1、河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单委托单位荣盛房地产发展股份有限公司通讯地址廊坊市开发区邮政编码065000联系人宋涛联系电话18831661922建设单位荣盛房地产发展股份有限公司通讯地址廊坊市开发区工程名称花语城4-1#、4-2#、4-3#、4-13#、4-15#楼及4-2#、3#、15#楼附属商业工程地址廊坊开发区九干渠东侧、凤河南侧、毕昇路西侧、三号路北侧取抽样日期送样期限监理单位名称及见证人签名廊坊市华盛土木工程监理有限公司建设单位名称及见证人签 名荣盛房地产发展股份有限公司施工单位取样人员签名江苏南通六建建设集团有限公司 施工单位（盖 章） 年 月 日样品信息1
2、样品名称取样部位样品规格数量燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注2样品名称取样部位样品规格数量燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注3样品名称取样部位样品规格数量燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注4样品名称取样部位样品规格燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注备注：河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单委托单位荣盛房地产发展股份有限公司通讯地址廊坊市开发区邮政编码065000联系人宋涛联系电话18831661922建设单位荣盛房地产发展股份有限公司通讯地址廊坊市开发区工程名称花语城7-1#、7-2#、7-3#、7-4#、7-5#楼及7-1#、2#、3#、4#、5#楼附属商业工程地
3、址廊坊开发区九干渠东侧、凤河南侧、毕昇路西侧、三号路北侧取抽样日期送样期限监理单位名称及见证人签名廊坊市华盛土木工程监理有限公司建设单位名称及见证人签 名荣盛房地产发展股份有限公司施工单位取样人员签名江苏南通六建建设集团有限公司 施工单位（盖 章） 年 月 日样品信息1样品名称取样部位样品规格数量燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注2样品名称取样部位样品规格数量燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注3样品名称取样部位样品规格数量燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注4样品名称取样部位样品规格燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注备注：河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样封条见证取样抽
4、样封条施工单位人员签名:建设单位人员签名:监理单位人员签名:年 月 日 (监理单位或建设单位盖章)附件4：（送检单位-建设或施工单位填写）送检委托书 ：根据中华人民共和国消防法、河北省消防条例等法律法规和技术标准要求，现委托贵单位实施建筑材料防火性能见证取（抽）样检验。我方保证提供资料真实，取样过程合法。附带资料：1、 河北省建筑装修装饰及外墙保温材料防火性能见证取（抽）样检验告知单（必须）2、 河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单（必须）3、 送检委托书 （必须）4、 送样联系人身份证件复印件（必须）5、 汇款证明的复印件（可送检后再付款） （建设或施工单位盖章） 年 月
5、日其它要求，请在相应选项上打“”样品送到检验机构的方式：1、物流或邮寄样品；2、派人直接送样检验机构信息单位名称：河北省产品质量监督检验研究院地 址：石家庄市鹿泉区上庄大街河北质检中心；邮编：050051联系电话：0311-83895667，83895777 , 83895661（传真）检验费付款方式：1、汇款；2、转帐；3、POS机刷卡（限派人直接送样）收款单位信息账户名称：河北省产品质量监督检验研究院纳税人识别号：12130000MB1062350A地址、电话：石家庄市鹿泉区上庄大街省质监检测中心5号楼、0311-83895628开户行：中国建设银行股份有限公司石家庄红旗大街支行银行账号：13050161560800000893开户行行号：105121061113发票及检验报告的回送方式：1、自取； 2、邮寄发票抬头（付款单位名称） 回寄信息地址： 邮编： 收件人： 联系电话：
