1、对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。 有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。 本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸
2、腔外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。无论是学术机构还是私人医疗机构，均有代表参加。该指南得到ACC和AHA任命的2名外部评阅者的评阅。 1.2. 本指南2002版发表以来的变
3、化. 本编写委员会参考了2002年以来发表的资料，并根据大的临床试验结果对建议进行了修订。对上一版指南进行重新编写，力图反映这些进展。重点放在对急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者急性早期医疗评估，避免患者自我处理导致的延误，加快在急诊科进行诊断和分诊。已经涌现出新的影像检查（心脏磁共振成像和冠状动脉CT血管成像），可以作为某些患者的诊断手段。肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物，可以再次证实NSTEMI，并且改变了其人口统计学和预后。目前B型脑钠肽（BNP）可以作为生化标志物的补充，可能有助于风险评估。临床试验的资料进一步支持在高危UA/NST
4、EMI患者（通过肌钙蛋白阳性或正式风险评分来确定）采用早期有创治疗策略。相反，这种治疗策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建议采用早期保守治疗策略。两种新的抗凝药物磺达肝睽钠和比伐卢定已经经过临床试验的良好检验，并且建议应用于某些特殊情况作为替代普通肝素和低分子肝素可供选择的药物。目前更加有力地支持应用噻吩并吡啶类药物（主要是氯吡格雷），包括选择大负荷剂量、早期（上游）应用和长期应用（尤其是置入药物洗脱支架之后）。如何最佳整合应用噻吩并吡啶类药物和静脉糖蛋白IIb/III受体拮抗剂，在UA/NSTEMI治疗的早期（包括心脏导管检查）提供最佳的抗血小板治疗，是一个热点问题并且仍然面临着挑战。
5、本版指南融入了有关UA/NSTEMI患者的PCI和二级预防的最新资料。有关特殊患者的详细讨论认识到对有多种特征的患者强调需要进行诊断与治疗的特殊考虑。还要强调治疗过程是患者结果的另一个重要方面。这些进展还强调了理论与治疗上的重要不足，通过研究和临床应用，这些应当能够促进在UA/NSTEMI方面的不断进步。1.2.1 本指南的目的 本指南阐述了UA患者的诊断与治疗以及与NSTEMI密切相关的问题。这些危及生命的疾患是美国急诊医疗和住院的一个主要原因。仅在2004年，美国国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics）就报导了将ACS作为第一或第二诊断
6、的住院患者达1，565，000例次，其中UA为669，000例次，心肌梗死为896，000例次。本指南旨在帮助心血管专科医师和非专科医师对这类症状急性发作的患者做出适当的评估与治疗。这些临床实用指南还对这类患者的住院治疗和门诊治疗提出了建议与支持证据。1.3. 对UA/NSTEMI患者处理的建议 有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯表述方式相同。这些建议都有循证学依据并且主要来自已经发表的资料。有关支持这些建议的依据，本版指南全文版中有更完整的讨论，读者可以参阅。 2. 建议2.1. 有发生UA/NSTEMI风险患者的识别 I类 1.基层保健人员应当定期（每3 5年）评估所有
7、CAD患者是否存在风险因素及其控制情况（证据级别：C）。 2.所有具有 2个主要风险因素的患者，均应计算10年发生无症状CAD的风险国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）整体风险，确定需要采取一级预防的具体策略（证据级别：B）。 3. 应当识别CAD确诊患者并进行二级预防。有与CAD风险相当的患者（即其他血管床动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾病或根据Framingham公式计算10年风险20%），应当接受与临床CAD明确患者同样风险因素强化干预措施（证据级别：A）。2.2.初步评估与处理2.2.1. 临床评估 1. 不应只是通过
8、电话方式评估可能有ACS症状的患者，还应当送患者到医疗机构由医师评估并记录12导联心电图和测定生化标志物（例如急诊科或其他急救机构）（证据级别： 2. 应当教育有ACS症状（胸部不适伴有或不伴有上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛、呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕）的患者拨打911急救电话，并且有急救车而不是亲戚朋友转运到医院（证据级别： 3. 医疗机构应当于CAD或有CAD风险的患者及其家属等讨论下述有关ACS的问题： 患者心脏病发作的风险（证据级别：C）； 识别ACS症状的方法（证据级别： 建议如果5分钟后症状没有缓解或加重，尽管感到对这些症状有不确定性并且担心有可能感到窘迫，仍建议呼叫
9、911急救电话（证据级别： 一个对潜在急性心脏事件能够迅速识别和作出反应的计划，包括联系医疗急救系统的电话号码（一般是911）（证据级别： 4. 院前EMS机构应当给拟诊ACS的胸痛患者使用162 325mg阿司匹林（嚼服），除非有禁忌症或患者已经嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但是非肠溶配方吸收更快（证据级别： 5. 医疗机构应当教育拟诊ACS并且已经处方开过硝酸甘油的患者舌下含化1个以上剂量的硝酸甘油来应对胸部不适或疼痛。含化1个剂量硝酸甘油后5分钟，如果胸部不适或疼痛不缓解甚至加重，在含化另一个剂量硝酸甘油，建议患者或亲朋好友立即拨打911联系医疗急救系统。如果慢性稳定型心绞
10、痛患者含化1个剂量硝酸甘油后症状明显改善，可以教育患者或亲朋好友每5 分钟一次含化1个剂量硝酸甘油后，一共3次。如果症状没有缓解，拨打911（证据级别： 6. 对于静息性胸痛时间大于20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或前兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科 。其他症状不严重并且没有上述高危表现（包括对一个剂量硝酸甘油有反应）但拟诊ACS的患者，可以先到急诊科或门诊进行快速评估（证据级别： IIa类 1. 医疗机构和911的调度员最好建议没有阿司匹林过敏史但有ACS症状的患者嚼服阿司匹林162 325mg，同时等待EMS院前急救人员得到达。 2. 医疗机构和911的调度员最好建议能够耐
11、受硝酸甘油的患者，每5分钟一次含化1个剂量硝酸甘油后，一共3次，同时等待急救车到达（证据级别： 3.所有医疗急救系统院前人员最好在拟诊ACS的胸痛患者现场完成并评估12导联心电图，帮助进行风险分层。为此，建议使用带有计算机自动分析报告功能的心电图机（证据级别： 4. 如果12导联心电图显示急性损伤或缺血，院前高级生命支持人员最好根据心电图预先确定送诊医院（证据级别：2.2.2. 早期风险度分层 I类 1.在所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者，临床上应迅速确定阻塞性CAD的可能性：高、中、低，并且在患者处理中应予以考虑（证据级别： 2.在胸痛或其他缺血症状患者应做发生心血管事件（即死亡或再次
12、心肌梗死）风险的早期风险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、心电图所见和心脏损伤的生化标志物，并且在患者处理中应考虑这些结果（证据级别： 3. 所有胸部不适或其他症状提示ACS的患者到达急诊科后应当尽快（目标10分钟）做12导联心电图，并且有有经验的急诊专科医师判读（证据级别： 4. 如果首份心电图没有诊断意义但是患者仍然有症状并且l临床高度拟诊ACS，则应当连续做心电图检查（每15 30分钟检查一次），发现ST段抬高或压低（证据级别： 5.所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏生化标志物（证据级别： 6.心脏特异的肌钙蛋白是有限的标志物，只要可能，所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏肌
13、钙蛋白。（证据级别：B） 7. ACS症状发作6小时内心脏生化标志物阴性的患者，应当在症状发作后12小时再次检测生化标志物（监测血清标志物的准确时间应当考虑到症状发作的不确定性、所在机构检测方法的敏感性和准确度、以及所监测标志物释放的动力学特性（证据级别： 8. 拟诊ACS患者的初始评估应当包括考虑发生不能解释症状的非冠状动脉原因（证据级别： 1. 应用风险分层模型，例如TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）或GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）风险评分或PURSUIT（Platelet
14、Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina：Receptor Suppression Using Integrilin Therapy）风险模型，可以帮助确定拟诊ACS患者的治疗方式（证据级别： 2. 可以每隔6 8小时共2 3次再次检测阳性生化标志物（直到达到峰值），作为评估梗死范围和坏死动态变化的指数（证据级别： 3. 对于最初心电图不具诊断意义或为了排除由于左回旋支闭塞导致的心肌梗死，需要加做V7V9导联心电图（证据级别： 4.对于最初心电图不具诊断意义的患者，可以考虑连续12导联心电监测，而不是记录12导联心电图（证据级别： IIb类 1. 对于A
15、CS症状发作6小时的患者，可以考虑检测早期损伤的标记物（即肌红蛋白）并检测后期损伤标志物（即肌钙蛋白）（证据级别： 2. 对于ACS症状发作6小时的患者，可以考虑检测2h CK-MB和2h 肌钙蛋白（证据级别： 3. 对于ACS症状发作6小时的患者，可以考虑检测基线和90分钟肌红蛋白和CK-MB（证据级别： 4. 在拟诊ACS的患者，可以考虑检测B型脑钠肽或NT-pro-脑钠肽，帮助评估整体风险（证据级别： III类 1.总CK（无MB）、AST（SGOT）、b-羟丁酸脱氢酶和（或）乳酸脱氢酶不应当作为检测胸部不适提示ACS的患者发生心肌损伤的主要检查方法（证据级别：。2.2.3. 即刻治疗
16、1.应当将病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标志物测定结果结合起来，对患者的胸痛进行分类：非心源性诊断、慢性稳定型心绞痛、可能ACS和肯定ACS（证据级别： 2.ACS肯定或可能但其最初12导联心电图和心脏标志物水平正常的患者，应当在专门病房（即胸痛专科门诊或医院监测病房）进行心脏监测，并按既定时间再次做心电图（或连续12导联心电监测）和心脏标志物检查（证据级别： 3.在拟诊ACS的患者，如果随访12导联心电图和心脏标志物测定结果正常，可以在急诊科、胸痛专科门诊或出院后在门诊（72小时）进行负荷（运动或药物）试验检查，诱发缺血。对于试验结果阴性的低危患者，可以在门诊治疗（证据级别： 4.
17、 对于到门诊做负荷试验（前述）的低危患者，在等待试验结果的同时应当给予适当的药物治疗，例如阿司匹林、舌下硝酸甘油和（或） -受体阻滞剂（证据级别： 5. ACS明确并且有进行性胸痛、心脏标志物测定结果阳性、新出现的ST段改变、新出现的深大T波、血流动力学异常或负荷试验结果阳性者，均应入院进一步治疗。对于活动性、进行性缺血/损伤或血流动力学或电活动不稳定的患者，建议入住重症监护病房。也可以入住有监测的过渡病房（证据级别： 6. ACS可能并且心脏标志物测定结果阴性、不能耐受运动试验或静息心电图异常的患者，应当做药物负荷试验（证据级别： 7. ACS肯定并且V7 V9 导联ST段抬高（回旋支闭塞所
18、致）的患者，应当评估即刻再灌注治疗的可能性（证据级别： 8. 对于从急诊科或胸痛病房出院的患者，应当给予有关活动、用药、其他检查和由负责医师随访方面的特别指导（证据级别： 对于拟诊ACS并且有低度或中度CAD可能性的患者，如果随访的12导联心电图和心脏生化标志物正常，可以做无创的冠状动脉成像检查（即多探头冠状动脉CT血管显像），作为负荷试验可供选择的方法（证据级别：2.3. 早期住院治疗2.3.1.抗缺血和抗心绞痛治疗 1.建议在所有UA/NSTEMI患者在入院早期连在床旁/座椅上连续行心电图监测（证据级别： 2.脉氧饱和度0.24s、 II 或III 心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病
19、）（证据级别： 6. 对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别： 7.对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别： 8.对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别： 9.由于使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外
20、）与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险增高有关，在UA/NSTEMI患者应当停用非选择性或环氧合酶（COX）-2选择性药物（证据级别： 1. 对于所有发病后前6小时的UA/NSTEMI患者可以给氧（证据级别： 2. 对于应用硝酸甘油后不能控制缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌症，在应用其他抗缺血治疗的基础上可以静脉应用盐酸吗啡（证据级别： 3. 没有下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可以静脉使用0.24s、II 或III 心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别： 4. 如果已经全量应用-受体阻滞剂和硝酸盐类之后没有禁忌症，缺血反复发作
21、的UA/NSTEMI患者可以口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂（证据级别： 5. 对于没有肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内口服ACEI有益（证据级别： 6.对于强化药物治疗后仍有持续性或频繁发作严重缺、冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定和有心肌梗死机械性并发症的UA/NSTEMI患者，可以应用主动脉内气囊反搏装置（证据级别： IIb类 1.在UA/NSTEMI患者可以考虑使用缓释的非二氢吡啶钙拮抗剂替代-受体阻滞剂（证据级别： 2.在使用足量-受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压的UA/NS
22、TEMI患者，可以考虑应用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂（证据级别： 1.在收缩压90mmHg或较基线值减低30mmHg、有严重心动过缓（100次/分钟）的UA/NSTEMI患者，如果没有心力衰竭症状或右心室梗死，不应当使用硝酸盐类（证据级别： 2.已经使用磷酸二酯酶抑制剂（使用西地那非24小时或他达那非48小时之内）治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸甘油或其他硝酸盐类。还没确定使用伐地那非后应用硝酸盐类的最适时间（证据级别： 3. UA/NSTEMI患者没有使用-受体阻滞剂时不应当使用即刻释放的二氢吡啶钙拮抗剂（证据级别： 4.由于增加发生低血压的风险，因此在UA/NSTEM
23、I发生后的前24小时不应当给患者静脉内ACEI。（合并顽固性高血压的患者可能例外。 5.有使用-受体阻滞剂禁忌症、心力衰竭体征或低心排状态或其他发生心源性休克危险因素的UA/NSTEMI患者，静脉内-受体阻滞剂可能有害（证据级别： 6. 由于使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外）与死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险增高有关，在UA/NSTEMI患者住院期间不应当使用非选择性或环氧合酶（COX）-2选择性药物（证据级别：2.3.2. UA/NSTEMI患者抗血小板与抗凝治疗的建议2.3.2.1. 抗血小板治疗 1. UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用（
24、证据级别： 2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）（证据级别： 3. 在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制剂）（证据级别： 4.对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据级别：只有在血管造影无明显延迟并且可能施行PCI时，阿昔单抗是上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗的选择药物，否则
25、静脉内依替巴肽或替罗非班是首先选择的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据级别： 5. 对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量），并且至少1个月（证据级别：A），理想的是1年（证据级别： 6. 对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常 ，应当施行诊断性血管造影（证据级别：在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa 抑制剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量；A）（证据级别： 1.对
26、于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者并且应用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍然有复发性缺血性胸痛，在诊断性血管造影之前可以使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂（证据级别： 2.对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，可以首先使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）和静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂进行抗血小板治疗（证据级别： 3. 对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，在施行诊断性血管造影前，如果选择比伐卢定抗凝并且在计划做心导管检查或PCI前6小时使用氯吡格雷至少300mg，则可以不用静脉内糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂进行上游治疗（证据级别： 对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，可以加用依替巴肽或替罗非班进行抗凝口服抗血小
