1、考核结果应与分配挂钩。4. 转诊制度严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。5. 巡回医疗每年组织一次以上巡回医疗。6. 护理质量管理护理工作实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。7. 护理质量考核制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率90% 。8. 护理操作规程建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“ 三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。9. 护理程序掌握度护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。10. 基础护理措施 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异
2、味、无污染；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。 落实生活护理，保持“三短九洁”。 病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管，导管位置正确，引流通畅，定时更换。11. 根据患者病情实施护理密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。12. 药品管理制度贯彻落实药品管理法、麻醉和精神药品管理条例、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法（施行）等有关规定，加强药品管理。13. 药品采购按照药品采购有关规定进行采购。14. 基本药品配备使用配置、使用全部基本药物目录的药品；中草药饮片不
3、少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点区实施药品零差价销售。15. 处方划价准确率处方划价准确率99% 。16. 药品不良反应监测建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。17. 临床检验质量保证体系严格执行卫生部临床检验操作规程，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。18. 实验室布局与流程实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。19. 临床检验项目临床检验项目满足临床需要，开展检验项目100项（中心院检验项目120项），并能提供24小时急诊检验服务。20. 检
4、验报告效率检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化24小时，免疫48小时。21. 检验报告质量各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；并有报告审核制度并落实。22. 检验室质控按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评估活动，并获良好以上成绩。23. 普通放射项目服务医学影像普通放射服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。24. 医学影像资料质量医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率90，废片率5，临床阳性率70，对有质量失控的处理与改进措施，并有
5、记录。25. 医学影像检测报告报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间30分钟，一般平诊报告时间4小时。26. 心电图、超声项目服务心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务27. 心电图、超声报告 报告及时、准确、规范，有审核制度。28. 病案质量控制有贯彻执行病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定文件的具体考核办法及持续改进措施。29. 病历书写培训对医护人员进行病历书写基本规范（试行）和湖北省病历书写基本规范的知识培训，有培训计划及培训记录。30. 病历质量医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率90，无丙级病历；处方合格率90。31. 院感控制方案制度
6、根据医院感染管理办法建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。32. 医务人员院感知识掌握度医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率6。33. 手术室、产房分区 手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。34. 注射室布局注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。35. 一次性医疗用品管理一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。36. 消毒供应室消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部医院消毒
7、供应室验收标准（试行），符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100。37. 下收下送 消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24小时物品供应。38. 医疗质量安全隐患检查、整改及记录及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。39. 医务人员质量安全意识定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全教育和培训，培训率95。对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率95。40. 危险化学药品管理按规定实施危险化学药品管理。41. 医疗设备配置情况根据湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表的标准配置设备。42. 医疗设备管理医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案，不得使用国家命令淘汰的设备。- 6 -
