1、机构成立时间初次获得市级中小企业服务机构资质时间（初次申报机构不填）当前是否为独立法人是 否单位性质当前注册资本 万元机构办公场地面积 平方米法定代表姓名身份证号手机联系人姓名电子邮箱服务类别创业服务类 科技创新类 市场拓展类投融资服务类 商务服务类 知识产权类管理咨询类 法律服务类 人力资源类改制上市类机构简介（300字以内）2019年度服务中小企业的总支出（万元）其中，公益性的支出（万元）机构总人数（人）其中，中小企业服务专职人员数量（人）仪器、设备数量台（套）大专及以上学历或中级及以上技术职称专职人数（不重复计算）注：（1）如非独立法人，需提供主要投资方名称、性质和投资比例；（2）公益性
2、支出指为服务中小企业而减免的费用，公式为：按市场价或公司收费标准所需收取的费用-实际收取的费用，如有专项审计报告请提供。 二、当年度中小企业服务经验日常服务内容完成频次（每月/每周/每日）实际服务对象/数量重点活动内容活动模式实际完成日期活动地点本表内容需与上海市企业服务云平台服务项目一致。 三、运营管理情况（一）最近三年获得的荣誉、机构社会影响力和组织能力情况荣誉、资质、能力名称取得时间颁发、认定或合作机构国家级荣誉称号市级区级行业组织专利或软件著作权等情况获得专项资金情况集聚服务资源情况响应政府活动情况重大合作项目其他（1）荣誉、专利、软件著作权和专项资金为机构在2019年当年获得，需提供
3、材料证明；（2）集聚服务资源情况：与其他服务机构合作，为中小企业提供服务（需提供相关合作协议复印件）；（3）响应政府活动情况：积极参与市区两级主管部门组织的活动；（4）重大合作项目需在2019年当年进行中的项目，且能产生较大社会效益和影响力的项目，如协助市经信委筹办人工智能大会。（二）组织结构要求：从事中小企业服务的专职部门、团队设置及职责分工等部门名称团队人员职务学历职称职责分工（三）服务制度情况是否通过管理体系认证是 否 制度类别具体名称（如有体系认证，可不填下表）服务管理方面财务管理方面人事管理方面质量控制方面收费标准方面（四）财务状况描述对财务费用支出的项目及金额进行罗列，如有相关专项
4、审计报告请在附件中提供序号服务类型服务总支出服务涉及的人员费用服务涉及的软硬件投入费用备注（一）123小计（二）合计 四、服务成效及规划（1）未来服务规划：可以分为近期计划和远期计划（2）效益分析：可以从经济效益和社会效益两个方面描述。经济效益方面，相关中小企业从服务中受益情况，包括公益性服务提供情况，请尽量使用量化数据表示；社会效益方面，请简述服务带来的社会影响，如宣传报道、辐射面、行业影响等；上述如有案例请提供1-2个。（3）存在问题及对策：描述在服务中小企业的过程中存在的问题困惑、对策及建议。五、真实性承诺申报材料真实性承诺书1、我单位提供的所有文件、资料都是真实、完整、有效的，如有不实
5、，愿承担相应的法律责任；2、自评报告递交后，我单位不会以任何形式干预后续进行的材料审查、绩效评估和成绩确定工作。法定代表人签字：公章：年 月 日真实性承诺函不得擅自修改内容，需由法人签字并加盖单位公章。 六、所需提供的资料清单以下内容需作为自评报告的附件一并提供资料清单内容单位法人执照（证书）扫描件（律师事务所提供执业许可证扫描件）相关荣誉、资质、专利、软件著作权、专项资金等证明的扫描件中小企业服务机构证明的扫描件，如经信委下发的认定通知等4企业服务收费标准电子版5单位自有服务场地的产权证明或租赁场地的租赁合同扫描件6如有管理体系认证证书和公益性支出专项审计报告，需提供扫描件7专职服务人员社保
6、缴费单（需显示缴费人员姓名）及资格证书8服务机构主要服务仪器设备及软件清单9重大合作项目证明材料，如委托书、合同等10提交不少于100家的企业服务清单（包括企业名称、联系人、联系方式等字段）113家以上有效期内服务机构合作协议复印件12首次申报服务机构的单位需提供最近两年的财务报表或审计报告（不满两年的提供最近一年的相关资料）填写说明：（1）本报告分别以PDF和word两种格式的电子版本进行提交。（2）其中PDF版本的报告封面、真实性承诺两部分需要加盖电子公章；若无电子公章，则将报告封面、真实性承诺两部分打印后加盖公章，扫描以jpg格式提交。（3）本报告中出现的复印件及扫描件均以jpg格式提交。
