1、脓液范围小，局部红肿不明显。按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时，则有明显压痛。可在肛管后、肛管直肠环水平面以下触有局限性硬结或肿块，并有明显触痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（5）直肠粘膜下脓肿：位于直肠粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙内。患者自觉直肠内有沉重坠胀感，排便和步行时疼痛明显、全身感染症状较明显。肛内指诊时可触到直肠壁有圆形，椭圆形或条索状隆起，有触及波动感，脓肿大时不易触到上缘，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（6）高位肌间脓肿：位于直肠下部，直肠环肌和纵肌之间的结缔组织内。患者自觉肛内坠胀感，逐渐出现胀痛，排便和行走时疼痛加重。全身感染症状较明显。肛外常无任何病症可
2、见。肛内指诊时可在肛管直肠环直肠壁上触到圆形隆起，有压痛及波动感。窥镜下可见直肠壁有圆形隆起，表面光滑或充血，糜烂，边界整齐清楚，常覆有炎性粘液，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（7）骨盆直肠间隙脓肿：位于骨盆直肠间隙内。全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等，肛门局部炎症则不明显；可有直肠内沉重坠胀感，排尿困难。肛内指诊可在直肠壁上肛管直肠环以上触及肿块隆起，有压痛及波动感，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。（8）直肠后间隙脓肿：位于直肠后间隙内。患者常有直肠内重坠感，骶尾部钝痛。肛外指诊时按压尾骨与肛门之间可有深部压痛，肛内指诊可在管直肠环水平面以上直肠后壁触及肿物隆起，
3、有压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液感。3.辅助检查低位脓肿：肛周彩超。高位脓肿：血常规（白细胞计数增高）、盆腔CT。有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，能更加准确的显示盆底组织与脓肿之间的关系。纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（三）治疗方案的选择。（四）标准住院日为7-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。2.有手术适应症，无手术禁忌症。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.患者同意接受手术治疗。5.由化脓性汗腺炎、肛周毛囊炎和疖肿、
4、骶骨前畸胎瘤溃后感染、克隆恩并发肛周脓肿、肛周子宫内膜异位症、肛门直肠肿瘤、阴茎海绵体炎、坏死性筋膜炎、结核、白血病、糖尿病、Founier综合征、外伤、异物等引起的肛门直肠周围感染的患者，不进入本路径。（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。1.必需的检查项目：（1）血常规；（2）生化2、凝血功能、免疫组合（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、肛周彩超、肝胆胰脾腹腔彩超。2.有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发20154
5、3号）执行。结肠、直肠、阑尾手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松甲硝唑。对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g，q12h）；针对革兰阴性菌选用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日412g，分23次）或氨基糖苷类（阿米卡星0.2g，q12h）。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）一代推荐头孢唑啉静脉注射：成人：于术前0.51h肌内注射或静脉给药lg，术后每68h一次，每次0.51.0g。儿童：1月以上婴儿和小儿每日按体重2550mg/kg，分34次给药。肾功能减退者的肌酐清除率大于55ml/min时，可按正常剂量给药。肌酐清
6、除率为3554ml/min时，每8小时0.5g；肌酐清除率为1134ml/min时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/min时，每1824小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；使用本药前须进行皮试。（2）二代推荐头孢呋辛钠静脉注射：1.25g/次，一日23次；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.751.5g；肌酐清除率1020ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头
7、孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）头孢曲松钠静脉滴注：1g/次，qd；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。（4）预防性用抗菌药物使用时间：为皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术后应追加一次。总预防性用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为
8、调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：椎管内麻醉。特殊情况可选用局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全身麻醉。2.低位脓肿行脓肿切开引流术或期根治术。高位脓肿行脓肿切开引流术或切开挂线术。3.留取脓液标本送细菌培养和药敏,必要时脓肿壁组织标本送病理（术后半小时内中性福尔马林固定）。（九）术后住院恢复7-21天。1.局部麻醉患者术后即可普通饮食，半小时后可下床活动。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食
9、。3.每天伤口换药1-2次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用局部麻醉药、非甾体类抗炎药等；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿；（3）伤口渗血处理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。（4）排便困难：普食基础上增加水份及膳食纤维摄入，口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时清洁灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低；（7）其他处理
10、：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。（十二）参考费用标准：4000-6000元二、肛周脓肿临床路径表单适用对象：行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日
11、7-21天日期入院第1天住院第2天住院第3天（手术日）诊?疗?工?作询问病史、体格检查?下达医嘱、开出各项检查单?完成首次病程记录?完成入院记录?完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查?三级医师检诊，完成上级医师查房记录?完成术前评估?完成术前讨论，确定手术方式?向家属交待病情和手术事项?签署“手术知情同意书”?下达手术医嘱、提交手术通知单?麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”?完成术前小结完成手术治疗?24小时内完成手术记录?完成术后首次病程记录?观察术后生命体征及创面渗血情况?评估疼痛程度?了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿重?点?医?嘱长期医嘱:肛肠科护理常规?二级护理半流质饮
12、食陪客一人临时医嘱:血细胞分析血型凝血功能心电图DR胸部肝功能A?肾功能血糖血脂A电解质 纤维肠镜检查?肝胆胰脾及腹腔彩超肛周彩超免疫九项长期医嘱：陪客一人?临时医嘱：拟定于明日在会诊麻醉下行肛周脓肿切开引流术明晨禁食水 开塞露40ml纳肛夜间（术前）长期医嘱：半流质饮食禁食水（术前）临时医嘱:补液：葡萄糖氯化钠注射液500mlIvgttst 头孢呋辛钠皮试（） 0.9%NS10ml+头孢呋辛钠1.25皮试用st（术后）长期医嘱：肛肠科术后护理常规?一级护理二级护理三级护理禁食6h后改流质陪客 吸痰prn 吸氧prn抗生素使用（酌情使用选用一种） 0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVg
13、ttbid 盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd 0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst甲硝唑250mlIvgttqd醋氯芬酸缓释片1片poprn1盒 保留导尿注意切口疼痛及渗出（术后）临时医嘱：局麻后护理常规腰麻后护理常规全麻后护理常规去枕平卧位6H测血压qhX6次去枕平卧6h 0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd曲马多0.1肌注st护?理按入院流程做入院介绍?进行入院健康教育?介绍入院各项检查前注意事项?按照医嘱执行诊疗护理措施入院护理评估执行医嘱饮食指导
14、戴腕带健康咨询完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。进行流质饮食晨晚间护理、夜间巡视病房床边交接完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情况。按医嘱进行治疗?随时观察患者情况?晨晚间护理、夜间巡视?术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪术前与手术室病人交接铺麻醉床术后与手术室病人交接术后宣教、心理护理执行术后医嘱、正确给药术后饮食指导，食流饮食监测生命体征引流管接袋及观察按医嘱测量血压观察伤口敷料情况观察大小便情况变异记录无?有，具体原因：1.?2.?护士签名医师为必选项
15、目；为可选项目；为该组仅选一项住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6-20日（术后第3-17日）医师查房及病程记录?观察术后生命体征?评估疼痛程度医师查房，观察切口情况?询问排便情况?术后换药，每日12次观察手术伤口情况?术后换药，每日12次?术后3天复查血常规?点肛肠科术后护理常规一级护理? 5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst醋氯芬酸缓释片1片poprn乳果糖口服液10mlpotid1盒 开塞露40ml纳肛st 肥皂水500ml灌肠st乳果糖口服液10mlpotid高锰酸钾片1:5000坐浴bid1盒肛门部理疗?bid（红外线
16、治疗、照射治疗等）? 特大换药1次? 曲马多0.1肌注st二级护理?5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2IVgttqd5000坐浴bid 肛门部理疗?bid（红外线治疗、照射治疗等）肥皂水500ml灌肠st观察患者创面及排便情况?术后康复、健康教育?术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物?协助患者生活护理?术后饮食指导?观察伤口敷料及疼痛情况变?异?记?录1.住院第21日（出院日）确定患者可以出院?完成出院记录?向患者交代出院注意事项及随诊方案?填写医疗保险相关资料（必要时）?通知出院处?开具出院小结?开具出院带药停止所有长嘱?5000便后坐浴X1盒克林霉素磷酸酯胶囊0.3poTidX2盒今日出院理?工作指导患者术后康复?交待出院后注意事项，进行出院健康宣教?指导出院带药服法?协助办理出院手续床单位终末消毒变异记录?2.护士签名医师签名
