1、监火人动火初审人实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见 签字：动火审批人意见 签字：动火前，岗位当班班长验票 签字：完工验收 签字：进入受限空间安全作业许可证申 请 部 门受限空间（设备）名称作 业 部 门作 业 负 责 人作 业 人 员安 全 监 护人作 业 内 容作 业 时 间年 月 日 时至 年 月 日 时止风险分析和安全措施：分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果受限空间氧含量18%21%有毒气体名称可燃气体名称其 他安全措施确认人签名：岗位班长申请部门负责人 签名： 年 月 日安全部门负责人 进入受限空间风险分析和安全措施风险分析选项作业人员身体状
2、况不好体质较弱的人员不宜进入内作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30mn）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内冲氧气或富氧空气高处作业办理高处作业证需动火时办理动火作业证监护不足指派专业人员监护，并监守岗位险情重大作业，应增设监护人员不佩带劳动防护用品按规定佩带安全带（绳），防毒用品等11易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干燥器内为36V，潮湿或狭小容
3、器内12V）和防爆电动工具禁止使用可能产生火花的工具12使用的设备，工具不安全检查，确保安全可靠13未准备应急用品备有有空气呼吸器，消防器材或清水等应急用品14内外人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具15人员进出通道不畅16无事故情况下的应急措施工作者感到不适，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人员协助下离开。发生事故时监护人员要立即报告救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救17吊拉物品时滑脱可靠捆绑，固定18交叉作业采取互相之间避免伤害的措施19抛掷物品伤人不准抛掷物品20出现危险品泄露立即停止作业，撤离人员21作业人员私自卸去安全带，防毒面具或
4、违反安全规程监护人员立即令其停止工作22作业后罐内或现场有杂物清理23下水道，污泥含有硫化氢或其他毒物按规定佩带安全带（绳），放毒面具等补充措施N NO. . 盲板抽堵安全作业证申请部门工 序管线名称介 质盲板材质温 度压 力盲板规格装盲板时间装盲板负责人拆盲板时间拆盲板负责人盲板位置图（盲板编号）：工段长： 车间安全员：申请部门意见：审批人：生产部意见：盲板抽堵作业风险分析和安全措施选项盲板选材不当外观平整、光滑，经检查无裂纹和孔洞：符合管道内介质性质、压力、温度要求：高压盲板应经探伤合格盲板的尺寸不当盲板的直径应依据管道法兰密封面直径制作，厚度应经强度计算合格盲板辨识困难必须有1个或2个手
5、柄，每个抽堵盲板处设标牌表明作业前必须进行安全教育指派专人监护，并坚守岗位未佩戴劳动防护用品按规定佩戴与生产现场联系不足应事先与车间负责人或工段长（值班主任）取得联系，建立联系信号在有毒气体的管道、设备上抽堵盲板非刺激性气体的压力应小于26.66kPa；刺激性气体的压力应小与6.67 kPa；气体温度应小于60在危险性大的场所作业消防队、医务人员等到场涉及整个生产系统生产技术处负责人和调度人员必须在场在易燃易爆场所作业作业地点30m内不得有动火作业；工作照明应使用防爆灯具；并应使命防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等在同一管道上多处作业严禁同时进行两处以上抽堵盲板作业需多处抽堵盲板编制盲板位置
6、图及盲板编号，有施工总负责人统一指挥作业出现危险品泄漏作业后现场有杂物清理现场 一级高处作业 NO. 二级高处作业 高处作业安全许可证 特级高处作业作业地点作业时间年 月 日 时起，至 年 月 日 时止作业内容作业高度作业类别风险分析和作业人员（签字）作业人：监护人： 作业负责任：所在部门审批（一级高处作业）安全员：负责人：二（三）级高处作业审批意见：安全部门负责人：三级高处作业审批意见：企业负责人：高处作业风险分析和安全措施对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业作业人员不清楚现场危险状况按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备在危险品生产
7、、贮存场所或附近有放空管线的位置作业事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠上下时手中持物（工具、材料、零件等）上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服现场噪音大或视线不清楚等配备必要的联络工具，并指定专人负责联系上下垂直作业采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上采取措施防止坠落登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施立即停止作业，人员撤离作业后高处或现场
8、有杂物 一级吊装作业 NO. 二级吊装作业 吊装作业安全许可证 特级吊装作业吊装地点吊装工具名称吊装人员特种作业证号吊装指挥现场安全员吊装内容（包括规格、重量）项目单位：项目单位安全负责人：施工单位：施工单位安全负责人：机动部门审批意见：吊装作业风险分析和安全措施吊装质量大于等于40t的物体和土建工程主体结构；吊物虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，施工条件特殊编制吊装施工方案。并经工程处和环保安全处审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施指派专人监护，并监守岗位，非施工人员禁止入内不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全帽等防护用品无关人员进入作业现场在吊装现场设置安全警戒标志
9、夜间作业必须有足够的照明室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风停止作业吊装设备实施带病使用检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，必须保证安全可靠指挥联络信号不明确必须分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点经工程处审查核算并批准周围有电气线路吊绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离人员随同吊装重物或吊装机械升降采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作超负荷或物体质量不明斜拉重物、重物埋在地下或重物紧固不牢，绳打结、绳不齐棱刃物体没有衬垫措施安全
10、装置失灵用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械的操作规程作业过程中盲目起吊必须先用低高度、短行程试吊作业过程中出现危险品泄漏作业完成后现场有杂物NO. . 断路作业安全许可证断路时间年 月 日 时起， 年 月 日 时止断路作业原因：断路位置草图：施工单位安全员（签字）：施工单位负责人（签字）：厂工程（机动）管理部门审批意见：审批人（签字）：厂消防（安全）部门意见：厂负责人意见：断路作业风险分析和安全措施断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门作业过
11、程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯作业结束后现场标志未撤除撤除作业结束后现场有杂物作业结束后未通知项关应急部门 NO. 动土作业安全许可证项目名称项目负责人施工单位动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附图或另附）：施工员： 施工负责人：审 批 单 位审 批 意 见审 批 人日 期总 图电 气 部 门水管理部门消 防 部 门工程管理部门动土作业风险分析和安全措施作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离警示标志不足设置护栏，
12、盖板或警示标志，夜间应设置红灯动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具多人同时作业人员相距在2m以上，防止工具伤人设备、工具不合格提前检查，必须牢固作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认停止作业，人员撤离、NO. 设备检修安全作业证设备名称所属单位检修地点检修单位检修负责人参加检修人数检修时间检修内容：设备交出负责人： 检修负责人：检修单位意见设备所属单位意见工程管理部门意见设备检修作业风险分析和安全措施存在危险化学
13、品清洗、置换至分析合格系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝指派专人监护，并监守岗位未佩戴劳动防护品检修前，检修项目负责人应与当班班长取得联系存在运转设备切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志检修器材不符号安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠其他辅助器材不符号安全要求对需使用的气体防护器材、消防器材、通信设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠，合理放置行走设施不符合安全要求对检修现场的爬梯、栏杆、平台、铁箅子、盖板等进行检查，保证安全可靠使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置检修场所存在腐蚀性介质备有冲洗用水源检修
14、场所有危险品或其他影响检修安全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、冰雪、积水、废弃物等杂物清理干净检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示红灯安全通道受阻应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道，保证畅通无阻夜间检修作业场所设有足够亮度的照明装置电气设备检修遵守电气安全工作规定需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽插盲板、进入设备内作业按规定办理相应的安全作业证违反本工种安全操作规程停止其作业检修项目有遗漏会同有关检修人员彻底检查现场有杂物 NO. 20151023 临时用电安全作业证消防设施安装工程设备科施工地点仓库三章强山马国兵工程公司施工负责人马国兵施工人员马国兵、马朝红、高善荣、雷明国使用时间2015年 10月 23日 8 时起，2015年 10月 31日 16时止负荷情况：单相电220V施工要求：电钻打墙洞。注意：连接电源由我公司电工完成！见反面！安全负责人：施工单位意见所属单位意见临时用电风险分析和安全措施在化工危险场所接电时，与生产现场联系不足设置护栏，盖板或警示标志。按规定佩戴劳动防护用品一人作业电工人员在作业时至少2人以上。提前检查，必须合格
