身应加强学习，提高技术水平和临危应变能力。 3.安全工作要真正落到实处，特别是领导重视，严格执行工作监护制度。 - 14 - 盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折（_年） _年11月29日，_2机满负荷运行，二抽至辅助蒸汽联箱电动门原在关闭状态开不出。该电动门位置在5米层平台下约1米处，但电动头接近平台，检修极不方便。即日21时左右，汽机分场检修工程_等人奉命来到现场，准备将该门开出，履行工作许可手续后即开始工作。经检查，该门阀杆套筒损坏，门不能直接开出，遂将电动头撤除，在阀杆上套上一套筒，阀杆末端拧上一颗螺母，利用套筒抵在盘根压盖
26、上，拧螺母将阀门开出。程紧握扳手，弯着腰费力的拧着螺母，当阀门开出一点后，突然阀杆有效行程全部弹出（阀内有2.6Ma左右的压力，阀杆弹出是受压所致），将程右手连扳手一起挤压在5米平台顶板上，造成其右手手掌第二掌骨开放性骨折。后经治疗，于12月6日康复。 1.工作场地狭窄、局限，带压作业，是造成事故的直接原因。 2.工作人员缺乏经验，工作中未采取有效防范措施，安全意识不强，是发生事 故的次要原因。 3.布置安全措施不周全，考虑欠妥，也未说明高温高压的危险，也是此事故的次要原因。 1.加强安全知识和业务技术的教育培训，提高生产技能及安全意识。 2.多研究生产对象，掌握其结构特点及性能，工作前作好各
27、种事故预想。 3.严格执行安全规程，布置安全措施应完善，正确，认真考虑隔绝范围并向工作人员说明哪些有高温高压的危险。 盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤（_年） - 15 - _年12月22日19时35分左右，汽机运行人员余_（零米值班）在恢复_3机_1给泵为热备用的工作中，松动其出口电动门时，集控室除氧给水值班员雷_在没有与零米值班员取得联系的情况下，习惯性地触动盘上出口电动门按钮，导致出口电动门手轮高速旋转，打伤操作人员余_的左手腕部，医院鉴定为开放性骨折。 1.除氧给水值班员雷_操作前不进行联系，也不核实电动门的状态，凭印象，习惯性的盲目操作，是造成该事故的直接原因。 2.当班班长下操
28、作命令时，明确指出出口门电动前必须就地用手松动，而接令人擅作主张即用电动操作，当班司机不过问也未实行操作监护。 3.检修人员修完给泵后，向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容，而值班员既不进行认真记录，也未向当班司机、班长汇报。 1.值班人员责任心差，思想麻痹大意，操作程序混乱，工作联系制度形同虚设，习惯性违章严重。 2.缺陷管理混乱，司机、班长均无给泵缺陷记录，检修后也未补填缺陷单或在缺陷记录本上进行登记。 3.检修人员工作一相情愿，不办理工作票即在重要辅机上工作，也未按规程规定：无票抢修，也应按工作许可程序进行工作许可。 1.进一步强化职工安全生产思想意识，强化责任心教育。 2.加强反违章的监督检查，即时纠正违章行为，严格执行操作联系、监护制度，严格操作下令、复诵命令制度。 3.抢修工作，也应按缺陷管理制度进行填单、登记；工作前认真履行工作许可手续，完善安全措施。 - 16 - 外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤 （_年） _年8月31日早班燃料运行发现_1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约6米，9月1日早上，燃料部策划决定更
