医师变更执业注册申请审核表含体检表医师拟聘用证明提交的材料说明1docWord下载.docx
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医师变更执业注册申请审核表含体检表医师拟聘用证明提交的材料说明1docWord下载.docx
1、10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多,可另加附页。13、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构 地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获
2、得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字: 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由原执业机构意见印 章负责人:原执业机构上级主管部门审批意见原注册卫生行政部门审批意见印 章 拟执业机构意见级别:类别:拟聘用科目:执业范围:上级主管部门意见卫生行政部门的审执业机构及登记号:机构地址及邮编:聘用的科目:核准的执业范围:医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注山东省医师执业注册健康体检表性别出生日期(加盖体检医院公单)身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视
3、力左右医师意见:签名:矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽口腔粘 膜牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏 次/分血压/ mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外身 高厘米 体 重 千克 皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸片医师签名:心电图肝功能检验师签名:乙肝两对半血常规血型尿常规体检结果结果:(请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果)健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4
4、、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:二、如选择上述结果之一者,请具体说明: 体检医院盖章 体检日期: 填报日期:执业机构意见执业机构盖章负责人签名:山东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别(执业医师、执业助理医师)医师类别(临床、中医、口腔、公共卫生)拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见 (公章)备注医师变更执业注册应提交的材料1医师变更执业注册申请审核表(原件1份);2近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张;3医师资格证书复印件1份,(验原件);4医师执业证书(原件1份);5注册主管部门指定的医疗机构(二级医院以上)出具的申请人6个月内的健康体检表(原件1份);6申请人身份证复印件1份,(验原件);7变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明;8原注册主管部门的医师注册变更通知单(原件1份)和本人原注册信息软盘1张。