1、【讲授新课】（举例冠心病的高发病率并强调重要性） 结合图片启发讲授概念举例启发讲授病因，发病机制 启发讲授并指出内护中重点讲授心绞痛和心肌梗死型冠心病 由病例引出心绞痛的特点及分型 启发举例讲授 提问护理诊断启发举例讲授护理措施，讨论归纳健康指导内容【课堂小结】【布置作业及预习】第三章 循环系统疾病病人护理 冠心病 概念一.病因发病机制 （20Min）二.分型心绞痛 （20Min） 评估病人概念一.病因和发病机制二.临床表现三.有关检查及诊断 制定计划 （ 20Min） 四.治疗要点（一）一般治疗（二）药物治疗（三）介入治疗（四）手术治疗 实施护理 （20Min）五.护理诊断及护理措施 效果评
2、价 （5Min）回顾本节重点内容，并要求学生掌握1. 课后相关习题预习心肌梗死的概念及临床表现本单元重点冠心病的概念，心绞痛的临床表现、治疗要点、护理本单元难点心绞痛的临床表现，治疗要点，护理教学方法及准备教学方法：讲授、多媒体、示教、讨论教学准备：多媒体课件、病例所用教材内科护理学第4版 主编：李小寒、尚少梅 人民卫生出版社参考资料尤黎明. 内科护理学（第5版）.北京：人民卫生出版社李秋萍 内科护理学（第2版）.北京：陈灏珠. 实用内科学（第12版）.北京：叶任高、陆再英. 内科学（第6版）. 北京：李小萍 护理学基础（第2版）.北京： 冠心病概念 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心
3、肌缺血缺氧甚至坏死的一种心脏病，它和冠状动脉性功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（CHD，简称冠心病），也称缺血性心脏病。急性冠脉综合症：急性冠状动脉综合征涵盖了从不稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死和心肌缺血所致的心脏性猝死的一系列临床急症，常起病突然，可无先兆症状；危险性大，具有致命风险；若及时识别和正确处理，可挽救大量患者的生命。一.病因发病机制（一）病因五高：高血压，高血糖，高血脂，高年龄，高体重1年龄 冠心病和年龄关系密切。2性别 冠心病多见于男性，男女比约为25：1，女性多在绝经后发生。3高脂血症 脂质代谢紊乱，是冠心病重要的预测因素。高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高
4、者，发生冠心病的机会较高。4高血压 高血压病人冠心病的患病率较血压正常人高34倍，与高血压加速动脉粥样硬化形成有关。5长期吸烟 6糖尿病 有糖尿病病人比无糖尿病者的冠心病发病率高2倍。冠心病是成年糖尿病病人首要的死因。7肥胖肥胖是冠心病的重要危险因素，可增加冠心病死亡率。8职业 体力劳动少，精神紧张的职业。9饮食 高脂、高热量、高盐饮食、饮酒等也是冠心病的危险因素。10遗传因素 由于遗传因素所致代谢缺陷，可导致高脂血症、肥胖和高血压等，从而促进动脉粥样硬化形成，促发冠心病。11其他 A型性格， 血尿酸增高以及某些内分泌病也为常见的易患因素。血小板和凝血机制改变在冠状动脉粥样硬化形成中也起着重要
5、的作用。（二）发病机制 二.分型1隐匿型冠心病无症状型冠心病，病人没有临床症状，仅心电图有心肌缺血性改变，心肌无明显的组织形态改变。2心绞痛型冠心病有发作性的胸骨后疼痛，心肌无明显的组织形态改变。3心肌梗死型冠心病常有剧烈的胸骨后疼痛，并可伴有心律失常、休克、心力衰竭等严重并发症。4缺血性心肌病型冠心病 是由于长期的心肌缺血导致心肌纤维化而引起，其临床表现与扩张型心肌病类似，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。5猝死型 主要是由于缺血造成心肌局部电生理紊乱，而发生严重心律失常，导致病人发生心脏骤停而死亡。 心绞痛评估病人【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸
6、压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。【启发思考】什么是心绞痛？如何诊治、护理？冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时性的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以发作性的胸痛或胸部不适为主要特点。（一）病因 冠状动脉粥样硬化是最基本的病因、冠状动脉痉挛、冠状动脉血流量减少性疾病 。（二）发病机制 见幻灯片。二.临床表现（一）症状 发作性胸痛或胸部不适 。1.部位：胸骨体上段或中段之后。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至咽、颈、下腭部，向下放射至上腹部2.性质：典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感，也可为烧灼样痛或钝痛，偶伴有焦虑或濒死的恐惧感。
7、【启发思考】为什么心绞痛发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解？3.诱因：常见的诱因是体力活动和情绪激动（愤怒、兴奋），饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。4.持续时间：一般持续35分钟，很少超过15分钟。5.缓解方式：一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35分钟可缓解。（二）体征 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、面色苍白、皮肤湿冷，交替脉。（三）分型 可将心绞痛分为以下几种：1.劳累性心绞痛：心绞痛由体力劳累、情绪激动或任何其他可以增加心肌需氧量的情况诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后疼痛很快缓解。（1）稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类
8、型，心绞痛病情较稳定。心绞痛的发作诱因、频度大致相同，疼痛持续时间相仿，每次发作时疼痛的部位、性质和程度无改变。经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。（2）初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，再次发生时间未到1个月。（3）恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，在3个月内疼痛发作的诱发因素、频率、程度、时间经常变动，进行性恶化。硝酸甘油用量明显增加。2.自发性心绞痛：（1）卧位型心绞痛：心绞痛在卧位、休息睡眠时发作，发作时需立即坐起或站立方可缓解。含用硝酸甘油不易缓解。可发展为心肌梗死或猝死。（2）变异型心绞痛：常在清晨
9、或夜间发作，发作时心电图示有关导联的ST段升高。病人有发生心肌梗死的危险。（3）中间综合征：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，胸痛的程度介于心绞痛和急性心肌梗死之间，历时较长可达30分钟到1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。（4）梗死后心绞痛：是急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛。提示有可能再次发生心肌梗死。3.混合性心绞痛：（一）检查1心电图检查 最常用的检查方法，（结合幻灯片及图片讲解。）（1）普通心电图：心绞痛发作时，绝大多数病人可可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低0.1mV以上，T波低平或倒置，发作缓解后可逐渐恢复。变异型心绞痛可出现ST段抬高。
10、（2）运动负荷试验：若运动中出现典型心绞痛，心电图改变以ST段水平型或下斜型压低0.1mV以上，持续2分钟为运动试验阳性标准。（3）24小时动态心电图：连续记录24小时心电图，心绞痛发作时可发现ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血性改变和各种心律失常，以及与病人活动和症状的关系。2冠状动脉造影 诊断冠心病的“金标准”，具有确诊价值。通过选择性的冠状动脉造影可明确冠状动脉及其分支的狭窄部位、程度等，并可指导治疗、判断预后。3放射性核素检查 4超声检查 （二）诊断要点 典型的发作史易患因素心电图，冠脉造影制定计划（一）一般治疗：避免诱因防治危险因素1硝酸酯类 （1）硝酸酯制剂：作用快、疗效高，是最
11、有效的预防及终止心绞痛发作的药物。变异型心绞痛可采用硝酸甘油静脉滴注的方法。（2）硝酸异山梨酯：（消心痛）可硝酸异山梨酯还是预防心绞痛发作的最常用的药物。目前还有供喷雾吸入用的制剂。（3）亚硝酸异戊酯：药降压作用比硝酸甘油更明显，应慎用。（4）长效硝酸甘油制剂：长效硝酸甘油释放缓慢而持续，用2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片涂或贴在胸前或上臂皮肤，可预防夜间心绞痛发作。发作时 ：硝酸甘油片0.30.6mg或硝酸异山梨醇酯（消心痛）510mg舌下含服。2-受体阻滞剂 常用的有倍他乐克、普萘洛尔、纳多洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、醋丁洛尔等。3钙拮抗剂 对变异型心绞痛疗效更好。常用药物有维拉帕米80mg/
12、d，3次/日，或其缓释剂240mg，每日12片；硝苯地平1020mg/d，3次/日，或其缓释剂2040mg/d，12次/日；地尔硫卓3090mg/d，3次/日。4抑制血小板聚集药物如阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集药，可减少稳定型心绞痛病人发生心肌梗死的可能性，是心绞痛缓解期常用药物，能预防心肌梗死。5中药治疗 6其他治疗 低分子右旋糖酐或淀粉代血浆注射液250500ml/d，静脉滴注1430天为一疗程，可改善微循环的灌流，用于心绞痛频繁发作的治疗。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA术）或冠状动脉支架植入术。主动脉-冠状动脉旁路移植术实施护理五.护理诊断问题及护理措施（一）护理诊断问题1疼痛 与
13、心肌缺血、缺氧有关。2活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。3焦虑 与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作、生活，担心预后等有关。4知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用药的知识。5潜在并发症 心律失常、急性心肌梗死。（二）护理措施1.休息和活动：（1）发作时，让病人立即停止活动，协助病人安静坐下或卧床休息。（2）缓解期：一般不需要卧床休息，合理安排休息与活动，保证充足的休息时间，并鼓励病人参加适度的体力劳动和体育锻炼。（3）避免重体力劳动，剧烈运动、竞赛性活动和屏气用力动作，防止情绪激动、精神过度紧张和长时间的工作。（4）不稳定型心绞痛病人应卧床休息。2.饮食：低热量（主食500g/d）、低
14、盐（5g/d）、低脂、低胆固醇（500mg/d），以高维生素、高纤维素、适量蛋白、清淡易消化的饮食为主。少量多餐、避免过饱，避免刺激性食物，戒烟限酒（25ml/d），保持大便通畅。【启发思考】为什么不戒酒？为什么要少量多餐、避免过饱，避免刺激性食物？为什么要保持大便通畅？3病情观察 观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间，观察心率、心律、心音、血压、脉搏，心电图，及时了解有无心律失常和心肌梗死等并发症的发生。4.用药护理 （硝酸甘油）（1） 不良反应：头痛，血压下降，晕厥等。（2）随身携带硝酸甘油，定期更换。（3）胸痛发作时：每隔五分钟含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛缓解。（4）含服后平卧，吸氧
15、。（5）静脉滴注：监测血压，注意输液速度，防治低血压。（3）规律性发作劳累性心绞痛：预防用药。5心理护理 发作时：护士应守护在病人身旁，安慰病人，解除病人的紧张情绪，增加病人的安全感。必要时给病人镇静剂。6健康指导 （1）生活指导（2）指导病人防止心绞痛再发作避免诱发因素减少危险因素【启发思考】赶路、上高楼、演讲前、大便前，寒冷顶风行走时、饱食、劳累后等发作诱因存在时为什么要舌下含服硝酸甘油片或复方硝酸甘油片1片？效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。【小结】心绞痛是心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所引起发作性的胸痛或胸部不适，呈放射性的，一般持续35分钟，一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35分钟可缓解。护理主要是指导病人避免心绞痛的诱因。【作业布置】1.心绞痛发作的特点正确的是：A多无明显的诱发因素，在安静状态下或清晨发作 B疼痛位于胸骨体下段的胸骨后C疼痛似针刺样或刀割样 D一般持续35min E舌下含服硝酸甘油约30 min缓解2.心绞痛发作时典型的心电图表现是AST段压低0.1mv BST段抬高0.1mv C高尖T波D宽而深的Q波 EP-R间期延长3.心绞痛发作时首要的护理措施是 A吸氧 B立即停止活动，安静坐下，或平卧休息 C立即描记心电图 D建立静脉通路 E观察疼痛的性质
