1、每次发作持续时间也长短不同，如心绞痛常突然发生，持续515分钟，心肌梗死发作也比较急，但疼痛常持续数小时或更长时间。三叉神经痛可急骤发作，持续数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。（五）疼痛的伴随症状 疼痛性疾病除疼痛症状之外，又同时出现一系列的其它症状，常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如关节疼痛伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者考虑感染性疾病、风湿热等；丛集性头痛的特征为，头痛伴有痛侧流泪，脸结合膜充血，鼻塞流涕。（六）疼痛的诱发因素 许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病；神经血管性精神紧
2、张时易发病。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；韧带损伤及炎症在某种体位时疼痛加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。 （七）疼痛的影响因素 疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关，了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。二、一般检查一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对于疼痛患者应重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动。头痛患者应注意血压。 （一）表情 较严重的疼痛，患者常有痛苦表情。由心理因素或精神因素所导致的疼痛，其表情往往复杂而多变。 （二）体
3、位 体位是指患者在休息状态下所处的位置。体位可分为自动体位、强迫体位、被动体位。强迫体位常常与疼痛有关。疼痛患者为了减轻疼痛常被近采取以下几种体位：强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫立位；变换体位。 （三）姿势 姿势是指举止状态而言。常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势。如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变。腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲，腰痛时腰部挺直活动受限。三、神经系统检查（一）颅神经检查与疼痛性疾病关系密切的颅神经主要有：1动眼神经、滑车神经和外展神经 检查时应注意两侧眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，两侧眼球有无突出
4、、凹陷、斜视、震颤，观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等。瞳孔的对光反射、辐辏和调节反射是否正常。2三叉神经 应注意检查触、痛、温度等感觉功能和咀嚼运动，角膜反射。三叉神经有病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍。在受损的眼支的眶上孔、上颌支的上颌孔和下颌支的颏孔可有压痛，并可由此诱发相应神经支分布区疼痛。三叉神经痛常突然发生，为一侧面部的剧痛，可无阳性体征。3面神经 观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。嘱患者皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等，观察两侧运动功能。判断有无面神经瘫痪并鉴别中枢型和周围型面瘫。4舌咽神经、迷走神经 检查悬雍垂是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反
5、射是否敏感。上述检查发生障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。（二）感觉功能检查检查感觉功能，必须取得患者合作，并充分暴露检查部位。为了避免患者的主观作用或受暗示，应让患者闭眼。要注意左右两侧及上、下对比。感觉功能检查主要包括。1浅感觉检查 包括痛觉，温度觉和触觉。2深感觉检查 包括震动觉，位置觉。3皮层感觉检查 包括皮肤定位觉，实体辨别觉，图形觉和两点辨别觉。四、运动系统检查许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。（一）检查原则1望、触、动、量诊的综合检查。2双侧对比，判断异常。3由近及远，由局部到全身。4辩证论证，综合分析。（
6、二）关节运动的检查1颈椎关节运动检查 正常人颈部前屈范围为3545，后仰3550，左右侧屈各45，左右旋转各6080。2肩关节检查 观察双肩外形是否浑圆、对称；是否肿胀、隆起、凹陷、肌肉萎缩、垂肩及平肩等。并通过触诊着重寻找压痛点。检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈时90伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈7090，后伸45，内旋70，外旋40，内收2040，外展90，外展上举1803肘关节检查 应两侧对比观察，注意有无肌肉萎缩、畸形和肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与前臂成一直线，正常活动范围为伸直180，屈曲135150，后伸010，前臂旋前80，旋后804腕关节检查 注意观察手的
7、自然位与功能位是否正常，手及腕部有无畸形及包块。让患者手与前臂成一直线，手掌向下，正常活动范围为背伸3560，掌屈50，桡侧倾斜2530，尺侧倾斜305胸腰椎关节检查 注意观察患者的姿势、步态，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形等。检查其活动度时，让患者直立位，正常前屈90，后伸30，侧屈左右各20固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成角度，左右旋转306髋关节检查 从不同角度观察骨盆有无倾斜，两侧髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有无异常；注意股骨头与髋关节及股骨颈与相邻组织的关系，是否有压痛感及肿物。活动度测量：让患者平卧，下肢自然伸直，正常活动范围为屈曲130140，俯卧位伸展1015，过
8、伸时达1520，仰卧位外展30，内旋4050，外旋307膝关节检查 注意患者的步态、下蹲是否正常；有否X或O形腿畸形，有无囊肿、积液、肌萎缩等。活动测量：让患者大腿与小退成一直线，正常活动范围为屈曲120，伸直0，过伸5，小腿内旋20，小腿外旋688踝关节检查 注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90，正常踝足部关节活动范围为踝背屈20，踝跖屈40，踝内翻30，踝外翻3035，跖趾关节跖屈30（三）特殊检查1压顶（Jackson）试验 患者端坐，检查者立于其后方，在病人头取中位，后仰位时，分别按压其头顶，若出现患侧上肢串痛、发麻则为阳性。2臂丛神经牵拉试验（Lasegue sign或Ea
9、ten试验） 此实验的目的是观察神经根受到牵拉后有无患侧上肢反射性串痛。方法是让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患侧腕部，呈反方向牵拉，若患肢出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。3引颈试验（颏部拔伸试验） 患者端坐，检查者用双手分别托住其下颏及枕部，或检查者站于患者背后而使前胸紧贴于患者枕部，以双手托住其下颌，然后用力向上做颏部牵引，以使椎间孔增大，若患者感觉颈部及上肢疼痛减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻，则为阳性，可作为颈部牵引治疗的指征之一。4椎间孔挤压（Spurling）试验 患者端坐，头微向患侧弯，检查者站在患者后方，用手按住患者
10、顶部向下压，若患侧上肢串痛、发麻即为阳性。5直腿抬高试验（Laseque，s sign） 患者仰卧位，两下肢伸直，检查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，正常时可抬高7090；若达不到正常的高度，并出现腰痛和同侧下肢的放射痛，称之为直腿抬高试验阳性。记录阳性抬高时的度数，40为明显阳性，60为阳性，60为轻阳性。倘若直腿抬高至40以前出现疼痛，则多与神经根周围的机械压迫因素有关，往往由后侧型椎间盘突出所引起。在直腿抬高到尚未引起疼痛的最大限度时，趁患者不注意，突然将足背屈，使坐骨神经突然受到牵拉，引起剧烈放射性疼痛，此称为直腿抬高加强试验阳性，亦称背屈踝试验或布喘嗄（Bragard
11、）附加试验。此试验主要用来区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。6屈颈试验（Soto-Hall，s sign） 患者仰卧位，主动或被劫屈颈，直至下颏抵达胸壁，可使脊髓上升12cm，同时向上牵拉神经根及硬膜。在腰骶神经有病变时，如腰椎间盘突出症，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，严重者可引起患侧下肢屈起，此即为阳性。若椎间盘突出症的突出物在神经根内侧，该试验也可为阴性。7床旁试验（Gaenslen sign） 也称骶骼关节分离试验、分腿试验。患者仰卧位，患侧骶髂关节与床边相齐，两手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者两手分别扶两膝，使其向相反方向分离，若骶髂
12、关节痛为阳性，说明骶髂关节有病变。腰骶关节病变者，此试验为阴性。84字试验（Patrick test） 患者仰卧位，健侧下肢伸直，患侧屈膝90，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛为髋关节病变。若骶骼痛，则可能为骶骼关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。9浮髌试验 患者取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松驰，检查者一手虎口在髌骨上极挤压髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，另一手的食指轻轻按压髌骨中央，若感到髌骨撞击股骨前面，即为阳性，表明关节腔内有积液。10骶骼关节压迫试验 患者侧卧，患侧向上，检查者两手重叠压迫大转子和髂骨处，如
13、患者骶骼关节出现疼痛者为阳性，常用于检查骶骼关节的疾病。五、影像学诊断 影像学诊断在对疼痛性疾病的诊断和鉴别诊断中占有极其重要的地位。目前常用的影像学诊断方法有X线摄影、电子计算机断层成像、磁共振成像和超声检查等。 （一）X线摄影X线摄影是影像学诊断的基本手段，适合于任何部位，在疼痛疾病诊断中，通常被作为影像诊断的初步手段之一。X线摄影能显示2mm以上的早期病灶等细微结构，暴露出透视所不能发现的病变。尤其对大多数骨关节疾患，依据X线平片表现能做出定性、定量性诊断或定位性意见。此外，依据平片表现及参考临床体征，可决定是否需要进一步作其他影像学检查。平片的缺点是不能动态观察器官功能的情况。在疼痛诊
14、断中平片主要用于脊柱疾病的检查和四肢骨、关节疾病的检查。投照位置正位和侧位是最基本的投照体位。某些部位和结构的显示需辅加斜位或功能位。（二）电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描（CT）具有高密度分辨率的特点，适用于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸、腰椎椎管病变的诊断。CT扫描用于椎间盘突出症的检查有一定的诊断价值。可观察到椎间盘向后方即椎管内突出和向四周膨出的情况，硬膜囊是否受挤压，黄韧带有无肥厚，椎管的上下关节突是否增生肥大，椎板峡部是否断裂，侧隐窝是否狭窄及出现一侧或两侧神经根肿胀等。增强效应是指静脉快速注射大剂量含碘造影剂，以提高组织密度和分辨率，反映组织或病灶的血液供应，微循环通透性和
15、屏障状况。（三）磁共振成像磁共振成像（magnetie resonane imagine , MRI）是利用原子核在磁场内的共振而产生影像的一种新的诊断方法。MRI的适应证很广，对神经系统疾病及血管病变的诊断有独到的优点，在疼痛性疾病的诊断方面，应用于椎管疾病，骨骼肌肉疾病，膝关节疾病很有价值。MRI检查有严格的禁忌证。安装心脏起搏器者禁忌作MRI检查，凡体内留有金属伪体或金属异物者不宜作MRI检查。六、实验室检查在临床疼痛诊断中，实验室检查的项目很多。临床医师应根据疾病的需要，有目的，有选择性地采用。在疼痛诊断过程中，常用的实验室检查包括：血、尿常规，红细胞沉降率，抗链球菌素试验，类风湿因子
16、试验，血尿酸，血清碱性磷酸酶，血清酸性磷酸酶以及反应蛋白的定性及定量试验等。第二节疼痛的评定疼痛是一种主观体验，对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作所必须的。疼痛的评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度和性质。疼痛评定的目的包括以下几个方面：明确诊断，更准确地判定疼痛的特征，有助于确定控制疼痛最有效的治疗方案；在疼痛诊疗过程中，结合病人主观感受变化，提供比较客观的依据，及时调整治疗方案，减少或避免单纯依赖病人作出回顾性比较而引起的偏差；用定量的方法来估计治疗效果，针对不同的治疗方法（包括特效的和非特效的治疗，药物的、物理的和心理的治疗），比较和总结各种方法的疗效
17、，进一步选择有效的治疗方法。根据疼痛的消失、减轻或缓解及其程度和无效，确定今后治疗方针；疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较。由于疼痛不仅与生理、病理有关，还受情绪、心理等因素的影响，因此迄今为止，虽然已经有不少的测痛方法，但还没有一种方法达到精确客观、简便易行，尚有待不断改进完善。本节仅就目前国内外较常采用的定量方法分别介绍如下。一、视觉模拟评分法视觉模拟评分法（visual analogue scale , VAS）是一种简单、有效，疼痛强度最低限度地参与的测量方法。它已广泛地用于临床和研究工作中，可获得疼痛的快速指标，并设计了数量值。VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标
18、有无疼痛（0）和最严重的疼痛（10）（或类似的词语描述语）（图108-1），病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。图108-1VAS亦可用于评估疼痛的缓解情况。在线的一端标上疼痛无缓解，而另一端标上疼痛完全缓解（图108-2），疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分，此方法称为疼痛缓解的视觉模拟评分法（VAP）。图108-2二、口述描绘评分法口述描绘评分法（verbal rating scales , VRS）是另一种评价疼痛强度和变化的方法，该方法是采用形容词来描述疼痛的强度。文献报道有许多不同
19、的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。这些词通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列（图108-3），最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。这样，病人的总疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平有关的形容词所代表的数字。图108-3VRS也可用于疼痛缓解的评级法。在Dunclee提出的方法中，采用的词汇有：优、良、中等、差、可疑、没有。在Huskisson提出的方法中采用的词汇为：无、轻微、中等、完全缓解。三、数字评分法数字评分法（numerical rating scales, NRS）常用于测定疼痛的强
20、度。最早由Budzynski和Melzack等提出，目前临床应用广泛，是术后疼痛机构诊治大量患者时最易使用的方法。（一） 11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11）此方法要求病人用0到10这11个点来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。此是临床上最简单最常使用的测量主观疼痛的方法，容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠。（二） 101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）与11点数字评分法相似，在1根直尺上有从0至1
21、00共101个点，0表示无痛，100表示最剧烈的疼痛，由于可供选择的点增多，从而使疼痛的评分更加数据化。四、疼痛问卷表疼痛问卷表（pain questionnaires）是根据疼痛的生理感受、情感因素和认识成份等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质。（一）McGill 疼痛问卷表（McGill pain questionnaire , MPQ）McGill疼痛问卷表包括四类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类四个方面因素以及现时疼痛强度（present pain intensity , PPI）对疼痛强度进行较全面的评价。每组词按疼痛程度递增的顺序排列，其中110
22、组为感觉类（sensory），1115组为情感类（affective），16组为评价类（evaluation），1720组为其他相关类（miscellaneous）。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词（没有合适的可以不选）。从MPQ可以得到三个重要的指数：疼痛评级指数（pain rating index , PRI），根据被测者所选出的词在组中的位置，可以得出一个数值（序号数），所有这些选出词的数值之和即PRI。PRI可以求四类的总数，也可以分类计算，图108-4表示了从各种急性和慢性疼痛病人得到的MPQ总分。选择词的总数（the number of words chosen ,
23、NWC）。现时疼痛强度。它是将选择的词与词数目相结合，数和词的联合选择以代表总的疼痛强度，即15的疼痛强度。图108-4 图108-5 （二）简化的McGill疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire , SF-MPQ）SF-MPQ是由MPQ简化而来。SF-MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成（图108-5）。所有描述词均用03分别表示无、轻中和重的不同程度。由于可以分类求出PRI或总的PRI，SF-MPQ适用于检测时间有限而同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时，同典型的MPQ一样，SF-MPQ也同样是
24、一种敏感、可靠的疼痛评价方法。图108-6 （三） 简明疼痛问卷表（brief pain qusetionnaire , BPQ）BPQ又称简明疼痛调查表（brief pain inventory , BPI），是将感觉、情感和评价这三个因素分别量化。此表包括有关疼痛的原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词，以及采用NRS（010级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ是一种快速多准的测痛与评价方法。五、行为疼痛测定法（behavioral rating scales , BRS）（一）六点行为评分法（the 6-point behavioral rating scale , BRS
25、-6）六点行为评分法是由Budzynski等人推出，目前临床上多用于测定头痛和其它疼痛，也用于对疼痛病人的对比性研究，该方法将疼痛分为6级：无疼痛；有疼痛，但易被忽视；有疼痛，无法忽视，不干扰日常生活；有疼痛，无法忽视，干扰注意力；有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等；存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。此方法的特点在于将行为改变列入评分范围。病人回答时以疼痛及时行为的影响来表达疼痛强度。病人的回答贴近个人的生活，有一定的客观性。每级定为1分，从0分（无疼痛）到5分（剧烈疼痛，无法从事正常工作和生活），都容易与病人的描述相关联，便于病人理解。此方法也
26、用于病人出院后随访。病人将疼痛复发后的感受及影响以记日记的方式记录下来，便于医生分析病情。（二）疼痛日记评分法（pain diary scale，PDS）疼痛日记评分法（PDS）也是临床上常用的测定疼痛的方法。由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段（每4h或2h，或1h或0.5h）与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用010的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分（0分）。此方法具有比较真实可靠；便于比较疗法，方法简单；便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等特点。六、痛或耐痛阈测定利用机械、温热、电流等物理或药物等刺激方法，使被试者确认刺激强度逐步增加到感觉疼痛的那一点即是痛阈。如果将刺激的强度继续增加至病人无法忍耐的刺激强度为病人的耐痛阈。（一）机械刺激法机械刺激法通常以压力作为刺激，常用弹簧压力计，所施的压力可以通过弹簧压力计上的刻度读数，此法精确度较差。（二）冷或热刺激试验用温度作刺激，周围环境温度应恒定，以2025为宜，在冷刺激试验时，首先嘱病人将一只手浸泡于温水中2min，然后置于冰水中（1左右）。而在热刺激试验时，常用辐射灯照射，分别记录引起疼痛时的时间和温度。在应用此方法时应注意避免发生烧伤或冻伤。（三）电刺激法电刺激法是以电流作为致痛的刺激，形式有多
