1、（1 ）旋磨导丝无法通过的病变；（2 ）明显富含血栓的病变; （3 ）静脉桥血管病变；（4 ）大于90。的成角病变；（5 ）严重螺旋性夹 层。3RA操作技术要点3.1血管入径的选择RA时根据旋磨头的大小选择挠动脉或者股动脉入径，对大部分患者 通过1.25 mm或1.5 mm旋磨头旋磨以后可顺利完成DES的置入,因此 采用经挠动脉入径可满足RA的需要。3.2指引导管的选择大部分RA可以通过6 F指引导管完成，因为6 F指引导管可最大通 过1.75 mm的旋磨头。需要更大的旋磨头时，建议使用股动脉入径并选 用更大腔径的指引导管。指引导管弯型的选择有助于在旋磨中提供更好的 支撑九 目前，RA时大多会
2、使用弯折较少的单弯指引导管（如EBU、XB 等厂可以减少旋磨头在推送时的阻力，并提供较好的支撑力，避免在旋 磨时由于向前推送旋磨头将指弓I导管弹出冠状动脉口部。当然，在选用这 些强支撑弯型的指引导管时，需要避免指引导管深插。另外，指引导管头 端和冠状动脉开口的同轴性非常重要,指引导管的不同轴会带来旋磨导丝 偏倚，导致旋磨头顺着旋磨导丝旋磨时偏向一侧，存在夹层和穿孔的风险。 指引导管选择、是否需要侧孔、弯折程度等需根据具体病变的情况而决定, 还需要考虑冠状动脉病变的解剖、支撑力大小等瞎况。3.3冲刷液的配置和快速冲刷旋磨过程中需要用冲刷液持续冲刷，可以冷却和润滑旋磨头、冷却旋 磨推进器气动涡轮、
3、防止冠状动脉痉挛和起到冲刷旋磨下来的病变碎屑的 作用，配置好的冲刷液需要放置在高压盐水袋中持续快速滴注。建议配方: 500 ml生理盐水中加入25005000 U肝素和15 mg硝酸甘油。另外， 根据患者临床情况（如有无心功能不全、有无低血压等）酌情考虑是否加 入适量维拉帕米（2.5-5 mg ）。加压袋压力需大于患者收缩压，建议在 200 mmHg （ 1 mmHg二0.133 kPa ）以上。3.4旋磨头的选择目前，美国波士顿科学公司（Boston Scientific ）生产的旋磨头有以 下几种直径：1.25 mm、1.5 mm、1.75 mms 2.0 mm、2.15mm、2.25 m
4、mx 2.38 mm及2.5 mmo国内常用前三种。在确定进行RA时，旋磨 头的选择既要考虑血管入径，也要考虑使用斑块消蚀策略还是斑块修饰策 略。斑块消蚀策略需要的旋磨头/血管直径比为0.60.8 ,在没有DES的 时期被用来替代球囊，更偏向于此策略。现今斑块修饰策略被更多地作为 开通管腔的方式,方便后续器械通过,旋磨头/血管直径比基本小于0.6。3.5旋磨导丝的使用绝大多数RA使用Rota wire Floppy Wire （旋磨导丝）即可，但部分 需要行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA ）。使导
5、丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝, 将旋磨导丝通过病变后放置在需要旋磨的主支血管远端并远离病变，尽量 避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血管中,以减少旋磨导丝被血 管抱死或出现血管痉挛的状况。旋磨导丝如果在最远端的小血管中,旋磨 时会出现导丝嵌入心肌，存在血管穿孔或导丝断裂的风险。此外，应避免 旋磨头磨到旋磨导丝的远端2.2 cm缠绕线圈显影段,否则存在旋磨导丝 头端变形或磨断的风险。3.6旋磨头体外测试旋磨头进入指引导管之前需要在体外进行测试，如果旋磨头转速不 对、旋磨头声响异常等需要重新调试、排除故障，直至转速、声响正常。3.7旋磨头的迸入及退岀在通过指引导管进入冠状动脉的过程中
6、一般缓慢推送旋磨头即可，使 旋磨导丝保持拉直状态。如果血管扭曲，在指引导管内推送旋磨头有阻力, 可以低速旋转将旋磨头通过扭曲段；旋磨结束后退出旋磨头时，采用X线 透视下低速旋转将旋磨头退出指引导管。3.8旋磨转速与速度下降旋磨转速一直是RA术者难以统一的热点话题。在2015年欧洲专 家旋磨术共识5 中推荐13.5-18万r/min的转速范围。有硏究表明， 相对较低的转速能降低旋磨后血小板的聚集和血管中温度的升高；另一方 面,旋磨转速较低时每次硏磨下来的组织较少，因此常需要术者耐心地多 次来回推送和回撤旋磨头，磨通血管时间更长6 。目前建议，起始旋 磨选择转速：13.5-18万r/min ,术者
7、缓慢推送旋磨头接触病变并使旋磨 头在病变处作用23 s,随后快速回撤旋磨头至病变近端,恢复冠状动脉 血流，以便冲刷旋磨下的碎屑并促使心肌恢复灌注，减少心肌缺血，稍后 再重复。如果重复数次之后旋磨头无法完全通过狭窄处，则可适当提高转 速以方便旋磨头磨通管腔，建议最高转速不要超过22万r/min。旋磨头 磨到病变时会有转速下降，通常可接受的速度下降范围为5000-10000 r/min ,如果速度下降过快，超过了这个范围，可能是术者在操作时推送 旋磨头用力过猛，极易发生旋磨头嵌顿。如果反复高速旋磨数次后（转速 已达22万r/min ）旋磨头仍然未通过钙化部位，并且未见旋磨过程中有 转速下降的情况,
8、需要警惕旋磨头损耗的可能，建议更换新的旋磨头继续 旋磨。3.9临时起搏器的使用旋磨右冠状动脉或左回旋支时，为了预防房室传导阻滞或缓慢性心律 失常的发生，通常会使用临时起搏器。现今，有经验的术者在RA时，使 用直径较小旋磨头且旋磨转速较低的情况下，较少发生心动过缓，因此很 少植入临时起搏器，这样可以防止因植入临时起搏器而带来的相关并发 症。如果RA后出现心动过缓，可以嘱患者用力咳嗽或静脉推注阿托品。 在右冠状动脉或回旋支优势血管旋磨时,可备好临时起搏器或RA前给予 阿托品，预防上述情况的发生。3-10 RA终点确认通过RA进行斑块修饰后,如果球囊可充分扩张，可完成DES置入。 另外，要注意RA后
9、球囊的选择不宜过小。3.11 血管内超声（intravenous ultrasound r IVUS）在 RA 中的辅 助作用冠状动脉钙化病变根据病理解剖位置分为内膜、中膜、外膜或混合性 钙化（如按照腔内影像学标准则分为表浅、深层和混合性钙化）。单纯的 中膜及外膜钙化大多对介入治疗的影响不大，可按常规操作,般无需特 殊处理。严重内膜面钙化直接影响器械的通过。一般认为JVUS发现360 坏形钙化或钙化病变弧度超过270 ,无法通过球囊扩张来达到足够的管 腔，应首选RA。但是达不到270。的钙化病变有时也会造成球囊难以充分 扩张及支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形, 可能会
10、影响远期预后。临床上以下两种情况可选择RA : （ 1 ）表面散状钙 化。如果IVUS观察下钙化分散在2条以上的钙化带，从血管长轴看，钙 化带是2条以上，即便从横断面看不是270。以上，RA照样可以有效地减 少钙化体积，预处理血管病变。对于这种病变尤其是分叉部位,RA非常 适合。如果有分支,不旋磨钙化斑块可能导致支架置入的后续问题,比如 斑块移动、分叉啃部移位、分支闭塞。（2 ）偏心型钙化。这种类型的钙 化病变是球囊扩张夹层和支架穿孔的最高风险因素，建议采用RA，但斑 块修饰的有效取决于导丝偏移方位。如果导丝偏移在病变处，即正常血管 对侧，旋磨修饰钙化斑块是非常有效的，旋磨头必须缓慢推送。另外
11、,IVUS 能够精确测量参考血管直径，指导选择旋磨头大小（旋磨头/血管直径比 0.6 ）,评估球囊预扩张效果,指导支架大小选择，评估支架膨胀及贴壁情况。4RA并发症的识别及处理4.1并发症概述若术者操作不当，RA易引起并发症。多项临床硏究显示,RA并发症 发生率为3%8% 7-9 。常见并发症有冠状动脉痉挛、慢血流/无复流、 夹层、旋磨头嵌顿、导丝断裂及穿孔等。4.2冠状动脉痉挛的处理冠状动脉痉挛多因RA刺激所致,常见于冠状动脉的远端。一旦发生 冠状动脉痉挛，应于冠状动脉内给予硝酸甘油。必要时可经冠状动脉给予 维拉帕米或地尔硫卄卓，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低 血压及心动过缓。预
12、防措施包括:（1 ） RA前/中冠状动脉内给予硝酸甘 油；（2）根据临床情况在加压冲刷液的生理盐水中加入硝酸甘油和（或） 维拉帕米；（3 ） RA时从直径较小的旋磨头开始；（4 ）单次旋磨时间不 宜过长，一般应少于20 s。4.3慢血流/无复流的处理RA术中慢血流/无复流较常见，主要原因是冠状动脉夹层、微循环栓 塞、血栓形成、远端冠状动脉痉挛、合并心功能不全、低血压等。一旦出 现慢血流/无复流，必须立即停止RA ,检查旋磨冲刷液是否在高压状态下 冲刷（200 mmHg以上），并处于打开状态。可以稍等片刻，待血流情 况恢复,生命体征平稳后继续实施RA。若等待之后仍无法恢复血流，可 以在冠状动脉内
13、给予硝酸甘油、硝晋钠,必要时在冠状动脉内给予维拉帕 米或地尔硫卄卓,但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及 心动过缓。4.4冠状动脉夹层的处理RA导致冠状动脉夹层的可能原因有：选择的旋磨头直径过大、推进 速度过快、旋磨导丝偏倚等。发生严重夹层时应停止RA,否则将弓|起更 严重的夹层，甚至导致血管壁破裂。夹层的处理方法同常规PCI 样,发 生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管中，并在真腔的情况下，使用球囊扩张, 置入支架后，夹层会明显改善或消失；如果不能置入支架,需转至心外科 进行冠状动脉旁路移植术治疗。4.5旋磨头嵌顿的处理旋磨头嵌顿是RA术中非常严重的并发症，通常是由于操作不规范引 起的
14、：（1 ）操作手法不正确；（2）单次旋磨时间过长；（3）旋磨头在 病变中间停顿；（4）转速过低；（5）推送旋磨头用力过猛；（6）在已 发生明显夹层的病变中进行RA; （7）旋磨头离病变太近，推送旋磨头的 力度未完全释放，在RA中启动旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内从而出 现嵌顿（尤其是1.25 mm旋磨头）；（8 ）过度成角病变等。发生旋磨头嵌顿时：（1 ）可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新启 动低速或高速旋转退出；（2）可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出；（3）可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端,送球囊 至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出；（4）将旋磨杆及旋 磨
15、导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入5进6导管至病变处或旋磨头 近端,将旋磨导丝和旋磨头一起取出。若以上方式均无法解决时，应立即 寻求心外科会诊。4.6 RA失速的处理RA失速一方面可能是旋磨头嵌顿造成,另一方面也可由操作失误导 致的机器故障所致。前者处理方法同旋磨头嵌顿；后者需要排除机器故障, 然后继续旋磨。4.7旋磨导丝断裂的处理旋磨导丝断裂的原因可能是RA时旋磨头磨到旋磨导丝头端显影段的 缠绕线圈造成的；也可能是对大于90。的成角病变行RA时，旋磨头在成 角处磨到拐弯后的旋磨导丝造成的。另外,旋磨导丝送至远端小血管或分 支小血管内亦容易导致旋磨导丝断裂。断裂的旋磨导丝通常难以从患者体 内
16、取出，可以尝试抓捕器、球囊扩张回拉等方法，或者支架扩张贴壁等方 法处理。4.8穿孔的处理穿孔通常是由几种情况造成：（1 ）病变严重成角（ 90 ） ; （2） 旋磨头直径过大；（3）旋磨导丝偏倚，偏心斑块；（4）不适当的RA手 法（用力推送而非缓进快出轻柔操作旋磨头）；（5）旋磨导丝被放置在 血管末梢，旋磨时导致末梢血管穿孔。旋磨穿孔发生后，应立即退出旋磨头，保留旋磨导丝。穿孔的处理同 常规PCI时冠状动脉穿孔的处理方法。根据穿孔的程度和具体临床情况采 取不同措施进行治疗：（1 ）轻度穿孔（例如：对比剂外渗）可以用球囊 低压扩张贴在外渗处一段时间，观察外渗情况是否好转；（2）如果球囊 扩张封堵
17、后冠状动脉穿孔未见好转，需要置入带膜支架，并根据情况进行 心包穿刺，必要时球囊扩张封堵穿孔处,并立即寻求心外科会诊。5计划RA与非计划RA计划RA是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下注动使用RA 处理病变。非计划RA是指在RA之前器械尝试失败之后决定RA的策略。 有硏究显示，计划RA较非计划RA能有效降低手术时间、造影时间，减 少对比剂用量、预扩球囊使用量10-11 o在临床实际工作中，当预估 病变钙化较重、旋磨概率较高时，可主动使用RA处理，这种情况下能够 降低手术风险,提高手术成功率。6 RA在特定适应证中的应用RA的特定适应证包括:（1 ）无保护左主干病变；（2）开口病变； （3 ）
18、严重左心功能不全左心室射血分数（LVEF ） 30% ； （ 4 ）弥 漫病变（病变长度25 mm ） ; （ 5 ）成角病变；（6 ）慢性完全闭塞病变 （chronic total occlusion, CTO） ; （ 7 ）球囊预扩后出现夹层的病变；（8 ） 支架置入后即刻RA。对于以上特定适应证，需要有丰富经验的术者并在有心外科支持的情况下 进行RA。6.1无保护左主干病变虽然无保护左主干病变RA风险较大，但对于外科手术高风险患者还 是可供选择的治疗方式，尤其是当球囊无法通过或不能充分扩张时12 。 由于RA可能导致无复流/慢血流，有可能出现影响患者血流动力学的情 况,建议从直径1.2
19、5 mm的旋磨头尝试，分段RA。是否需要血流动力学 支持,应根据患者左心室功能决定。6.2开口病变冠状动脉开口处严重钙化的时候,反复球囊扩张有可能引起逆向夹层 的形成，从而引发主动脉夹层。RA起到斑块修饰的作用，分叉开口处RA 可以减少斑块移位的风险；冠状动脉开口处的RA建议进行充分旋磨，可 以采用斑块消蚀策略，以利于支架的充分扩张及贴壁。冠状动脉开口处的 RA采用的指引导管要同轴性好,建议可以用较大腔径的指引导管，这样 可以在指引导管内启动旋磨，另外也可避免启动旋磨时旋磨头弹进冠状动 脉内而导致旋磨头嵌顿。6.3心功能不全由于RA导致无复流/慢血流的风险较大，因此对于心功能不全的患者 施行R
20、A有可能出现急性左心室功能衰竭。但对于外科手术高风险的患者, 如果球囊不能通过或不能充分扩张，RA是唯一的选择。以上患者RA时, 建议从直径1.25 mm的旋磨头开始,分段旋磨，每次旋磨的时间尽量短。6.4长度二25 mm的弥漫病变由于弥漫病变硏磨下来的碎屑相对较多，易引起慢血流/无复流，通常 不建议采用RA。但对于有经验的术者可以尝试分段实施RA ,无法一次性 旋磨全段病变时,可以在近段先旋磨3次，形成一个新的旋磨平台，然后 低速推进旋磨头至新的平台，再依次旋磨中段和远段病变。近、中、远段 旋磨中间间隔一定时间，让血流充分冲刷，减少碎屑的堆积13 。6.5成角病变有经验的术者对于60。以上、
21、90。以下的成角病变可以行RA。需要注 意的是，建议先选用直径1.25 mm的小旋磨头，在成角的近端先轻轻磨 出一个新的平台，此时旋磨导丝可以相对减少偏倚（避免旋磨血管外缘导 致穿孔）；然后再旋磨成角拐弯处，避免旋磨头顶在拐弯成角处，需要轻 柔接触病变而非用力推动旋磨头；最后旋磨拐弯处的病变远端。对于成角 大于90。的病变一般不推荐RA ,以免引起血管穿孔和旋磨导丝断裂。6.6 CTO对于旋磨导丝可以通过，但球囊无法通过或扩张的CTO, RA是一种 治疗方式14-16 o对CTO施行RA的难点是旋磨导丝的通过，通常都 需要微导管交换，把微导管送至能送达的最远端,然后经微导管送入旋磨 导丝到达病
22、变的远端；如果微导管不能通过闭塞处时,可以将微导管送至 病变内，尝试将旋磨导丝直接通过闭塞处至远端,并确认旋磨导丝位于真 腔中。再选用直径最小的1.25 mm旋磨头开始旋磨，必要时可用直径更 大的旋磨头（1.5 mm或1.75 mm ）再次旋磨，以便提供更大的管腔面积, 利于后续球囊和支架通过。6.7预扩张后岀现夹层的病变通常钙化比较严重的病变可直接采用RA技术，以降低手术风险。但 如果没有预先采用RA ,反复预扩张球囊引起冠状动脉夹层但又没有*各钙 化病变扩张成功时，可考虑采用RA17O此时应当从直径最小的旋磨 头开始旋磨，采用分段旋磨，不急于一次性通过钙化处,直至旋磨后球囊 可以充分扩张病
23、变。6.8支架置入之后的RA支架置入之后如果支架未能充分膨胀,可以考虑采用RA对支架进行 旋磨。由于这种条件下风险较高（比如旋磨头嵌顿），旋磨时需要由经验 丰富的术者谨慎操作,常需要反复多次旋磨，每次旋磨出一个新的平台， 然后再依次旋磨直至最终通过未膨胀的支架18。避免此种情况发生的 关键是如何最佳预处理钙化病变。RA历经二十多年的发展，已经被广大心血管介入医师认可。RA的应 用给中国心血管介入医师在处理复杂冠状动脉介入手术时提供了有效的 方法。DES时代，随着支架再狭窄发生率的不断下降，越来越多的复杂病 变可以行PCI , RA联合DES可以在支架置入前对钙化病变进行有效的斑 块修饰（较大的即刻最小管腔直径、较好的即刻管腔获得、较低的残余狭 窄率、较少的边支闭塞） /提咼 PCI成功率。随着国内老龄化的加剧，钙化病变的发生率不断增加,中国心血管介 入医师将面临越来越多的复杂病变，未来在完全生物可降解支架到来时， 我们也需要做好支架置入前的血管充分预处理准备，RA将成为冠状动脉 介入医师处理复杂病变的必备技术。
