1、神经系统检查（二）脑神经检查脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。脑神经共有12对，检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。一.嗅神经检查（olfactory nerve examination）嗅觉的灵敏度可通过问诊了解。1.检查方法 ： 嘱病人闭目，并用手指压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、茶叶、牙膏等带有气味的物品分别放于鼻孔前，让病人说出所嗅到的气味。同法检查对侧。嗅觉正常时可明确分辨出测试物品的气味。嗅神经检查2.临床意义 ： 如一侧嗅觉减退或丧失，则为同侧的嗅球、嗅束、嗅丝的损害。见于创伤、前颅凹占位病变、颅底脑膜结核等。鼻粘膜炎症或萎缩亦可出现嗅觉障碍。二.视神经检查（optic
2、 nerve examination）包括视力、视野和眼底检查。1.视力检查（vision examination）2.视野检查（visual field examination）视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。（1）检查方法 一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为60100cm，各自用手遮住相对眼睛（病人遮左眼，医师遮右眼），对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。视野测定-对照法（2）临床意
3、义 视野的异常改变提示视神经通路的损害，对定位诊断有重要意义。视通路及对光反射途径 3.眼底检查（ocular fundus examination）三动眼神经检查oculomotor nerve examination） 动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。左动眼神经麻痹四.滑车神经检查（trochlear nerve examination）滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害。滑车神经检查五.三叉神经检查（trigeminal examination）三叉神经
4、具有运动与感觉两种功能。检查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射检查及下颌反射检查。1.面部感觉检查 医师用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。面部感觉检查2.运动功能检查 医师将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位于中间而无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧。检查时可嘱病人张口，以上下门齿
5、的中缝为标志，观察下颌有无偏斜。咀嚼肌肌力检查方法翼肌肌力检查3.角膜反射检查角膜反射检查法4.下颌反射检查下颌反射检查法六.展神经检查（abduct nerve examination）右外展神经麻痹检查法展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。七.面神经检查（facial nerve examination）包括运动和味觉检查两部分。1.运动 首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，例如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异。受损时患侧动作有障
6、碍，常见于面神经瘫痪及脑血管病变。面部表情肌检查周围性面瘫面神经瘫示意图2.味觉 味觉检查 准备不同的试液（如糖水、盐水、醋酸溶液等），嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。八.位听神经检查（auditory nerve examination）1.听力检查 粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计。听力的音叉试验检查表声试验韦伯试验检查法任内试验2.前庭功能检查 询问病人有否眩晕，夜行困难；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变。闭目行走试验行走试验变位
7、性眼震检查法闭目难立征眼震检查指指试验旋转试验原地踏步试验九.舌咽神经检查（glossopharyngeal nerve examination）舌咽神经检查检查时嘱病人张口，先观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发“”音，观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等，若病人有吞咽困难，饮水呛咳等，见于Guillain-Barre综合征、脑干病变或鼻咽癌脑转移等。十.迷走神经检查（vagus nerve examination）迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结合，检查时嘱病人张口发“”音，若一侧软腭不能随之上拾及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。十一.副神经检查（accesso
8、ry nerve examination）副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。检测肌力的方法是：医师将一手置于病人腮部，嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在病人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬肩动作。若力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、脊髓侧索硬化、后颅凹肿瘤等。十二.舌下神经检查（hypoglossal nerve examination）舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是伸舌向前，并推向对侧。检查时嘱病人伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一
9、侧偏斜常见于脑血管病变。舌下神经舌下神经检查舌下神经瘫示意图神经系统检查（三）运动功能检查运动功能大体可分随意和不随意运动两种。随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑系司理。本部分检查包括随意运动与肌力、肌张力、不随意运动、共济运动等。一、随意运动与肌力（一）随意运动 是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。由于表现不同，在程度上可分为完全性及不完全性（轻）瘫，在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫痪。1.偏瘫（hemiplegia）为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。2.单瘫（m
10、onoplegia）为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。3.截瘫（paraplegia）多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等。内囊病变引起偏瘫4.交叉瘫（crossed paralysis）为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。5.四肢瘫 见于高位（颈段）脊髓横断。（二）肌力（myodynamia）指肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。除肌肉的收缩力量外，还可以动作的幅度与速度衡量。1.肌力分级 肌力大小程度分六级。级：肌肉完全麻痹，通过观察及触诊肌肉完全无收缩力；级：病人主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动
11、关节活动；级：肌肉活动可以带动水平方向的关节活动，但不能对抗地心引力；级：对抗地心引力时关节仍能主动活动，但不能对抗阻力；级：能抗较大的阻力，但比正常者为弱；级：正常肌力。2.肌力测定方法 肌肉肌力检查方法是嘱被检查者依次作上下肢各关节屈伸运动，同时检查者给予适当阻力，以发现肌力是否正常、减退或瘫痪。下面列举脊髓各节段支配的主要肌肉肌力测定方法：（1）颈丛支配的主要肌肉肌力检查1）菱形肌 患者两手叉腰使肘关节向后用力，肩胛内收，检查者给予阻抗并沿脊柱缘触摸肌肉。菱形肌肌力试验2）冈上肌 患者肩外展15时，检查者给予阻抗，并在冈上窝处触摸收缩的肌肉。冈上肌肌力检查法3）冈下肌 患者肘关节屈曲后再
12、使前臂外旋，并在冈下窝处触摸此肌。冈下肌肌力检查法4）胸大肌 上臂平举状态下强力内收，检查者给予阻抗。胸大肌肌力试验5）背阔肌 使上举之臂放至水平位，检查者给予阻抗，或使臂下垂向后伸并给予阻抗，触摸在肩胛下角处收缩的肌肉。 背阔肌肌力检查6）三角肌 抬臂至水平位（由15至90）并给予阻抗。 三角肌的三个部分及其作用三角肌肌力试验7）肱二头肌 屈前臂并使之外旋，检查者给予阻抗。肱二头肌肌力检查8）肱三头肌 屈前臂后再伸直，检查者给予阻抗。肱三头肌肌力试验9）拇长伸肌 患者拇指末节伸直，检查者给予阻抗。拇长伸肌肌力试验10）拇长展肌 患者拇指外展并稍伸直，检查者从第一掌骨外侧给予阻抗。拇长展肌肌力
13、试验11）拇长屈肌 患者拇指末节屈曲，检查者给予阻抗。拇长屈肌肌力试验12）指浅屈肌 患者屈曲第2-5指的中节，检查者给予阻抗。指浅屈肌肌力试验13）桡侧腕屈肌 患者屈腕及外展，检查者给予阻抗，并于桡腕关节处触摸紧张的肌腱。 桡侧腕屈肌肌力试验14）尺侧腕屈肌 患者屈曲并内收腕部，检查者给予阻抗，并触摸收缩的肌肉及肌腱。尺侧腕屈肌肌力试验15）小指展肌 患者小指外展，检查者给予阻抗。小指展肌肌力试验（2）腰丛支配的主要肌肉肌力检查1）髂腰肌 患者仰卧位，使髋关节屈曲，检查者给予阻抗。髂腰肌肌力试验2）股四头肌 患者仰卧位，膝关节与髋关节屈曲，然后伸直小腿。股四头肌肌力试验（3）骶丛支配的主要肌
14、肉肌力检查1）臀大肌 患者俯卧，小腿屈曲后抬大腿使膝关节离床面，检查者给予阻抗。臀大肌肌力试验2）股二头肌 患者仰卧，先将膝关节与髋关节屈曲抬起，然后再强力屈膝，检查者给予阻抗。股二头肌肌力试验3）胫骨前肌 患者足伸直，内收并提举足内缘，检查者给予阻抗，并触摸收缩的肌肉胫骨前肌肌力试验4）拇长伸肌 患者拇指伸直，检查者给予阻抗，并触摸紧张的肌腱。5）趾长伸肌 患者伸直第2-5趾的近端趾节，检查者给予阻抗，并触摸紧张的肌腱。趾长伸肌肌力试验6）腓肠肌 患者仰卧位，使足跖屈，检查者给予阻抗。腓肠肌肌力试验3.肌力测定的临床意义 通过检查肢体肌力，可以估计神经系统或肌肉损害的程度、范围及其分布情况。
15、神经系统疾患（如大脑半球、脊髓或周围神经损害）常见到某个肌肉或肌群出现不同程度的肌力减弱或瘫痪。外科病中如骨折或其他骨关节病亦可引起相应肌肉群的废用性萎缩。各种肌病如重症肌无力、进行性肌营养不良症等也可出现肌力改变。此外肌无力或瘫痪亦可见于低钾血症。二、肌张力（muscular tone）指肌肉静止松弛状态下的紧张度。（一）检查方法 在病人肌肉松弛时，医生的双手握住病人肢体，用不同的速度和幅度，反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并作两侧比较。其次用手触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌张力。（二）肌张力改变及其临床意义1.
16、肌张力增高 肌肉坚硬，被动运动阻力增大，关节运动范围缩小。可表现为痉挛性或强直性。肌张力增高时的下肢外展角（1）痉挛性肌张力增高 在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀（clasp knife）现象，见于锥体束损害。（2）强直性肌张力增高 指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌张力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，当做被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮强直（cogwheel rigidity）。2.肌张力减弱 肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退或消失，关节运动范围扩大，有时呈过度屈伸现象。见于周围神
17、经、脊髓前角灰质及小脑病变等。肌张力降低时关节过度屈伸现象三、不随意运动（involuntary movement） 亦称不自主运动。指病人不能随意控制的无目的的异常动作。（一）检查方法及内容 不自主运动的检查主要依靠视诊。应着重注意其部位、时间、幅度及节律、运动形式是均匀一致还是变化多端等。并直接观察或询问随意运动、情绪紧张、姿势、睡眠、转移注意力、安静休息、疲劳等对不自主运动的影响，进而确定其不自主运动的类型。（二）常见类型 不自主运动的表现类型见有肌束颤动、震颤、手足搐搦、手足徐动症、舞蹈样运动、摸空症、扭转痉挛、肌阵挛等。1.肌束颤动（fasciculation）指病人身体某处肌肉出现
18、细小快速的或蠕动样的颤动。可用叩诊槌轻度叩打肌肉诱发。它是下运动神经元损害的重要体征，常作为神经原性肌萎缩与肌原性肌萎缩的鉴别依据。可见于下运动神经元变性所致的继发肌萎缩，如肌萎缩性侧束硬化症、进行性脊肌萎缩症，进行性延髓麻痹等。亦可见于其它各种下运动神经元疾患，如脊髓空洞症、脊髓灰质炎、髓内或髓外肿瘤。2.震颤（tremor）一种不自主而有节律、交替的细小抖动。根据震颤与随意运动的关系分为（1）静止性震颤 指病人在清醒安静状态下,身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动，睡眠时震颤消失。静止性震颤时手可呈搓丸样震颤动作，此种震颤可与其它类型的震颤合并出现。典型的静止性震颤见于帕金森病及综合征
19、，肝豆状核变性、特发性震颤等。（2）动作性震颤 可为姿势性震颤或意向性震颤，前者病人在保持某个姿势时出现震颤，静止时则消失；后者在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患、扑翼样震颤及酒精、汞、烟酸等药物中毒。亦可见于慢性肝病、早期肝昏迷。（3）老年性震颤 常表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力的改变。与震颤麻痹相似，但多见于老年动脉硬化患者。另外，手指的细微震颤，常见于甲状腺功能亢进。3.手足搐搦（tetany）发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手（obstetrician hand）”。在下
20、肢时表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。在发作间隙时可作激发试验，即在患者前臂缠以血压计袖带，然后充气使水银柱达舒张压以上，持续4分钟出现搐搦时称为Trousseau征阳性。见于低钙血症和碱中毒。手抽搐4.手足徐动（athetosis）又称“指划动作（point at movements）”。检查时，令患者肢体作随意运动，肢体远端出现有规律的、重复的、缓慢而持续的扭曲动作，表现为各种程度的屈曲、伸直、外展、内收相混合的蠕虫样运动及各种奇特姿态，可重复出现且较有规则，睡眠时消失。此症是纹状体病变引起的综合征，可出见于：（1）先天性及婴儿期疾病，如先天性双侧手足徐动症、婴儿大脑性瘫痪。（2）症状性手足
21、徐动症，如脑炎、肝豆状核变性、脑动脉硬化伴脑软化、核黄疸、麻痹性痴呆症、脑穿通畸形等。5.舞蹈样运动（chorea）为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作。睡眠时发作较轻或消失。面部可表现为噘嘴、眨眼、举眉、伸舌等，四肢表现为不定向地大幅度运动，如上肢快速伸屈和上举，与其持续握手过程中，可感到时松时紧。多见于儿童的脑风湿病变。6.摸空症（carphology）表现为上肢以肘、腕、手关节为主的一种无意识摸索动作。见于脑膜炎、伤寒及败血症的高热期有意识障碍者和肝昏迷病人。7.扭转痉挛（torsion dystonia）又称
22、“扭转性肌张力障碍”。指肢体或躯干顺纵轴呈畸形扭转的不随意动作。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。扭转时肌张力增高，扭转停止时肌力正常。原发性扭转痉挛原因不明，部分为遗传性。症状性扭转痉挛，可见于流脑，一氧化碳中毒，肝豆状核变性。痉挛性斜颈可为扭转痉挛的一种症状。8.肌阵挛（myoclonus）指病人出现个别肌肉或多组肌肉群突发的、短促而快速、不规则不自主的收缩。阵挛可出现某一局部、或分布弥散、或面颌、舌及咽喉部。其机制可能与大脑皮质、齿状核、结合臂、纹状体、中央顶盖束等病变有关。见于急慢性脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、脑瘤及肌阵挛性癫痫。正常人入睡过程中亦可偶发，
23、但无病理性意义。四、共济运动：任何一个简单的动作，需有主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的精确配合才能完成，其所以能够准确协调，主要依靠小脑、前庭系统、深感觉、锥体外系统的共同调节，当上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称为共济失调（ataxia）。（一）共济失调的分类 根据病变部位不同可分为：1.小脑性共济失调 由小脑及其传入、传出纤维损害引起，病变位于小脑蚓部、见于肿瘤、酒精中毒等。主要表现为躯干性共济失调，位于小脑者表现为肢体运动性共济失调。常伴有小脑损害的其它症状。闭眼时明显。2.前庭共济失调 由前庭系统损害引起，主要表现为行走时向一侧倾倒、前庭性眼球震颤等前庭刺激症状。睁眼减轻
24、、闭眼加重。3.脊髓性共济失调 脊髓后根、后索、脑干内侧等部位损害时，由于深感觉传导障碍，病人不能正确了解肢体的确切位置和运动方向而导致共济失调。表现走路抬脚高，落脚重，同时有深感觉减弱。睁眼较轻，闭眼时明显加重。4.大脑性共济失调 为额叶及颞叶损伤，由于额叶脑桥小脑束及颞叶小脑脑桥束受损发生对侧小脑半球功能障碍，常致对侧肢体运动性共济失调，同时对侧肢体肌张力增高，病理反射阳性。（二）共济失调的检查方法 检查共济运动，首先可观察病人的日常动作如穿衣、进食、系扣、取物、站、行走等是否正确协调，不协调时其运动的速度、范围、方向、及力度均发生障碍。常用的检查方法有：1.指鼻试验（finger nos
25、e test）检查者先给病人做示范动作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端点触自己的鼻尖，手臂伸出的位置不断变化，速度先慢后快。然后让病人做同样的动作，先睁眼后闭眼，并进行双侧对比。正常人动作准确，共济失调患者指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳。小脑半球的 病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。感觉性共济失调的特点是睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖。指鼻试验2.指指试验（finger- finger test）嘱被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可
26、准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。3.轮替动作（alternate motion）嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。快复轮替动作4.跟-膝-胫试验（heel-knee-tibia test）嘱被检查者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢依次做如下动作：第一，伸直抬高；第二，将足跟置于另侧膝盖上；第三，足跟沿对侧胫骨徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳或失误。跟-膝-胫试验5.闭目难立（Romberg）征：嘱病人双足并拢直立，两臂向前伸平，观察
27、有无站立不稳，并注意闭目后的改变。感觉性共济失调的病人睁眼时能保持站立平衡，而闭眼时则有斜的表现（闭目难立征阳性）。闭目睁目皆不稳提示小脑蚓部病变。闭目难立征（正常）6.联合屈曲征（combined flexure sign）：病人仰卧，双手交叉于胸前上身试坐起（仰卧起坐），正常人坐起时双下肢紧贴床面，小脑损害的病人双下肢同时上抬，称联合屈曲征。联合屈曲征7.描图试验（tracing test）又称“下肢空间运动试验”。检查时，病人仰卧，两下肢伸直，令其举起一侧下肢，用足在空间描画三角形、正方形、圆形或“8”字形。并作双下肢对照比较。如病人不能完成此种动作，即为该试验阳性。见于小脑疾病随意运动出现障碍时。神经系统检查（四）感觉功能检查一、感觉功能检查的注意事项1.检查感觉功能时，病人必须意识清晰，检查者态度要和蔼，前应耐心地向病人解释检查的方法、目的和意义，以取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。2.检查时环境应安静，要求患者闭目，最好在病人无自发疼痛的情况下检查。3.检查时要注意双侧比较及远近比较。可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行。4.发现感觉障碍时，应注意障碍的程度、性质及范围。应反复检查核实，作出详细记录或图示，以利日后观察比较。5.若病人意识状态欠佳又必需检查时，则只粗略地观察病人对检查刺激引起的反应，
