1、脑梗死病史10年，无明显后遗症。否认糖尿病、消化性溃疡及脑出血病史。查体：T36.5，P117次分，R37次分，BP108/68mmHg;双肺叩清音，呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，未闻及干鸣音和胸膜摩擦音；HR117次分，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。实验室检查：CK1406IU/L（正常值171IU/L），CK-MB56IUL（正常值25IU/L），TnT4.51ng ml（正常值0.05ngmL）。心电图见图32、图33。或关注微信公众号做题室案例分析1. 该患者诊断应考虑（）A.急性非ST段抬高型心肌梗死B.急性侧后壁ST段抬高型心肌梗死C.急性心肌心包炎D.急性前壁心肌梗死E.主动脉夹
2、层F.急性下壁心肌梗死B,C 案例分析2. 根据已经掌握的资料，应立即执行的诊断措施有（）A.急诊行冠状动脉造影，必要时实施PCIB.加强抗心力衰竭治疗，强化利尿、吸氧等措施C.立即行床旁心脏超声D.立即植入IABPE.溶栓F.立即行床旁胸部X线片检查A,C 案例分析3. 在急性侧后壁ST段抬高型心肌梗死诊断已经明确的基础上，还应诊断（）A.急性左侧心力衰竭（早期）B.心功能不全Killip级C.高血压3级或关注微信公众号做题室D.陈旧性脑梗死E.急性肺水肿F.心源性休克A,B,D 案例分析4. （提示：急查心脏超声：无心包积液，左心室内径48mm，LVEF=31%，左心室侧壁、后壁、室间隔中
3、下段及心尖部心肌运动减弱。）下一步的诊治措施有（）A.急行冠状动脉造影，处理靶病变B.暂时药物保守治疗C.溶栓D.植入IABPE.行临时起搏保护F.行冠状动脉CT检查B,D 案例分析5. （提示：经抗心力衰竭及IABP治疗后，患者病情逐渐稳定，心功能不全得以纠正。于入院后第8天行冠状动脉造影：LM正常；LAD中段长病变，病变最重处狭窄约99%，血流TIMI12级；LCX近段闭塞，血流TIMIO级；RCA近中段狭窄80%，长病变，远段有局限性狭窄80%，血流TIMI3级。患者为严重3支病变，SYNTAX评分26.5分，EuroSCORE评分8分。）应选择的治疗方式为（）A.CABGB.PCIC.
4、药物保守治疗D.药物保守治疗+IABPE.IABP继续应用至出院F.心脏移植A,B6.（提示：患者要求行PCI，并且该患者接受外科手术预测的较高死亡率，因此决定对其实施择期PCI。）此时应首先治疗的病变部位为（）A.LADB.LCXC.RCAD.LME.DlF.PDA参考解析 ：1.患者老年女性，入院前2d有明确胸痛，在当地医院诊断。此次入院前再发胸痛，持续不缓解。心电图可见窦性心动过速，各导联低电压，、aVL、V V导联ST段轻度抬高。实验室检查心肌酶及心肌标志物升高。因此，该患者目前诊断应首先考虑急性心肌梗死，根据心电图导联变化，应诊断急性侧后壁ST段抬高型心肌梗死。患者心率快，双肺底已经
5、出现湿啰音，提示已出现左心功能不全。另外，还应除外心肌心包炎，若患者心肌酶升高是由心肌炎引起，并已经出现心包积液，也可能出现目前的临床表现。2.患者目前的首要问题是明确诊断，若床旁心脏超声能排除心肌心包炎合并心包积液，冠状动脉造影亦能明确罪犯血管. 则急性侧后壁心肌梗死诊断应成立。因此，应立即行床旁心脏超声，了解心脏结构及是否有心包积液。也可立即行冠状动脉造影，如果冠状动脉造影正常，反过来可以考虑急性心包炎诊断。3.根据肺部啰音和低血压状态，判断患者已出现心功能不全，但肺内湿啰音尚未达到腋中线，也未出现意识模糊、四肢湿冷及尿少，所以，应诊断其患有急性左侧心力衰竭（早期）、Killip级；不应诊
6、断急性肺水肿、心源性休克。患者既往血压最高150100mmHg，应为高血压2级。4.根据超声结果、心肌酶变化及心电图变化，急性侧后壁ST抬高型心肌梗死诊断可明确。但是，通常情况下，侧后壁心肌梗死不能引起严重左心功能不全（前降支小、回旋支粗大情况除外）。因此，该患者应考虑可能存在多支病变。根据胸痛发病时间，患者出现心肌梗死的具体时间可能为入院前2d晨05：00，也可能为入院当天14：00，第1个时间点的可能性大（因为当时外院已经诊断急性心肌梗死，另外，目前心肌酶已经明显升高，可能是入院前2d心肌梗死后或关注微信公众号做题室心肌酶变化过程的体现）。也可能在第2个时间点发生再次心肌梗死，但即便是第2
7、个时间点，心肌梗死已经接近10h，已经不在最佳靶血管开通时间窗。另外，患者为高龄女性，目前有心功能不全，LVEF=31%，综上考虑，此时介入诊治风险较大，故积极抗心力衰竭保守治疗并尽早植入IABP为最佳选择。5.患者SYNTAX评分26.5分，EuroSCORE评分8分，预测外科手术死亡率为9.51%；患者有CABG及PCI双适应证，此时应根据指南推荐（心内外科共同决策）及征询患者及家属意见，决定治疗策略。6. 根据造影结果，可以判定患者此次心肌梗死的罪犯血管为LCX。但是，患者LAD也有严重狭窄，血流已经减慢，应是患者此次发病出现心功能不全的主要原因。患者LCX闭塞已经10d，心肌酶谱已恢复
8、正常，此时开通LCX对于患者受益已不明显，所以应考虑首先治疗LAD病变，以使患者心功能得到改善，以便增加介入治疗处理其他病变血管时的手术安全性。材料题6、男性，70岁，于晚上7时被家人发现躺在床上，呼之不应，于7时30分送至急诊室。患者既往有高血压、糖尿病史。到急诊室时处于深度昏迷状态，双瞳孔约1.5mm，口唇及颜面重度发绀，随后即发生心跳、呼吸停止。1.以下哪些项目是判断心脏骤停的可靠指征A.心电图示波为直线B.心电图可见QRS波，但不能闻及心音C.意识丧失D.颈动脉搏动消失E.瞳孔放大F.血压测不到G.脉搏扪不清H.呼吸停止I.心电图显示为心室颤动J.心电图显示为室性心动过速,A,B,D,
9、I2. 导致心脏骤停的病理生理最常见的是哪一项A.缓慢性心律失常B.心室停顿C.心室颤动D.持续性室性心动过速E.无脉性电活动F.持续性室上性心动过速C 案例分析3. 一旦确诊为心脏骤停，必须争取在多长时间内重建呼吸和循环A.46分钟B.68分钟C.810分钟D.1012分钟E.以上都不是F.越短越好G.越长越好A,F 案例分析4. 对该患者应立即进行哪些处理A.静脉注射多巴胺B.静脉注射碳酸氢钠或关注微信公众号做题室C.静脉注射肾上腺素D.静脉注射异丙肾上腺素E.静脉注射可拉明F.胸外按压G.人工呼吸H.心内注射肾上腺素I.开放气道J.静脉注射去甲肾上腺素,C,F,G,I 案例分析5. 对患
10、者进行胸外按压，下列哪些是正确的A.按压部位在胸骨中下1/3处B.按压时以使胸廓下陷2cmC.应用冲击式猛压D.按压时间与放松时间比为2:1E.放松时手掌根离开胸骨F.可配合按压，向心室内注射肾上腺素G.按压频率为100次/分H.按压/吹气比例为30:2A,D,G,H 案例分析6. 患者应建立给药通道，最好采用以下哪些通道A.经颈静脉或关注微信公众号做题室B.经锁骨下静脉C.经手背静脉D.经肘静脉E.经心内注射F.经气管内给药G.经肌肉或皮下注射H.经股静脉A,B,D,H 案例分析7. 心脏骤停时应用肾上腺素有助于恢复自主循环，其主要机理为A.使肾上腺素受体兴奋作用B.降低右心室射血阻力C.兼
11、有和肾上腺素受体兴奋作用D.减少心肌耗氧E.收缩脑血管，减轻脑水肿F.使心室颤动波的细颤波变为粗颤波G.增强心肌收缩功能H.收缩外周血管C,F,G 案例分析8. 此时应选择什么治疗方法（经过抢救提示：患者心跳恢复，约15分钟后又出现室上性心动过速，心室率160次/分，用多巴胺静脉滴注使血压维持在90/60mmHg）A.维拉帕米5mg静脉注射或关注微信公众号做题室B.普罗帕酮70mg静脉注射C.压迫眼球D.利多卡因50mg静脉注射E.直流电复律F.胺碘酮150mg静脉注射G.刺激咽喉部，引起迷走反射E,F 材料题7、8月份，患儿5岁前来就诊，发热、头痛、恶心6天，伴抽搐、意识障碍2天，入院后查体
12、发现：T40.5，意识呈浅昏迷状态，病理征阳性，脑膜刺激征阳性。血常规：WBC1410 /L，中性86%，血小板18010 /L，尿常规未见异常。1. 首先考虑的诊断是（ ）A.中毒性菌痢（脑型）B.流行性乙型脑炎C.散发性脑炎D.流行性脑脊髓膜炎E.结核性脑膜炎B 案例分析2. 应尽快完成的检查不包括哪项（ ）A.腰穿测脑压、检查脑脊液B.取大便化验C.头颅CT检查D.特异性抗体检测或关注微信公众号做题室E.血气分析3. 下列治疗措施哪项不合理（ ）A.吸氧B.胃管给予一定量的饮食C.用20%甘露醇脱水D.亚冬眠疗法E.大剂量抗生素预防感染E 多项选择题8、心力衰竭时常会升高的指标有（）A.
13、白细胞介素-6（IL-6）B.肿瘤坏死因子-（TNF-）C.高敏C反应蛋白（hs-CRP）D.红细胞分布宽度（RDW）E.甲胎蛋白（AFP）A,B,C,D 多项选择题9、抗栓治疗主要针对哪几个环节A.纤溶系统B.抗凝血酶C.抗血小板或关注微信公众号做题室D.激活凝血酶E.激活血小板B,C 材料题10、患者男，78岁，因发作性胸痛3年，加重伴憋气3h就诊。患者3年前发作性胸痛，持续数小时，当地医院诊断为前壁心肌梗死，未行再灌注治疗，药物治疗后缓解，未规律服药。3h前患者活动后突然出现胸骨后闷痛，同时伴有憋气、乏力、全身大汗，来院急诊。高血压病史10年，血压最高170100mmHg，平时规律服用硝
14、苯地平缓释片，效果可。吸烟史20支/d50年；否认药物过敏史。查体：T36.1，P132次分，R26次分，BP60/30mmHg;痛苦面容，意识清楚，精神差，皮肤、巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉无充盈，颈动脉搏动较弱；双肺可闻及明显湿啰音，心音低钝；双下肢无水肿。急诊应首先考虑做的辅助检查有（）A.心电图B.超声心动图C.胸部X线片D.肺动脉CTAE.心肌酶或肌钙蛋白F.BNP或NT-proBNPG.D-二聚体A,E 案例分析2.ECG：窦性心动过速，、aVF导联ST段抬高0.2mV，V V导联QS波。）应该考虑的疾病有（）A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁心肌梗死或关注微信公众号做题室C.急性心
15、包炎D.肥厚型心肌病E.急性肺栓塞F.主动脉夹层G.心源性休克B,G 案例分析3. 应采取的治疗措施有（）A.抗血小板B.抗凝C.调脂稳定斑块D.利尿药E.大量补液F.急诊PCIG.主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环H.多巴胺维持血压A,B,C,F,G,H 案例分析4.冠状动脉造影见图38图40。）此时的治疗策略为（）或关注微信公众号做题室A.放弃介入治疗B.选择急诊CABGC.冠状动脉内溶栓D.前降支介入治疗E.右冠状动脉介入治疗F.回旋支介入治疗E或关注微信公众号做题室1.老年男性，既往高血压病史和陈旧性心肌梗死；本次突发胸痛，伴乏力、大汗，持续不缓解；查体血压低，心率快，双肺可闻及湿啰
16、音；应考虑冠心病、急性冠状动脉综合征并心源性休克，故心电图、心肌损伤标志物是必须立即检查的项目。超声心动图虽有助于诊断，但对于此类危急患者并不是急需的检查。急性肺动脉栓塞虽然会引起胸痛和低血压，但不会有双肺湿啰音。3.患者诊断为急性心肌梗死，抗血小板、抗凝、调脂药物是必需的。虽然患者心功能差，但血压低，利尿药慎用。患者下壁心肌梗死合并低血压，本是大量补液的适应证，但该患者双肺湿啰音明显，说明左心功能差，补液须慎重。病史提示急性心肌梗死在3h之内，同时伴有心源性休克，故在IABP支持下的急诊PCI是挽救患者生命的最为有效的措施。11、患者男，35岁，农民，因胸闷1个月，加重1周无发热史，无外伤史
17、。BP80/60mmHg;HR104次分，心音弱而遥远；可触及奇脉。心肌酶：正常。ECG：QRS波低电压。该患者最可能的诊断是（）A.急性心肌梗死、心源性休克B.不稳定型心绞痛C.心包积液、心脏压塞D.梗阻性肥厚型心肌病E.心肌炎F.肺栓塞C该患者拟诊心包积液，还可能出现的症状和体征有（）A.发绀、呼吸困难B.呼吸浅表而快，身体前倾或关注微信公众号做题室C.心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能触及D.肝大、腹腔积液和下肢水肿E.脉搏细弱、脉压减小F.尤尔特征（Ewart sign）A,B,C,D,E,F 案例分析3. 该患者可以不需要进一步做的检查有（）A.胸部X线片B.心脏超声C.心肌活检
18、D.冠状动脉造影E.冠状动脉CTAF.心包穿束0C,D,E 案例分析患者行心包穿刺抽出大量血性积液，PPD试验（+）。）最大可能的病因诊断是（）A.风湿性心包炎B.结核性心包炎C.化脓性心包炎D.急性非特异性心包炎E.尿毒症性心包炎F.心肌梗死后综合征（Dressler syndrome）B1.奇脉指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象，可见于心包积液和缩窄性心包炎等疾病。结合患者有收缩压降低，心率快等体征，考虑心包积液、心脏压塞。2.心包积液的体征有：心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快，少数人在胸骨左缘第3肋间隙可闻及舒张早期额外音（心包
19、叩击音）；左肺受压迫征：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现称之为尤尔特征；心脏压塞征：大量心包积液或积液迅速积聚，表现为心动过速、心排血量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克；如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，常伴有肝大、腹腔积液和下肢水肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。3.冠状动脉造影和冠状动脉CTA为诊断冠状动脉结构和心肌缺血的检查，该患者没有冠心病的证据；另外，该患者没有心肌病变的迹象，无须做心肌活检。12、患者，男，40岁。血压140/60mmHg。可以初步排除以下哪些疾病A.
20、甲状腺功能亢进B.主动脉瓣狭窄C.主动脉瓣关闭不全D.心包积液E.以上均可排除B,D13、相对于心脏CT而言，心脏MRI检查的优点有A.无电离辐射B.心脏瓣膜反流的显示C.不使用碘对比剂D.心脏和大血管形态学评价或关注微信公众号做题室E.心脏瓣膜狭窄跨瓣压差的评价14、典型缺血性胸痛包括A.活动时发作，休息后完全缓解B.活动时疼痛，休息后稍减轻，不能完全缓解C.活动中不发作，休息时胸痛D.胸部有压痛E.硝酸甘油12分钟缓解A,E 多项选择题15、冠心病二级预防主要包括A.-肾上腺素受体阻滞剂B.阿司匹林C.钙通道阻滞剂D.控制多重心血管危险因素E.HMG CoA还原酶抑制剂A,B,D,E 材料
21、题16、患者男，78岁，因生气后胸痛、憋气6h否认高血压、糖尿病病史，血脂情况不详。50年。P110次分，R30次分，BP150/80mmHg;体型肥胖，端坐位，口唇发绀，颈静脉充盈；双肺满布干、湿啰音；心界不大，HR110次分，律齐，可闻第3心音奔马律；心或关注微信公众号做题室电图见图137。1. 下一步处理措施包括（）A.让护士尽快开放静脉B.向家属交代病重并签字C.立即将患者送至导管室，行急诊介入D.利尿治疗E.用毛花苷C强心治疗F.面罩吸氧G.启动导管室H.静脉应用吗啡A,B,D,F,G,H 案例分析2. （提示：入院45min后，经过药物治疗心力衰竭后效果不明显，仍端坐呼吸。）下一步
22、处理措施包括（）或关注微信公众号做题室A.继续药物治疗，至心力衰竭控制好转，患者能平卧后再行造影B.气管内插管，呼吸机辅助正压通气C.再次向家属交代病情，并签署介入治疗知情同意书D.各方努力创造使患者具备急诊介入治疗的条件E.静脉溶栓治疗F.植入IABPB,C,D,F 案例分析3. （提示：入院75min后，在与患者家属充分沟通后，对患者进行气管内插管、镇静等治疗后，使患者平卧。先植入IABP，后行冠状动脉造影检查发现：冠状动脉分布呈左优势型；前降支自开口闭塞，局部有血栓征象；回旋支于发出后2cm处狭窄90%;右冠状动脉中段狭窄70%。）对患者进行的血运重建方式应为（）A.因为是3支病变，建议CABGB.先行LAD介入治疗C.LAD治疗成功后同时行LCX介入治疗D.LAD治疗成功后，如患者血流动力学
