1、由于在晨起时最为明显，故又称为晨僵。晨僵提示滑模炎症处于活动期，其持续时间与炎症的严重程度成正比。SLE系统性红斑狼疮患者最具特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑、口腔黏膜溃疡。第三节系统性红斑狼疮1、SLE是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病；SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病；SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体；以病情缓解和急性发作交替为特点；SLE好发于2040岁的育龄女性（9095%）。2、SLE病 因确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高；易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR
2、4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光（紫外线）、感染、食物、药物等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:93、SLE病 理 主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变 （1）苏木紫小体（狼疮小体） （2）“洋葱皮样”病变 （3）狼疮性肾炎WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型： 正常或轻微病变型（I型） 系膜病变型（II型） 局灶增殖型（III型） 弥漫增殖型（IV型） 膜性病变型（V型） 肾小球硬化型（VI型）3、SLE的临床表现多系统受累的炎症性疾病,多起病缓慢,病程迁延、反复发作
3、 , 变化多端，间有长短不等的缓解期。差异较大，早期症状不典型。系统性红斑狼疮主要症状的发生率发热 80% 胃肠道病变 38%消瘦 60% 呼吸道病变 0.998%关节痛 95% 心血管损害 46%皮肤损害 80% 淋巴系统损害 50肾脏病变 50% 中枢神经症状 2575%疲劳 80100%1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等 发 热:狼疮活动时；热型不规则，急起高热或长期低热；可为唯一首发症状；畏寒、寒战少见，除了伴有感染时。2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹 颊部蝶形红斑，最具特征性,大多在紫外线照射后出现 盘状红斑:圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位 指掌部或甲周红斑:
4、手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑3. 关节与肌肉（1）关节痛：最常见的主诉，先于系统表现几个月或几年，可伴关节炎 , 不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节间隙狭窄，一般不引起关节畸形。近端指间关节炎（痛）呈游走、对称性，多关节受累。（2）肌肉：40% 有肌痛、肌无力（对激素敏感）， 类似肌炎。（3）骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位 血管痉挛、血管炎 长期应用糖皮质激素4. 肾损害最常见累及的脏器，肾小球、肾小管、血管均可受累，受累者预后不良1）急慢性肾炎2）肾病综合征3）远端肾小管酸中毒（肾浓缩和调节酸碱平衡的功能不全）4）尿毒症是 SLE 常见的死亡原因 。
5、5. 心血管系统：心包炎最常见，心肌炎、周围血管病变也可见 。胸骨后疼痛、呼吸困难、心动过速等。6. 呼吸系统：胸膜受累最常见，胸痛、胸腔积液。急、慢性狼疮性肺炎（双下肺） 。表现为发热、咳嗽、胸痛及呼吸困难等7. 消化系统：消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关;约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等;约40患者血清转氨酶升高，肝大多见 , 常无黄疸。少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻8.神经系统：脑损害最多见 , 可表现为精神障碍、 癫痫发作、偏瘫、蛛网膜下腔出血等。脑损害症状提示 SLE 病情的活动，预后不佳。严重头痛可以是 SLE 的首发症状。诊断依靠血清学。脑液蛋白、
6、细胞增高9. 血液及淋巴系统：血液的有形成分、凝血机制、纤维蛋白溶解异常。1）贫血常见：正细胞正色素性贫血、网织红较低自身免疫性溶血性贫血 （Coombs 试验阳性 ）2）白细胞减少（常为活动证据）、淋巴细胞绝对数减少3）血小板减少：特别是免疫介导的可为首发症状4）无痛性的轻、中度淋巴结肿大；脾大。10、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）实验室和其他检查血常规异常;尿常
7、规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等;血生化指标异常：白蛋白，球蛋白#，严重肾损害者尿素氮#，肌酐#;血沉增快（一）抗核抗体谱 1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA） ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低 2. 抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一， 多出现在SLE的活动期3. 其他抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，敏感性25。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40（3）抗SSA（Ro）抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB（La）抗体：其临床意义与抗
8、SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA补 体常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测 C3下降是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现病理检查 一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带 SLE的阳性率约为5
9、0%，狼疮带试验代表SLE活动性二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值SLE 活动度的指标：癫病发作、精神异常、脑血管病 ; 多关节炎、关节痛 ; 蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变 ;皮疹、皮肤 血管炎、口腔粘膜溃疡 ; 胸膜炎、心包炎 ; 溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少 ; 全身症状 , 如发热、疲倦、乏力 ; 血清 C3 、 C4 水平下 降 ; 抗 dsDNA 抗体升高 ;血沉加快。连续动态观察以上指标可判断 SLE 活动度。 若以上指标恶化 , 表示 SLE 活动 ; 反之则表示 SLE 趋向缓解。治疗要点原则：1早发现
10、，早治疗2脏器受损程度的评估 3初次彻底治疗，使之不再复发 4、制定观察疗效的指标（活动性及脏器功能改善）5治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的毒副作用6定期全面检查，维持治疗7恢复社会活动及提高生活质量1、去除病因：避免日晒、预防感染2、纠正免疫异常：最重要，用各种免疫抑制剂、血浆置换3、抑制过敏反应及炎症：非甾体类药物、糖皮质激素4、脏器功能的代偿疗法： 1. 非甾体类抗炎药：用于发热、关节肌肉疼痛、关节炎、浆膜炎等 , 无明显内脏或血液病变的轻症病人、有肾炎者慎用（使肾功能恶化）。常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。2. 抗疟药：氯喹口服后主要积聚于皮肤,故对皮肤损害很有效，它还
11、对骨骼肌肉症状、轻微全身症状有效3. 肾上腺糖皮质激素：最主要药物 , 具有抗炎及免疫抑制作用，适用于急性暴发性狼疮 , 脏器受损包括肾、中枢神经系统、心、肺等 , 急性溶血性贫血 , 血小板减少性紫癜等。轻症病人抗非甾体类无效时加中小剂量的强的松1）大剂量泼尼松口服：0.5mg 1mg/（kg、d）, 晨起顿服,此量小于8周, 病情明显好转后减量（慢、二周减10%，接近维持量减量渐慢、间隔48周）。长期小剂量如 1015mg/d, 以维持 病情稳定。2）大剂量 短期冲击疗法：甲泼尼龙 1g/d 静滴 , 共用 3 天 , 接着使用大剂量泼尼松口服。适用于突然恶化的狼疮性肾炎和严重中枢神经系统
12、病变者 4. 免疫抑制剂：激素疗效不好、病情反复、重症病人等宜加用免疫抑制剂 。近年主张可阻止或延缓肾炎转为慢性，尽早合用。激素+ 环磷酰胺、 对肾炎、嘌吟对肺部受累效果好 。疗程大于1年5. 其他：血浆置换、性激素、注射免疫球蛋白皮肤完整性受损护理措施1） 饮食护理：足够的营养和水分 , 给予足量的蛋白质、维生素等 , 以维持正氮平衡 , 满足组织修复的需要。2） 皮肤护理：采取遮阳措施 , 避免阳光直接照射裸露皮肤.皮疹或红斑用抗生素、糖皮质激素软膏 ; 避免接触刺激性物品如染发烫发剂，洗澡避免使用肥皂、水不可太热。 每天检查皮肤，以便发现新的病灶。病房不用紫外线消毒3） 用药护理非甾体类
13、抗炎药 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林不良反应：A、胃肠道不适、胃粘膜损伤。应饭后服用 , 同时服用胃粘膜保护剂 （ 如硫糖铝 ） 、 H2 受体拮抗剂 （ 如雷尼替丁 ） 可减轻胃粘膜损伤;B、神经系统：头痛、头晕、精神错乱等；C、肝肾毒性。 应注意观察 , 及早发现并处理。肾上腺糖皮质激素 : 不良反应有血压升高、血糖升高、电解质紊乱、加重或引起消化性溃疡、骨质疏松。在服药期间应给予低盐、高蛋白、含钙丰富的食物 , 补充钙剂和维生素D。定期测量血压 , 观察血糖、尿糖变化。做好皮肤和口腔粘膜的护理,不能自行停药或减量过快,以免“ 反跳 ” 。免疫抑制剂 : 不良反应主要是白细胞减少也可引起胃
14、肠道反应、粘膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀脱炎、畸胎等。应鼓励病人多饮水 , 观察尿液颜色 , 及早发现膀胱出血情况。育龄女性服药期间应避孕。有脱发者 , 鼓励病人戴假发 , 以增强自尊 , 并做好心理护理。疼痛 : 关节疼痛的护理措施1） 休息与体位：急性期 , 关节肿胀伴体温升高时 , 应鼓励病人多休息，帮助病人采取舒适的体位 , 尽可能保持关节的功能位置 , 应有适当活动。冬天注意关节部位保暖。2） 协助病人减轻疼痛适宜的环境 , 避免过于杂乱或过于清静，产生不良影响 ;非药物性止痛措施 : 如 松弛术、皮肤刺激疗法 （ 冷、热敷、加压、震动等 ） 、分散注意力 ;根据病情使
15、用磁疗、超短波、红外线等治疗 , 也可按摩肌肉、活动关节,防治肌肉孪缩和关节活动障碍 ;遵医嘱用药 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林等 口腔粘膜改变的护理措施（1） 饮食护理：维持病人均衡饮食。高糖、高蛋白和高维生素饮食 , 少食多餐 , 宜软食 , 忌食辛辣等刺激性食物。（2） 口腔护理：清洁。有粘膜破损时 , 晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口 , 口腔溃疡者用冰硼散或锡类散涂敷溃疡部 。潜在并发症慢性肾衰竭的护理（1） 休息：出现肾功能减退时应减少活动量 ,蛋白尿、血尿时应卧床休息。（2） 营养支持：肾功能不全者 , 应给予低盐、优质低蛋白饮食 , 限制水钠摄入。意识障碍者 , 鼻饲流质饮食。
16、（3） 病情监测：生命体征、体重 , 水肿的程度、尿量、尿色、尿液检查结果的变化 , 监测血清电解质、血肌酐、血尿素氮的改变。（4）必要时透析【治疗】早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗1.一般治疗 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪 急性活动期要卧床休息； 避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射，注意避孕，防治感染2.糖皮质激素（glucocorticoid, GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用 对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服，至48周后逐渐减量，每12周减10，减至每日0.5mg
17、/kg，减量应更慢，再维持量 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗 不良反应:如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量3.免疫抑制剂 较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素 应监测免疫抑制剂的副作用（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，
18、每24周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年 副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3109L时，暂停使用（2）硫唑嘌呤（azathioprine） 疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mgkg （3）环孢素（cyclosporin） 大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mgkg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害 （4）麦考酚吗乙酯（mycophenolate mofetil，MMF） 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用（5）羟氯喹（hydroxychloroquine） 对
19、皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响（6）雷公藤总甙（tripterygium Glycosides）有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性4.大剂量免疫球蛋白 IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者 每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天药物治疗方案 轻型：以皮损和（或）关节痛为主，可选用羟氯喹（或氯喹），辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg 重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mgk
20、g或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。 缓解期：每日晨服泼尼松7.5mgSLE患者怎样才能安全妊娠？SLE具备下列条件者能够安全妊娠 1）没有中枢神经系统、肾或心脏损害2）停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上;3）密切监测;4）非缓解期SLE易流产、早产或死胎;5）妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周;6）有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d）;7）激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗;8）产后避免哺乳有下述者预后差 血肌酐已升高；高血压；心肌
21、损害伴心功能不全；严重NP狼疮SLE死亡原因 死于SLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIE并发症者亦约占半数，主要是感染第四节类风湿关节炎（RA）RA是一个累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、周围性多关节炎性病变 。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1% 。60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）RA发病机制 机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体
22、Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程RA病 理 RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳（pannus）形成 软骨和骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitisRA的临床表现 80%患者3550岁发病，女:男=3:1；起病缓慢、隐匿，少数急剧；呈慢性病程、反复发作
23、；一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎关节表现 晨僵（morning stiffness）持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛（pain）、压痛（tenderness）对称性、持续性 关节肿胀（swelling）因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形（joint deformity） 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等特殊关节表现 颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限关节功能状态分级（美国风
24、湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节外表现1. 类风湿结节（rheumatoid nodules）多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2. 类风湿血管炎可出现在任何系统3. 肺损害：肺间质病变； 肺结节样改变；胸膜炎。类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等。侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变；心脏受累心包炎，冠状动脉炎；神经系统脊髓受压、周围神经炎。4.心脏损害 心包炎是最常
25、见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征 血常规（blood routine）轻至中度贫血。活动期可有血小板增高
26、 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR） 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白（C reactive protein,CRP）观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型；临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例；RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等；5的正常人出现低滴度抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体（anti-keratin antibodies, AKA） 抗核周因子（anti-perinuclear facto
27、rs,APF）抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（anti-filaggrin antibody,AFA） 抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP） 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断RA相关的自身抗体名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96其他免疫学检查 免疫复合物 （immunocomplex, IC） 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体（complement, C） 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 关节滑液（synovial fluid） 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC （200075000）106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变 影像学检查 关节X线检查 关节病变
