1、2首次开展的新手术、新疗法、新技术和临床验证的药品首次在临床应用时；3发生医疗事故或严重差错时；4损坏或丢失贵重药品、麻醉、精神、剧毒药品、烈性传染病污染的医疗废弃物和贵重器材时；5发现成批药品失效或变质时；6收治涉及法律和政治问题的病员时；7发生病人逃跑、伤人、自杀或有自杀迹象的病员时；8丢失重要机密文件时；9重大经济开支报批时；10增补、修改医院规章制度、技术操作常规、修改收费标准时；11因公出差、院外会诊、接受院外任务时；12参加院外进修学习，接受来院进修人员时；13职工发生打架斗殴或与社会上人员、病员发生冲突时；14发生或者可能发生传染病暴发流行时；15发生或者发现不明原因的群体性疾病
2、时； 16发生腹泻、食物中毒并有成批发生迹象时；17紧急情况病员的单位领导和亲属不在时；18发现安全隐患时；19卫生统计报表，按规定时限上报有关部门。四、医德考核制度1医务工作者应当恪守如下职业道德规范：（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）认真执行首诊负责制，对病人要做到诊治及时，不推诿、不拖延。（3）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、年龄、职业、地位、财产状况，均一视同仁，尽可能地满足病人的合理要求，避免与病人或家属发生争吵。（4）语言文明、态度和蔼、服务热情周到，举止端庄。（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘
3、密。（6）医疗服务中坚持五个一样，即：生人熟人一样热情，大人小孩一样耐心，干部群众一样尊重，忙时闲时一样认真，白天晚上一样负责。（7）互学互助，团结协作，正确处理同行同事之间的关系，绝不在病人及其家属面前议论医护是非，不贬低他人，夸耀自己。（8）遵纪守法，秉公办事，廉洁行医，不利用行医之便收受“红包”、索要钱物、接受馈赠吃请。（9）坚持原则，不徇私情，不开假证明，不开不必要的、重复的检查单，不利用病人名义搭车开药、检查、治疗。（10）工作作风严谨求实、认真负责，各种操作规范化，不发生差错，杜绝医疗事故发生。（11）钻研业务，不断更新知识，提高专业技术水平。2医院各科室每年结合岗位聘任考核对医务
4、工作者职业道德进行考核。3医德考核以自我评价、科室考核、社会评价、医德医风领导小组考核相结合。4医务人员的医德考核结果，作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。5医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚和处理，并参照南京市卫生行业职业道德纪律奖惩规定执行。五、社会监督制度1医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理，对病人的投诉及时调查处理并做好登记。2不定期向各院系、各单位、病人发放“征求意见表”，进行满意度调查，听取群众和病人的意见。3医院须实施下列公开制度：（1） 上岗人员必须佩戴
5、附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；（2） 公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；（3） 公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格；（4） 对出院病人出具其费用结算清单和有关凭证；（5） 公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。4专人负责收集、公布病人对医院工作及对医务人员的反映，对存在问题及时反馈，限期改正。5及时收集校园网上师生的意见，并及时进行反馈。六、廉洁行医制度1医疗卫生人员，要廉洁公正，文明服务，不得以医谋私。2不准用离休干部、院士的医疗证为自己或亲属看病取药。3不准利用介绍看病、安排住院、手术和检查治疗等机会，收取介
6、绍费、好处费和其他物品。4不准弄虚作假、开人情方、人情假、人情诊断证明。5不准见利忘义，用暗示等手段，变相索要、吃请、收受病人及其家属的钱财。6不准违反因病施治原则，作不合理检查、治疗和用药。7认真执行首诊负责制，不准以任何借口推诿病人、见死不救。8不准向药品、器械和其他物资供应部门、单位暗中索要回扣。严禁个人收受回扣。9不准利用履行公务之便，接受被检查、监督单位（人员）的宴请、礼品或其它馈赠。10不准在业余服务、业务兼职服务、有偿服务等活动中，谋取不正当利益。11医院的药品价格、检查、治疗、主要收费项目及收费标准要予以公开，增加透明度，以接受群众监督。12凡违反上述规定者，应认真查处，根据情
7、节轻重，给予必要的行政和经济处罚。七、一次性申告待岗制度对本院职工在工作中出现下列问题之一并经查实后，均实行待岗。1. 病人投诉或对病人态度生硬，与病人家属发生争吵，经查实责任在医方的。2. 不认真检查，治疗，随便转诊，不实行首科、首诊负责制，延误病人抢救、治疗的。3. 擅自脱岗或未经单位批准擅自搞业余兼职服务影响本职工作经查实者。4. 利用工作之便，收受病人及家属钱物的；在业务往来中收受回扣，好处费的；私自向病人及家属出售药品或其他物品的。5. 开假诊断、假证明或违反计划生育政策有关规定的。6. 工作不负责任，违反操作规程，发生严重医疗差错和事故的。7. 由于工作失职，造成学校及医院一定经济
8、损失的。8. 做出有损医院、行业形象、信誉行为的。9根据情节轻重实行待岗15天到3个月，经院科两级讨论通过后，方可上岗，如不合格则继续接受教育，延长待岗时间。待岗期间只发基本工资，年度考核不合格。一年内受到两次待岗处理，责令下岗。八、岗前教育制度1 医院要对到岗的职工实行上岗前教育。2 岗前职业教育主要内容包括：（1） 政治思想教育；（2） 学校卫生工作的内容、方针政策教育；（3） 医德规范、职业道德教育；（4） 医院工作制度、操作常规、医疗安全措施、院内感染控制及各类人员岗位职责；（5） 本院医疗卫生工作概况及医院情况；（6） 医院管理和发展的有关内容。3 岗前教育考核合格者方可上岗。4新上
9、岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。九、考勤、奖惩制度（一） 考勤制度1各科室的考勤由科主任负责，逐月将旷工、迟到、早退、脱岗、病假、事假、补休、调休等记录在册，每月汇总并上报院部。2 院部组织有关人员随时对考勤进行抽查，督促其正常进行并及时处理考勤中的有关问题。3按考勤结果进行奖惩。（二）奖惩制度1奖酬金的组成：（1）活工资（30%工资部分）；（2）基本奖60元（校内津贴）；2考勤奖酬金发放规定：（1）我院在册职工、借调职工，出全勤，无迟到、早退、脱岗、旷工者，按标准按月全额发放。（2）新调进人员，按进院工作的实际天数计算发放。（3）调离、
10、出国探亲和离退休人员自离院之日后停发。（4）经批准借调到外单位工作由外单位支付工资的人员自借调之日起停发。（5）受审查期间和待岗的人员在待岗期间停发奖酬金；受学校通报批评停发三个月奖酬金；受党政警告、记过处分的停发六个月奖酬金；受记过以上处分的停发一年奖酬金；受其它刑事处分者参照学校有关规定执行。（6）病假每天扣当月奖酬金5%，事假每天扣当月奖酬金10%；病假10天（含10天）以上、事假3天（含三天）以上扣当月全额奖酬金。寒暑假期间病事假一天按三天计；补休每月限5天，特殊情况（指本人病假10天以上及直系亲属发生意外等）须用完自己 补休5天后，增加补休的天数可向院部申请购买本人上交范围内的补休天
11、数。（7）旷工半天扣当月奖酬金50%；旷工一天扣当月奖酬金100%；全年累计旷工3天扣发一年奖酬金；公休、补休、病事假未事先经科室负责人或院部批准者，按旷工处理。（8）迟到、早退、脱岗第一次扣奖酬金20元，两次以上（包括两次）翻倍扣罚，全年累计三次（含三次）以上者，扣除当年年终考核奖的10%。（9）各科室负责人应按规定进行考勤考核，对考勤工作、工作量统计工作中弄虚作假，每发现一次或他人检举，情况属实者，扣科室负责人当月岗位津贴10%。医院定期公开查岗结果及病事假情况。3职业道德、服务态度奖惩规定：（1）全院职工如不按规定佩戴胸卡、窗口挂牌上岗，每查到一次扣当事人奖酬金10元，病人投诉经查实一次
12、扣20元。（2）院部收到病人书面表扬、锦旗或医务人员收到病人红包上交者，全院张榜表扬。收到红包不上交者，按红包数加倍罚款并通报批评。（3）同志之间闹无原则纠纷、与病人争吵，除批评教育外，每次扣20元，半年内一人发生2次及以上争吵或纠纷时，翻倍扣罚，根据具体情况设立委屈奖。（4）上班干私事，每查到一次扣奖酬金20元。（5）因工作失职造成学校和医院经济损失无法追回者由本人全额赔偿；已追回损失，有关责任人每次扣20-50元，发现并协助追回者给予适当奖励。4一次性奖酬金发放规定：一次性奖酬金发放以距上次发放时间的实际天数为考勤天数，病假按实际天数扣除，事假翻倍扣除。5 务奖惩按质量奖惩标准执行。6 年
13、终考核奖发放规定：（1）以实际工作日计算发放年终考核奖。（2）全年病、事假以实际天数扣除年终考核奖，病假超过10天以上扣除年终考核奖10%，20天以上扣除年终考核奖20%，以此类推。（3）全年旷工累计3天扣除当年年终考核奖。（4）全年迟到、早退、脱岗累计达三次（含三次）以上扣除当年年终考核奖的10%。十、质量管理制度1医院必须把医疗质量管理放在各项管理工作的首位。2医院要建立健全质量保证体系，建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求，结合自身医疗工作的实际，制订质量管理目标、计划、措施，开展医疗管理工作，并进行效果评价及信息反
14、馈。4医院要加强对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，经常督促检查，并组织其参加质量管理活动。5依据质量检查情况进行奖惩，并与评优相结合。十一、医院感染管理制度1医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法等有关规定。2医院要成立医院感染控制小组，配备兼职人员，并认真履行职责。3医院感染控制小组要根据上级有关要求，并结合工作实际，制订医院感染监控方案、对策、措施等，实行医院感染登记报告制度，经常督促检查，减少漏报。4建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，开展细菌学监测，如发现监测结果超标，及时查找原
15、因。5医院要经常对全体职工进行预防医院感染的宣传教育，加强对医护人员无菌操作、消毒隔离技术的考核，以减少或避免医院感染的发生。6医院要加强对一次性无菌医疗用品采购、使用、回收处理的管理，禁止重复使用和回流市场。7医院要建立合理使用抗生素的管理办法，防止滥用抗生素。十二、病案管理制度1医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。2住院病人应有完整的病历。病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病历应定期收回并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。3 本院医师借阅病历，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借
16、、拆散和丢失。住院病历不外借，如病人或家属要求复印病历时，应提交书面申请及其有效身份证明，并按病历管理要求，由管理人员可提供病历中客观资料的复印件，并按规定收取复印费。病程记录、病例讨论等主观资料不予复印，。4住院病历保存期不得少于30年。十三、医疗登记、统计制度1 医院必须建立和健全登记、统计制度。2 各种医疗预防登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。3 临床各科要填好病案、首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病房工作日报表，门急诊填报门诊日报表和门、急诊病人登记表，医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。4 医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数
17、、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。5 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。6 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅签字后，报卫生行政部门。十四、医学图书管理制度1 图书室每周二、四下午开放两个半天。2 本院职工必须遵守图书室的规定，办理借阅手续，离院时必须办理好还书手续。3 每次借书不得超过三本，并在一个月内归还。4 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。
18、5 图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类、编号、装订图书、杂志和报纸等。6 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。7 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书期刊内容。十五、入、出院管理制度1 病员住院由本院门急诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证和门诊病历办理住院手续，危重病员，可先住院后，补办手续。2 医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。3 病员出院由主治医师或经治医师决定，并提前一天通知办理出院手续。病房护理人员清点收回病员住院期间所用医院的物品。4 病员出院前，经治医师应告之出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护
19、理等各方面的意见。5 病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，在病历中记载清楚，并由病员或家属签字，按自动出院处理。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十六、探视、陪伴制度1 探视病员要按规定时间，学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。3 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证，陪伴停止，将证收回。4 探视、陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜。要保持病房内整洁安静，
20、不随地吐痰，不吸烟，爱护公物，节约水电。5 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应按价赔偿。十七、饮食管理制度1指导病人按医嘱规定进餐，普通饮食每日三餐，软食饮食每日五餐，半流质饮食每日五餐，流质饮食每日八餐。2按分级护理要求，轻病人可自行进餐，对危重病人进行床前喂饭。3核对饮食的种类和人数，更改饮食及时通知膳食中心。4督促检查配膳员的个人卫生和餐具的清洁卫生。5检查病区的环境卫生，保持整洁、卫生消灭不良刺激。6做好病人进餐的准备，饭前便后洗手，安排重病员卧床，指导家属配合病人进餐。7熟悉病人的饮食内容，了解掌握营养治疗的原则。8冬天使病人吃到热饭热菜。十八、卫生宣教制度1 医院利用黑板报、宣
21、传橱窗进行卫生宣教，每二月更换宣传内容一次，对来院病人进行宣传。2 医院与校红十字会组办健康天地宣传刊物，每季出刊一期向各院系发放，对全校师生进行宣教。3 医护人员在工作中结合病人的病情、家庭情况和生活条件进行个人卫生、公共卫生、饮食卫生、传染病防治等卫生指导。4 结合季节特点、疾病特点，利用广播台、电视台、电子屏、校园网、校报进行卫生宣教。5不定期组织对红十字会会员、大学生、教职工进行专题讲座，看录相、示范表演或举办卫生知识竞赛。十九、卫生工作制度1把爱国卫生工作列入医院工作的议事日程。2宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以讲卫生为光荣，不讲卫生为耻辱的社会风尚。医院应成
22、为爱国卫生工作的模范单位。3要认真搞好室内、环境和个人卫生，督促食品卫生法的落实，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾、医疗废弃物处理，防止污染和交叉感染。4坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每月大清扫的卫生制度，每月第四周星期五下午为大扫除日。5经常进行卫生检查，对卫生清洁的科室可进行表扬。6有计划地植草、种树，美化环境。7认真做好环境保护工作，按国家规定，对污水按要求进行无害化处理。二十、食品卫生安全监督管理制度1在学校“健康安全领导小组”领导下，在上级疾病控制中心及卫生防疫站监督指导下，负责学校食品卫生安全监督工作。按照中华人民共和国食品卫生法等法律法规的有关要求，定期对学校各食
23、堂、餐饮店及食品超市等部门进行卫生监督检查，并督促其执行各项规章制度，发现问题及时反馈并督促改正，并认真做好各项检查记录反馈工作。2定期对师生员工进行食品卫生安全、个人卫生、食物中毒预防等知识宣传，通过网络、板报、媒体等多种形式将健康教育工作落到实处。3定期对学校食堂从业人员进行食品卫生安全、个人卫生、食品营养及如何预防食物中毒的教育培训。4已发生食物中毒或疑似食物中毒的应立即停止销售可疑食品，及时向“健康安全管理领导小组”及“疾病控制部门”紧急报告，并将病人的排泻物、可疑食品等标本采集留验，及时组织医务人员对中毒人员进行救治工作，病情危重者及时转上级医院救治。对发生中毒事故的场所、时间、中毒
24、人员、可疑食物等有关内容进行调查处理，并认真做好相关记录，逐项填写食物中毒情况调查登记表。5食品卫生安全监督管理要层层负责，责任到人。院长负责领导布置食品卫生安全监督管理工作，主管业务院长负责抓好此项工作的落实和督促检查，防保科主任具体负责，领导和派出科内人员进行食品卫生的监督检查工作，及时处理工作中发现的各种问题，食品卫生安全监督检查员按规范要求认真进行各项检查工作，及时反馈总结上报检查的有关情况。对于在食品卫生监督工作中，由于敷衍了事、玩忽职守、走过场、流于形式而造成食物中毒或其他食源性疾患，将给与相应行政处分或经济处罚。对于发现严重食物质量隐患不及时上报及处理，或故意隐瞒实情，而造成严重
25、后果的将给与相应的行政处罚或依法追究相应的法律责任。二十一、医疗废弃物管理制度1 各科室在医疗、预防保健活动中产生的具有感染性或其他危害性的废物，应用固定容器存放，并按医院感染管理规范及相关要求进行消毒、浸泡、毁形处理后，集中送至医疗废弃物存放处统一存放。2 医疗废弃物应统一存放在有明显警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用容器内，不得露天存放，院内存放时间不得超过7天。3 医院统一存放的医疗废弃物，定期由垃圾处理中心的工作人员来院运送到医疗废弃物处理中心进行无害化处理。4 医疗废弃物运送前必须由医院负责医疗废弃物运送的工勤人员和收取废弃物的人员对废弃物进行种类、重量、交接时间等逐项登记，双方签名
26、后方可运送离院，登记资料必须保存3年备查。5 禁止各科室及个人自行转让或买卖医疗废弃物，负责医疗废弃物收集运送的人员上岗前必须掌握相关消毒灭菌、安全防护知识，做好个人安全防护工作。接触到严重污染源或遭致污染物感染时，应采取积极的免疫措施。6 医疗废弃物应固定地点加锁存放，对遗失、丢失有严重污染源的医疗废物，应及时报告和立即进行追查，防止污染源的扩散和传播。7各科室主任为本科医疗废弃物管理的第一责任人，行政副院长为主管第一责任人，院长为医院第一责任人，如因管理不善，造成的传染病传播或者环境污染事故者，按情节给予相应的行政处分、经济处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。二十二、污水处理制度1 污水处理
27、由院办公室指定专人负责。严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。2 工作人员要加强污水泵的维修保养，保证正常运转。按时开机抽污水，保证污水不外溢。3 严格按照加氯池内污水容量，计算加氯量，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放，使处理后的污水符合国家规定标准。4 每日测定水质、水量，并做好记录。5 服从环保、疾控、卫生监督部门管理指导，协助采样检验。加强氯气罐管理，严防氯气外泄。二十三、洗衣房、被服消毒隔离制度1 清洗与未清洗的被服要分别放置，有分别放置回收污染被服和发放清洁被服的两个容器。2 对污染严重或传染病人的被服要用加盖的容器，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二
28、小时，再进行清洗。必要时要进行高压消毒。3 保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应集中放置，不准随地乱扔、乱放。4回收受传染病污染的污物和被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩，每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。二十四、劳保、文具用品采购、发放及赔偿制度（一）采购验收报销：1科室申请采购特需用品，由科室填写采购单，交院办公室由行政副院长审批，由医院组织采购。2采购物品一律入库验收。购物发票经经办人、验收人、批准人签字后才能报销。3采购活动中严格执行国家有关规定、制度和纪律，采购人员出现违法乱纪、私收回扣等行为，上报学校并按情节轻重给予警告、停职、开除等处理。（二）领发手续：1凡领用物品一律由科主任或受科主任委托者签字。2发放劳保用品按规定标准执行，由保管员统一掌握。3领发时间为每周二、四下午。（三）发放标准：1工作人员（含临时聘用、借调）按医师、护士、行政三类，每人发两件长袖、两件短袖，以后
