1、蛛网膜下腔出血;颅底骨折。1、诊断及诊断依据 E 1 .诊断:右额、颞部脑挫裂伤,右侧硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,头皮血肿,颅底骨折,小脑幕切迹疝。2.诊断依据:（ l ）外伤病史,有中间清醒期。（ 2 ）体格检查:浅昏迷,双侧瞳孔不等大,熊猫眼征,右外耳道出血,颈强,左侧Babinski征（+）。辅助检查:头CT 示右额、颞部头皮血肿;右额、颜部脑挫裂伤,硬膜下血肿;二、本例患者治疗原则 E积极完善术前准备,抗休克、改善循环得同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者得治疗 H（一）轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后,治疗与弥漫性轴索损伤相同。（二）抗休克治疗 如合并有休克
2、得病人首先寻找原因,积极抗休克治疗。（三）重型脑挫裂伤病人,应送重症监护病房。（四）对昏迷病人,应注意维持呼吸道通畅。1、对来院病人呼吸困难者,立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。2、对呼吸道内分泌物多,影响气体交换,且估计昏迷时间较长者,应尽早行气管切开术。（五）对伴有脑水肿得病人,应适当限制液体入量,可酌情使用脱水药物与激素治疗。（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时,因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝,可考虑行开颅去骨瓣减压与/或脑损伤灶清除术。硬膜外血肿男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟得昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。BP
3、 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinskis Sign阳性。一、诊断及诊断依据 E （一）诊断 1、右额颞急性硬膜外血肿 （二）诊断依据 1.有明确得外伤史 2.有典型得中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 E1、急性硬膜下血
4、肿及颅内血肿 同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT三、进一步检查 E1、头颅CT平扫 四、治疗原则 E1、急诊行开颅血肿清除术 五、简述硬膜外血肿手术治疗得适应证 H1、 有明显颅内压增高症状与体征得颅内血肿。2、 CT扫描提示明显脑受压得颅内血肿。3、 幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。4、 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。脑膜瘤病史摘要:患者王洲x ,女,45 岁。2 年前无明显诱因出现间断性头痛,以右额颞部为甚,呈钝痛,晨起可加重。有时伴恶心,无呕吐,无肢体抽搐.自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可缓解。近半年来.自觉头痛加重,并
5、发现右侧眼球突出,伴同侧视力逐渐下降。发病过程中,二便无异常,体重无明显减轻。既往身体健康,无外伤史及手术史。主诉间断头痛2 年,加重伴右眼突出、视力下降半年。体格检查 :1 .T 37、1 ,R 16次/分,P 70次/分,BP 126/7OmmHg 。神志清楚,自主体位。头颅无明显畸形,右侧眼球突出,明显高于左侧,右眼视力0、2,左眼1、2,右眼鼻侧视野偏盲。眼底检查:右侧视神经乳头苍白,视神经萎缩,左侧视乳头明显水肿。心、肺、腹部及四肢检查无明显异常,感觉及运动系统正常,病理反射未引出。辅助检查 （ l ）血、尿常规、血生化及肝肾功能:均未见异常。（ 2 ）胸部X 线片、心电图:均正常。
6、（ 3 ）头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度得类圆形占位,大小约4cmx4cm,周围有部分环状低密度区;前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。增强后病变明显强化,边界清楚,病变基底位于蝶骨嵴,内侧达鞍旁与眶上裂.相应骨质可见增生。头颅MRI :病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信号,病灶与脑组织界面.可见狭带状低信号.周围脑组织受压。T2加权病灶为等信号,周边为高信号得狭带状区。注射造影剂后病变明显强化,病变内侧达鞍旁,并侵犯眶上裂。一、诊断及诊断依据 E 1 .诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2 .诊断依据（1）症状;头痛,以右额颞部为甚,右眼球突出伴视力下降;（ 2）体检;右眼球突出,视力0、2,右鼻侧偏盲
7、。眼底检查见右侧视乳头萎缩,左侧视乳头水肿;（3）头颅CT 及MRI 提示为源于蝶骨嵴得脑外占位性病变。本患者症状典型,诊断并不困难,但应与此部位得胶质瘤与神经纤维瘤鉴别。（1）胶质瘤:多为脑内病变,CT 可表现为低密度病灶,MRI 信号多不均匀,常表现为Tl 低信号.T2可为低或高信号,增强后多为不均匀强化。（2）神经纤维瘤:CT 可为等到高密度,MRI多为长Tl 、长T2信号,增强后可有强化。三、本例患者治疗原则 E1 .治疗原则手术为首选治疗方法。2 .治疗方案完善术前检查,可行数字减影（DSA）以明确肿瘤血供及与大血管得关系,对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。 H3、术中肿瘤末完
8、全切除者,术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H4、术式得合理选择:根据肿瘤大小与位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。四、简述术后处理 H 手术后应将病人心电监护2448小时。 术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药与/或糖皮质激素。 病人麻醉苏醒后,立即进行神经功能评估,并作好记录。如出现神经功能缺损,须进一步分析原因,疑为颅内血肿形成者,需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查,清除血肿。 抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时,或手术前病人有癫痫发作史,手术中与手术当天,需静脉应用抗痫药物,预防癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前得（口服）抗癫痫治疗
9、方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月,无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停止用药。手术前有癫痫病史得病人,抗癫痫治疗时间应适当延长,一般建议12年。 预防下肢血栓与肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病人,短期内不能下床,必要时应给予药物与弹力袜。 脑脊液漏 术后有脑脊液漏可能者,可取头高位,腰椎穿刺持续引流23日;出现脑脊液漏时可持续57日,一般可自愈。若脑脊液漏仍不缓解,应考虑二次手术修补漏口。椎管内肿瘤李XX,女,36 岁,农民。患者2 年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木,范围逐渐扩大。1年前上升至双侧腹股沟,自觉双下肢无力、僵硬,行走困难,有明显得踩棉感,经常摔倒。近半年来腹部出现明显得束带感
10、,双下肢偶有不自主得抽动,继而出现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体健,无外伤及手术史。主诉:双下肢麻木无力2 年,加重伴行走困难1 年。 T 36、8 ,R 21次/分,P 85次/分,BP 135/85mmHg 。神志清楚,脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面以下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。双上肢肌力5级,肌张力正常。双下肢肌力左侧3级,右侧4级,肌张力增高。腹壁反射（一）,双膝腱反射左（ ）、右（） ,髌阵挛左（）、右）, Babinski征左侧（）、右侧（）。脑脊液检查:腰穿测脑脊液压力20cmH2O ,压颈后压力升高及还原均缓慢。常规检
11、查:蛋白（）,糖（一）。生化:蛋白1、8 gL,葡萄糖2 、56 mmolL,氯化物12lmmol /L。X 线平片:见T11椎体后密度增高影,相应部位椎弓根变窄,椎弓根间距增宽。CT :T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变,位于脊髓后方,脊髓明显受压。MRI :提示T10T11髓外硬膜下占位.Tl与T2加权像与脊髓相仿呈等信号,增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清,大小约2cmX1、5cm,位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位。一、诊断及诊断依据 E 1 .诊断T10T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）2 诊断依据（ l）病史:病史较长,以肢体麻木为首发症状,自下向上发展,随后出现肢体无力
12、。脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍,双下肢肌力减退,病理反射阳性。（ 3）辅助检查:腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻,蛋白含量增高;X线平片、CT及MRI均提示T10-T11节段椎管内占位。（1）脊髓蛛网膜炎:病程较长,病前多有感染、发热或外伤等病史。病情可有起伏,症状可缓解。患者大都有较广泛得根性疼痛,但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重,深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显,感觉平面多不恒定,且不对称。自主神经功能障碍出现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高,蛋白多增高,X线平片正常,借此可与脊髓肿瘤相区别。（2）脊椎结核:常伴有其她部位结核或既往有肺结核病史。多有脊柱后突畸形。X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变
13、窄或消失,有得脊柱旁出现冷脓肿阴影。（ 3 ）横贯性脊髓炎;本病多有感染或中毒病史,起病迅速,可有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速出现截瘫。脑脊液细胞数增多。腰椎穿刺压颈试验得结果多无梗阻得表现,故与脊髓肿瘤容易区别。（4）硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性,多有化脓感染得病史。疼痛为突发性、持续性剧疼。可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率（血沉）增快等。病变部位棘突有明显得压疼。病痛发展迅速,短时间内可出现脊髓休克。慢性硬脊膜外脓肿与脊髓肿瘤不易区别。脑脊液细胞数与蛋白均增加。如果脓肿位于腰段,腰椎穿刺可能有脓液流出。病变常在椎管内扩展,累及得节段较长。（5）椎间盘突出:脊髓型颈椎病伴椎间
14、盘突出,或不典型慢性腰椎间盘突出脊髓受压者,其病情发展与脊髓肿瘤相似。早期出现根性痛。逐渐出现脊髓受压症状。其与脊髓肿瘤鉴别如下:椎间盘突出多有脊椎外伤得病史;多发生在颈、腰椎;牵引治疗症状可缓解;脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加;x线平片可见有椎体间隙变窄。三、治疗原则 E髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。四、请简述椎管内肿瘤得临床表现分期 H1.刺激期（神经根痛期） 在疾病早期可出现神经根性刺激症状,性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏与用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧,夜间痛与平卧痛就是椎管内肿瘤较为特殊症状,病人常被迫表现为“坐睡”。2.脊髓部分受压期 典型体征为Bro
15、wn-Sequard氏综合征。表现为受压平面同侧以下肢体运动障碍、受压对侧与感觉障碍。髓内肿瘤感觉障碍平面就是从上向下发展,髓外肿瘤则由下向上发展。 3.脊髓完全受压期 表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失,而且为不可逆性。蛛网膜下腔出血赵XX,女,41岁,农民。患者6小时前与家人争吵后突发剧烈头痛,意识模糊,呕吐2 次,为胃内容物。无明显心慌、胸闷,无肢体抽搐。急诊在当地医院给予“20%甘露醇”250ml静脉滴注,并行头颅CT检查,提示为蛛网膜下腔出血（SAH）,遂转来我院。起病后大、小便失禁,既往体健,无高血压病史,无外伤及手术史。突发头痛伴呕吐、意识障碍6小时。T 37、2
16、,R 26次/分,P 88 次/分,BP 150/90 mmHg。神志模糊,嗜睡状态。双瞳孔正大等圆,直径约3、0mm,对光反射灵敏。脑神经（一）。心、肺及腹部检查未见明显异常。颈强阳性,Kernig征及Brudzinski征均为阳性。四肢肌力稍差,肌张力正常,双膝健反射左（）、右（ ） ,双下肢病理征（一）。（ 1 ） CT :可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影,以前纵裂池为主,中线结构居中,脑实质正常,脑室系统无明显扩大。（ 2 ） DSA :前交通动脉处可见一囊状突起,大小约10mmX12mm X15mm 。1、诊断自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤2、诊断依据（1）病史:急性起病,以
17、头痛、意识障碍为首发症状。（2）体格检查:嗜睡状态,颈强阳性,Kernig征及Brudzinski征均为阳性。四肢肌力稍差,双膝健反射左（ ） ,右（）。（3）辅助检查: CT 提示蛛网膜下腔出血; DSA示前交通动脉瘤。（1）脑血管畸形: 一般患者年龄较轻。 发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。 CT 常可见脑内血肿。 DSA可见供血动脉、畸形血管团与引流静脉等。（2）高血压脑出血: 年龄多在40岁以上,有高血压病史。 突然发病,意识障碍较重,以偏瘫、失语为特征性表现。 CT 多提示出血部位在基底节区。（3）烟雾病: 发病高峰年龄在10 岁以下及20 -40岁。 儿童常表现为脑缺血性症状;成人多
18、为脑出血症状,但意识障碍相对较轻。 脑血管造影可见颅底特征性得异常血管网如烟雾状,容易鉴别。1、颅内动脉瘤得治疗关键就是病因治疗,即针对颅内动脉瘤得手术或血管内栓塞得病因治疗,治病必求其本;2、SAH及其并发症得对症治疗。四、试述颅内动脉瘤手术治疗得时机 H颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为:“早期手术”（SAH后696小时内）与“晚期手术”（SAH后1014日以上）。在SAH后得410日（血管痉挛期）手术效果较差。脑出血李XX,男,62 岁。3小时前与她人发生口角时突然倒地伴呕吐,20分钟后发生意识障碍,同时发生语言困难与左侧肢体瘫痪。既往有高血压病史15 年,未曾规律使用药物治疗。突发意识障
19、碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。T 37、6 ,R 20 次/分, P 72 次/分,BP 150 /110mmHg。浅昏迷,表情淡漠,体型稍肥胖。心界向左下扩大,无杂音,双肺与腹部无异常。神经系统检查;双瞳等大,直径4mm,眼底示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性。 （ l ）头颅CT :右侧基底节区（内囊外侧）有量约50ml得颅内血肿,中线结构向左移位。（ 2 ）血常规:WBC 13、2 X 10x9L 。（ 3 ）尿常规:轻度蛋白尿。1、 诊断脑出血（内囊外侧型）右侧高血压病 1级 极高危组2.诊断依据老年男性患者,既往有高血压病史。BP 150 /110mmHg。浅昏迷,表情淡摸,体型稍
20、肥胖。神经系统检查.双瞳等大,直径4、0 mm ,眼底显示动脉硬化,左侧肢体偏瘫,左侧病理征阳性。（3）辅助检查;头颅CT 发现右侧基底节区（内囊外侧）有一量约50ml得颅内血肿,中线结构向左移位;血常规:WBC 13、2 X 10x9L;尿常规:积极术前准备,行开颅血肿清除术。三、试述高血压脑出血得常见部位 E（一）壳核出血壳核出血为高血压脑出血得最好发部位,病情逐步平稳后出现恶化者占62%。先出现对侧肢体偏瘫,严重时可发展为昏迷甚至死亡。（二）丘脑出血一般出现对侧半身感觉障碍。当内囊出血时也出现偏瘫症状。如果向脑干上方扩展,则出现垂直凝视不能,眼睑下垂,瞳孔缩小,瞳孔大小不等。当脑脊液循环
21、受阻,可出现脑积水。其特点就是小血肿常导致永久性残疾。（三）小脑出血 由于对脑干得直接压迫,这些患者先出现昏迷而不就是先出现偏瘫,这点与其她幕上病变不同。（四）脑叶出血症状与血肿所在得四个脑叶不同而有所不同。1.额叶:可出现对侧偏瘫。偏瘫多发生于上肢,下肢与面部较轻微。2.顶叶:对侧半身感觉障碍,较轻得偏瘫。3.枕叶:同侧眼痛与对侧同向偏盲,有些可扩展至上1/4象限。4.颞叶:在优势半球者,出现语言不流利与听力障碍,理解力差,但重复性相对较好。四、试述高血压脑出血手术适应征 H 病变部位有明显占位效应,影像上中线移位明显（表明有早期脑疝迹象）。 病变所处部位由于增加颅内压或占位效应与周围水肿引起得症状（如偏瘫、失语,有时只就是精神混乱或躁动）。 体积:大脑血肿超过30ml应积极手术。对于小脑血肿,格拉斯哥昏迷计分14分与血肿直径4cm,保守治疗;格拉斯哥昏迷计分13分与血肿直径4cm,手术清除;但当脑干生理反射消失与四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗。 持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）:清除血肿能降低颅内压,但就是预后如何不能确定。 论部位如何,病情迅速恶化者（特别就是出现脑干受压体症）。 年轻患者（特别就是50岁）:这些患者比较年长患者能更好耐受手术,而且,有别于年老患者有脑萎缩,她们耐受血肿与水肿得占位效应差。
