1、引 言IT曩结石主要见干成人，女性多于男性，40岁后发病率师年龄増长而塔高。 结石为皿固醇结石或以思固醇为主的混合性结石和黑色I!色素结石。临床表观大 名数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，號为静止性见囊结石。少数病 人的胆曩给石的腆型症状为K!绞痛，表现为急性或慢UH囊炎。主要临床表现如 T：病人常在18餐、进食油腻食物后或Bf BK中体位改变时，由干IT曩收缩或结石 杨位加上迷走神经兴奋，给石厳頤在IB曩壶腹部或颈部，胆囊排空受Pfl, HX压 力升高,15曩强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者 持续疼痛阵发ttiOEL可向右鮎册和背部故射，可伴恶心、呕吐。部分
2、病人因 痛别而不能准确说岀疼痛SliEo首次I!绞痛岀观后，约70%的病人一年会夏发。2 上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧或休息不好时感到上腹部或右 上腹隐痛，或者有饱胀不适、唆气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3.U曩稅浪胆曩结石长期嵌顿或址塞K!囊管但未合并感染时左囊黏膜吸收胆汁中的胆 色素。分泌黏液性物质，形成思囊枳液。枳液呈透明无色，Q称为白见汁。4其（1）很少引起黄直，较轻;（2）小结石可通过胆囊管进人胆总管成为胆总管第石; 胆总管的结石通iioddi插约皿嵌颤于壶腹部导致胰腺炎,称为Hilt 胰腺炎;（4）因结石压迫引起旭曩炎症并慢牲穿孔,可造成IB囊十二指肠痿或胆曩
3、 结肠樓，大的结石通11樓管进人肠道引起肠梗址称为皿石性肠梗址；（5）结石及长期的炎症剌激可诱发K!囊福。5. Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类塑的H曩给石，由于IS曩菅与Bf总菅伴ffilK或者胆 曩管与肝总管汇合位置ilttL持续嵌顿于IB囊颈部的和较大的胆囊管结石压迪肝 总管，引起肝总管获窄，反夏的炎症发作更导致BStlff总管樓管，思囊管消失、 结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎Kit炎，明显 的梗阳性黄扭。H道影像学检查可见思曩或増大、Iff总管扩、胆总管正常。I着 人们生活条件的提高和仗食结购的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国 资料貌计
4、，此类病人已占人口约8%-10%,高发区可达到20%o而目有年经化的 范齋。在这样的悄况下，凰囊结石的护理和预肪见囊结石变的尤为重要。一、个案病史介鉛：（一）病人主诉反夏右上腹痛三年余，再发加重15小时现病史：患者，女，已!于3年前无明显诱因下岀现右上腹疼痛，呈持续 性，阵发性加重未想他处笊射，无心慌气网，无恶临，呕吐，无返酸，暖气。到 地医院就诊，诊断为“IE囊结石”予以抗炎等治疗后症狀好转，此后症状反夏发 作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛刷烈，难以忍受。 门诊B趙提示：“胆囊結石，慢ttlBt炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊81 “ “胆曩结石，慢性胆套炎急性发作”
5、收人住院。自起病以来，患者精神食侬可, 睡BK般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压 腔制悄说尚可，自朮患有眼疾多年，視力不佳。既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可，否认“糖尿病”病史，否 认“肝炎”、“肺给核”病史,否从重大手术外伤史,否UIO史，否从食物药 物过敏史，预航接种史不详。个人史：出生于1972年，学历高中，职业农民，否认长期外地居住史，否认 狡水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良喀好，否从冶游 史。家族史：殳骨已故，有一兄弟2姐妹，均体建。二系三代否认有家族遗传性 疾病员染病史，否认类似病史。病理生理:思製结石：一般不产生绞痛，
6、较大的结石不易引起梗址，可长期无明显症状, 有时偶尔在饭后感觉上腹胀网或隐痛，目名与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、 唆气、腹胀等消化不良症状，易淚诊为“胃病”或“卅炎”，较小结石常可務动 而嵌顿于胆曩颈部,出现剧烈胆绞痛,伴恶心呱吐；血嵌顿结石位置改变而解除 梗叽，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗 阳时，K!囊可发生化BL坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在it!餐或吃油腻食物后。 当平卧时，胆曩结石容易滑入胆曩管而造成艳恤，於部分摘人可在15同发作。#0 果这时患者休位改变（如坐起或MB ）,結石松动、滑落，回到思曩里，梗皿黔 除，疼痛就会减轻或消失。（二） 旳疗
7、方案:舗助检查：B超医弗治疗：腹腔饋IE囊切除术（LC）右肝下引流管，给予头抱曲松，奥美 拉隍，水濬性维生素，氯化钾。（三） 护理诊断和方案病人能说岀引起焦虑的原因，病人能釆取应对焦虑的有效方法，.病人了解 手术和目的，并接受LC手术；病人能有良好的个人卫生习愦，懂得术后腹部赦 置引流管的目的和重要性,能描述伤口感染的先兆感。P1：疼痛R/T：与胆囊结石反夏发作有关P2：焦虑R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果员预后有关P3：舒适的改变R/T：与手术侨伤病人角色強化有关P4：潛在并发症一-感染R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关护理目标：减轻病人的疼痛护理方案：详细介给LC手术的适应征
8、，手术方式和优点对病人所提岀的 疑间给予明确的、有效的、枳极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病更 交谈，使其有足够的心理承受能力。术后鼓嗣病人早期下床活动，并协助病人完 成洗脸漱口，入側等自理活动二、术前护理护理方法1馬定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒曲高热。2.8渭淡、易消化的0：食,忌吧肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、剌激 行仗食，避免暴氏暴食3配合术前准备卧床休息，协助病人釆取舒适的体位，采用下阪晋曲的W 卧或#l6Hi，以MgIH壁紧，使腹痛g.S5BU病人选择舒适的卧位（側卧位或 半卧位）.术前Slit病人渭洁腹部皮肤，修朝指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更 衣，并以酒精活松
9、节油擦洗脐部至干部无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现 （红、肿、热、痛、渗血、渗腋）调动病人枳股的心理因素，帮助病人减轻疼 痛。.遵医嘱应用解痉止痛药三、术中护理（-）护理措施1 向病人说明说能出现的感觉如幼口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。2.去震平卧6小时,血压平衡后改半卧位,有科于腹腔引流和瀬少对横漏的压迫 改善呼吸3术后第一天在味上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动， 以促进肠鑑动,以硼粘连4术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。it食要低脂、易消化、 多进：食蜂蜜几富粗纤绒的食物，保持大便通輔5并发症的观察和护理：注意观察有无出血、II漏、肠穿孔、伤口渗液及腹
10、部 休征。注恿有无高碳酸血症、酸巾毒等。护士应注恵观察患者呼吸，一旦发现异 常，应立即报告医生员时处理。（二）用药护理：头抱曲松静脉漓注，成人2g/H, i|于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或 右旋糖酊注射液40ml中，约1015分鉀湎人。对头抱菌素类折生素il敏者禁用。 头抱曲松不得用于高III红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿（W28天） 需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头抱曲松，因 为有产生头犯曲松-钙沉淀的危险。奥美拉畔：对本晶11啟者禁用。严重肝肾功 能不全者慎用。氯化即：静湎每次用1 0%1 0m I ,用5%- 1 0%i糖液 5 0 Oml柿释
11、或根据病悄的定用量。静漓时，速度宜慢，浓度不可太高（一般 不超110. 2%- 0. 4%,治疗心律失常时可加至0. 6%- 0. 7% ），否 则不仅引起局部剧痛,还可导致心脏停搏。绝对禁止ill氯化钾濬液直接经靜脉注 射。（三） 械轻或控匍疼痛切口疼痛的缓解；（1 ）解释说明切口疼痛的原因、持续时同，关心、IH4 病人,给予心理安慰和心理支特，使病人悄绪保持檜定。（2）保特安静的休息 坏境，减少外界剌激，促进病人HK,缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采 取半恥位，减轻幼口力，城轻疼痛。（5）廢刖自主有效赅臥，并用双手扶着切 口两IM向中央挤压，以减轻切口力减轻疼痛。（6）指导插人运用有
12、效方法，提 高对疼痛的IW受性，如放松、昕音乐、昕广播、读报、与他人交谈等。（7）疼 痛别烈时按医囑应用缜痛药物。（8）现察切口有无渗岀，及时更换敷料。（四） 降低体富1、 降温：根据病人的uats况，采取物理降温或药物降泪的方法尽快降低 病人的liifio2、 腔制感染：遵医曙应用足量有效的抗菌药，以有效腔制感染，恢复病人 正常itifio（五） 营养支持1、 对梗阻未解除的禁食病人:通过胃肠外途径补充足嚴的热量、氨基酸、 绒生素、水、电解JB等,以绒持良好的营养状态。2、 梗KI已解除、进食量不足者，荷导和敍助病人进食高蛋白、高碳水化合 物、高绒生素和低脂it食。（-）防止皮肤破损1、 提
13、供相关知识：U道给石病人常因IB道梗阻而致IB汁淤浦、IS盐沉枳而引 起皮肤揍痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，肪止抓破皮肤。2、 保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻援痒。3、 瘙痒剧烈者：可遵医瞩应用外用药物或其他药物治疗。4、 注恵引浦管周IB皮肤的护理：若术后笊置引流管，应注直其周围皮肤的护 3o若引流管周IS见胆汁鮮渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂 氧化锌软膏，肪止胆汁剌激和损失皮肤。（二）并发症的预防和护理1、出血的预防利护理术后早期岀血的原因多由于术中结札血管线脏落、肝斷面渗能障碍 所致,应加強预肪和观察。（1）、卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床
14、35天，以航 过早活动致Iff Bi 0出血。（2）、改善和纠正甜血助能：遵医嘱予以绒生素K1 10mg肌注射，每日2 次，以纠正甜血机制障碍。（3）、加强观察：术后早期若病人腹腔引流管引流出血性液增多,毎小时超 il 100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细 数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔岀血，应立即报告医生，并配合医生ff相应的急救和护理。2、JB痿的预防和护理It1总管下端梗阻、T管引流不赫等均可引起胆痿。（1 ）加强观寮:术后病人若岀现发热、腹胀和腹痛等腹般炎的表观，或腹腔 引流液呈黄绿色见汁样，常提示病人发生胆痿。应及时与医生IK系，并配合进行
15、 相应的处理。（2）妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T菅血应用缝线或阪布将其妥 善固定于腹壁，避兑將管道同定在床上，以肪病人在翻身或活动时被牵拉而腕出。 对躁甬政不合作的病人，应采蚁相应的肪护措施，肪止腕岀。（3）保持引流通輔：避免腹腔引流管或T管扭曲折叠员受压，定期从引流管的近常向远常播捏，以保持引流通輔。（4）观察引流悄况：定期观察并记录引流管引流岀IE汁的量、顾色KtlJIo正常成人每日分泌IB汁的量约为800- 1200ml,呈黄绿色清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时引流量约为300 500ml,恢复进食后, 毎日可有600-700ml,以后逐浙减少至毎日200ml左右。术后1
16、2日见汁的顾 色可呈淡黄色混油状，以后逐漁加深、清亮。若K!汁突然减少甚至无凰汁引岀， 提示引流管址塞、受压、扭曲、折叠或脏岀，应及时查找原因和处理；若引岀HQ 汁量11多，常提示见管下常梗阻，应进一步检查，并采取相应的处3IUL3、感染的预航和护理（1）X合适U E：病悄允许时采取半坐或斜披卧位,以利于引流和肪止腹 腔渗液枳聚于胭下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于撇中线，坐也、站 位或行走时不可高于腹部手术切口，以肪止引流液或见汁逆流而引起感染。（2）加強皮肤jpf：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤,并覆盖无菌纱布, 保持局部干煤，肪止见汁浸润皮肤而引起炎症反应。（3）加強引流管的护理:
17、定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。（4）保持引流通輔：避免T管扭曲、受压和滑腕，以免胆汁引流不畅，U管 压力升高而致処汁渗漏和腹腔感染。（三）T管抜管的护理若T管引流出的凰汁色释正常，且引流量逐浙减少，可在术后10日左右试行 夹管12天，夹菅期间应注直观察病悄，病人若无发热、腹痛、黄疽等症状, 可经T管作胞道造影，如造影无异常发规，在持续开S1T管24小时充分引流造 影剂后，再次夹管23天，病人阳无不适即可抜管。抜管后醱冒窦it可用凡士 林纱布填塞，12天可自行冈合。若胆道造影发现有结石残冒，则需保留T管6 周以上，再作取石或其他处理。五、健康教育和出院指导（1）玄食护理（1 ）忌辛辣（
18、如咖哩、棘檢）、肥腻食物和烟、酒，忌暴it暴食，严重者 可禁食。讲究伏食卫生，以肪吃入4B虫圳。（2）重視早餐,不吃早餐会使人空腹时间过长,H曩中B!汁不能正常排出, 长期见汁淤滞使凰结石更容易形成，且早餐巾应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物 等。名吃裁菜、水果可预肪体重增加，减少呃固醉结晶形成，进而硕!ifilE结石的 发生。（3）常吃干豆类、洋葱、翦卜等高疇食纤维食物可帮助思汁酸的吸收，抑 制肠胆国醇吸收，促进其排泄,进而减少胆石症的发生。尽量少吃畐糖、高思固 醇食物，以减少形成K!石症的风险。（4）要多吃能促进胆汁分泌和松弛B5道插约肌艮和JB的食物,如山植、乌梅、 玉米须（泡水代茶伏）O（
19、5）保持大便通輔，802-3天不解大便，可服一些清泻剂（麻匸丸、果导 等），补充粗纤绒食物，増加肠揣动和眩通大便。（2）生活护理（1 ）术后病人休息23个月，保证充足的8fflK, M促进身休康夏，生活要 有规律，养成早起早睡的习惯，避免熬夜伤明。（2）经常参加适当的体育眾炼以及体力劳动，提高机体的折病能力，可增加 胆汁排出,避免皿汁淤滞。（3）g查时间岀院后根册医矚定时服药。13个月夏查一次，不适时砸时 复诊。（3）早期活动手术后若无禁忌，病人应尽早开始活动，可促进身体各部位机能的恢夏， 可増m肺的通气,有利于气管分逓物的排出，减少加部并发症，促进血液循环, 肪止静脉血栓的形成，可促进肠鶴动
20、的恢复，减少腹胀增加食欲，有利于病人排 尿，肪止尿潴留。促进活动的方法：d）加助病人翻身，鼓丽病人早期开始活动。（2）藪剧病人作深呼吸的动作,鼓丽咳昵。（3）术后次日协助病人坐起或在床边坐立数分鉀，I后扶着病人沿着床边走几步。初次活动应注总病人脉搏、面色、恵识的变化，肪止病人荐側。如藪引 流管要妥善固定，航止引流管腕落。活动要根据病人的时受能力适当进行。（0）出院指导（1）注恿休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢夏正常劳动，遐兑重体力劳动（2）养成良好的戏建习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注恵it食卫生，不能暴仗暴食，晚餐不宜油腻音频，不要生ft?和仗酒（3）保持良好的心理状态，保持输快
21、的心理。致本文在实习半年后完成。实习时同虽短，但我深深地体会到护理专业是一顶 需“和X细心、关吧、愼独”的塚合护理工作,在平时的护理操作中，必须遵 守严密的无菌操作和注意械小的事件。与病人沟通中，要有自信,也要虛心。在 学习H黛结石患者护理中宣教中，找们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是 如何预肪H囊结合，60着生活条件的改善，人们来越好，结石的发病率也 不Bi上升，健康宣教变的尤为重要。预肪结石最重要的就是it食要有规律，不能 暴仗暴食活加一顿。不要食il名高脂食品，訪止吧胖。注恿伏食卫生。同时对指导实习的老师和本文指导老师致以）0的意和敬意!参考文献：【1】林菊英，医院护理管理学:人民卫
22、生,2012.122黎瑞圧，医院评审护理工作中的冋题与对策.中华护理杂志,2009, 33（6）： 368【3】王保良译、施嫌校，有关酗囊给石的措误汰识及填正确护理国外医学护理学分冊， 2013, 15 ：4永桶、朝尿校，馳嗫给石护理中的困难.国外医学护理学分册,201212（3）： 1355世民，JB曩结石研究新进展国外医学护理学分册,2012, 14（5）： 193 ;【6】建荣，U囊结石的師治及护理J.医学专科学校学报，2011 , 1（17）:69.7申罗英，叶芳，”结石的IB诒及护理体会J.现代中西医结合杂志,2013,14（13）:1782.【8】何永需,杜爱华,丘淑丽.11囊给石护理研究逍展J.当代护士 2012, 5:13.
