1、执行操作过程中遇到异常可以退守到上一个稳定状态，确保安全地逐渐过渡到最终状态。,操作规程定义,操作规程,生产装置操作卡片,对操作规程按岗位分解，并进行卡片化。,操作规程的执行以操作规程卡片化的形式予以实现。,操作规程术语,操作规程的执行,操作卡片的执行,操作过程中，每完成一项操作，由操作人员在操作卡片上进行记录、确认，内操指挥外操严格按照操作步骤执行操作，外操执行完成的操作必须汇报给内操，由内操在操作卡片上该项操作左侧的操作性质代码和操作者代号上做出标记，标记符号为“”。每完成一个大的操作过程，如有提示卡或稳定状态卡的节点，自左至右划一横线，在线上右侧空白处签上操作人员姓名；交接班时，操作到哪
2、一步，在此自左至右划一横线，在线上右侧空白处签上交班操作人员姓名，线下右侧空白处签上接班操作人员姓名。,是装置或设备开停过程中，可以停留较长时间，进行条件确认或问题处理，相对稳定和安全的必要过渡状态。,操作规程术语,稳定状态,退守状态,在装置或设备发生大幅度操作波动或事故时，为保证人员和设备安全，防止操作波动或事故范围扩大，经过一系列操作过程，到达的相对稳定和安全的状态。在退守状态下，可以从容地考虑工艺装置或设备下一步的处理过程。,二、现场常见的不安全行为,操作规程中明确规定高压氨泵停泵交付检修：“开泵入口氮气阀置换泵体，分析合格，交付检修”。厂里在办理检修设备交出时，没有按照操作规程规定对置
3、换后的设备安排进行分析，将作业环境不合格的设备交付检修。,常见违反操作规程的不安全行为,违反操作规程，检修交出未分析,存在的问题：,三、执行操作规程正确的做法和风险消减措施,开停工过程中，需通过对开停工作业的每一步进行确认，以防止事故的发生。如：,a.作业开始之前，对工艺状况、水电气风氮等公用工程情况进行确认，减少或消除开停工过程中的风险；,步步确认,b.每完成一个大的操作过程，如有提示卡或稳定状态卡的节点，自左至右划一横线，在空白处签上操作人员的姓名；,c.交接班时，操作到哪一步，在线上右侧空白处签上交班操作人员姓名，下线右侧空白处签上接班操作人员姓名。,步步确认,四、不安全行为对应到安全观察与沟通的记录表中的要素,对应的要素,E类：票证管理、个人资质证、操作规程、应急预案等 操作规程、应急预案等不完善 不按照作业程序或操作规程进行作业,五、违反操作规程易导致的风险和事故,违反操作规程的事故,未按照作业程序或操作规程进行操作，容易发生生产事故。,违反操作规程的案例,2010年9月8日炼油厂二套催化裂化车间两酸装置酸性水汽提单元酸性水原料缓冲罐 V-5407，因液位显示超出规程中规定的工艺控制指标，岗位操作人员未采取任何措施，发生冒罐事故，由于应急处置不当，造成了部分酸性水进入炼油雨排系统，同时造成V-5407罐体抽瘪。,
