1、全膝置换病人须知全膝置换病人须知宋树春 魏瑄正常的膝关节 膝关节是人体最大、最复杂，也是最易受伤的关节。正常的膝关节应当是无痛、稳定性良好，可完全伸直，活动度至少120度，能满足各种日常活动及一定程度的跑跳等运动。什么是膝关节骨性关节炎? 原发性骨性关节炎是由关节软骨退变所导致，表现为软骨磨损、骨质增生及功能障碍等。由力线不正、创伤、感染及其它关节疾病晚期导致的骨质增生、软骨破坏等称为继发性骨性关节炎。据统计，60岁以上的人群有80的比例患有不同程度的膝关节骨性关节炎。出现关节炎后膝关节就会发生疼痛、肿胀、积液和活动障碍等症状，严重者需要行关节置换。膝关节为何疼痛。活动不便? 当膝关节表面的软
2、骨因各种原因发生磨损、缺损或破坏时，局部或关节就会发生炎症反应，出现关节疼痛。肿胀及活动障碍，关节软骨破坏后可以出现关节间隙变窄、关节畸形、关节周围骨质增生。常见的病因有类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎，感染和关节外伤后等等。什么是骨刺? 骨刺又叫做骨质增生，医学名词叫做”骨赘”是关节衰老退变的一种病理表现。 ”骨刺”的叫法并不确切，关节疼痛也不是骨刺”扎”的。骨刺既不能吃药“溶解”掉，也不能通过按摩、推拿等方法使其消失。应到正规医院请教骨科医生，作出明确诊断后再行治疗。骨质增生严重，关节间隙消失，疼痛明显功能受限的病人需要人工膝关节置换来治疗。膝关节疾病为什么首先是上下楼困难? 绝大
3、多数原发性膝关节骨性关节炎患者发病早期多表现为髌骨和股骨关节之间的磨损或破坏，叫做髌股关节炎，俗称”髌骨软化”。这是因为上下楼或蹲起时髌股关节面受力最大，所以会出现疼痛或走路”打软腿“。出现这些症状后，要多锻炼股四头肌并避免过多上下楼、站桩、蹲起等动作，以减少髌股关节面的受力。疼痛严重时须服用止痛药或去医院就诊。人工膝关节置换有哪些类型? 人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所替代。据不完全统计，全世界平均每年进行50万例全膝关节置换人工膝关节置换的主要目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。其中单纯置换一侧股骨髁和胫骨平台的人工关节置换称为单髁置换。目前应用
4、最普遍术后远期效果最好的是全膝关节置换，即置换全部的股骨、胫骨关节面和或髌骨。膝关节假体的类型有多种，由医生根据病人情况选择应用。人工膝关节怎样固定于体内? 人工膝关节的固定方式主要分骨水泥固定型和非骨水泥固定型两类。目前应用最广泛的是骨水泥固定型假体。年纪轻、骨质较好的病人可根据情况选用非骨水泥固定型假体。人工膝关节的组成及其应用的生物材料 全膝关节假体由金属制成的股骨髁、胫骨托以及由超高分子量聚乙烯制成的胫骨垫和髌骨假体组成。钴合金(CO-Cr-MO)和超高分子量聚乙烯是目前人工膝关节中常用的两种生物材料。什么样的疾病需要行人工膝关节置换? 人工关节置换术适用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，
5、日常生活及活动严重受限，经过保守治疗无效或效果不显著的病人。人工膝关节置换所能治疗的疾病有多种，由创伤、骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等疾病所致的膝关节破坏、膝内外翻或屈曲挛缩畸形等均可选用人工膝关节置换来治疗。膝关节有活动性感染、结核、伴有肌肉及神经功能严重障碍者不适于行人工膝关节置换术。人工膝关节置换的最佳年龄是多少? 传统上认为人工膝关节置换的最佳年龄应是60-70岁，随着现代人工关节技术的不断发展及手术技术的提高，关节置换的年龄有年轻化的趋势。年龄并非膝关节置换首要考虑的问题，而是根据病人健康状况和膝关节病变程度来决定。双膝能够同时施行关节置换吗? 许多骨性关节炎的病人多为双
6、侧发病，双膝均需关节置换者也可以一次住院、同时手术，既可降低费用，减少再次住院手术次数，更重要的是可以同时手术同时康复，有利于恢复下肢功能。但双膝同时置换手术创伤较大，是否行双膝同时手术应根据医生的评估作出决定。高血压、心脏病及糖尿病的病人能做膝关节置换吗? 高血压病人如果能通过药物控制血压在正常范围，无高血压引起的其它并发症，可以行人工膝关节置换。心脏病病人如果心功能良好，无严重的心律失常及心绞痛等症也可以行关节置换。糖尿病病人入院后血糖控制在正常范围，无严重的糖尿病导致的并发症均可行膝关节置换手术糖尿病的病人术后感染风险较健康人高，所以您在手术后也应长期用药控制血糖在正常范围。患有上述疾病
7、的病人能否耐受手术需要在入院后进行完善的术前检查，对身体健康状况作出综合评估后方可考虑手术。人工膝关节置换术前应作哪些准备? 选择有条件进行膝关节置换术的医院手术； 详细告知医生病史及发病情况，是否有其它内科疾病或手术史； 系统的术前检查以了解总体健康状况； 拍摄负重位膝关节正侧位x线片，了解膝关节病变情况及下肢力线； 预存自体血或准备异体血； 停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物 如曾服用过激素，向医生说明用药时间及剂量； 治疗体内的慢性感染、皮肤病、如龋齿、鼻窦炎、手足癣等 戒烟酒； 训练如何使用手杖及在床上进行大小便。术后情况 术后伤口会有12根引流管将伤口内的出血引出防止伤口积血感染，一般放
8、置24-48小时后拔除。 下肢抬高放于一软垫上固定以减轻疼痛并有助于下肢血液回流防止下肢血栓形成和肿胀。 静脉注射一些必要的抗生素以预防感染，输血。 在护理人员的帮助下拍背并咳嗽，以排出肺部痰液等分泌物。 术后2-3天拔除引流管后拍片，应用关节被动活动器(CPM机)，被动练习关节活动可下床练习站立和行走活动并练习使用手杖。 一般术后两周拆线出院。出院后医生会详细告知出院后注意事项及康复锻炼方法。人工膝关节置换术后可能出现的并发症? 在术前将任何可能影响手术的健康状况描述给您的主管医师。膝关节置换是较大的手术。可能发生各种各样的并发症主要有： 感染：包括皮肤感染和伤口深部感染； 血栓：下肢血栓较
9、多见绝大部分可以治愈； 神经血管损伤：见于解剖结构不清或畸形严重的病例； 骨折：术中骨折多见于严重骨质疏松病人，术后骨折多由外伤引起； 假体松动：多发生于关节置换术后远期。假体松动后疼痛或关节功能不佳者需要再次手术； 心、肺、脑并发症较少见但严重时可危及生命。注意：任何手术都可能出现并发症并发症出现几率的多少与病人的身体状况、手术难度等多种因素相关，但这些并发症绝大多数可以治愈。术前医生会根据您的身体状况作出评估估计手术风险及并发症发生几率，并作出相应处理及预防。膝关节置换术后需要输血吗？ 一般情况下，单侧关节置换术后的失血量是300-500ml，双侧膝关节同时手术的失血量在8001000ml
10、。因此术后都要根据出血量的多少补充适量的异体血，有些医院可以在术前抽出病人自己的血液预存，术后回输，这样可以减少异体输血的量，甚至不用输异体血。在正规的医院异体血要经过乙肝病毒、艾滋病病毒等的检验，因此是比较安全的。膝关节置换术后疼痛的治疗 术后医生会根据情况应用一些镇痛药物或使用病人自己控制的静脉止痛泵进行止痛。有些医院应用硬膜外插管进行术后镇痛效果较好可做到术后基本无痛。24小时后疼痛会逐渐减轻。下肢肿胀的处理 下地活动后有时会出现下肢肿胀医生会根据情况术前术后使用一些抗血栓形成的药物术后用机械方法如足底静脉泵等促进下肢血液回流，防止血栓形成。更重要的是病人自己在疼痛减轻后应早期、主动地在
11、医生的指导下作一些下肢的肌肉伸缩活动等康复锻炼，促进下肢血液回流，增强肌力，可有效防止血栓的形成。手术后多久可以开始康复锻炼？是否出院后也需要锻炼? 康复锻炼对全膝关节置换手术取得成功至关重要。手术后2-3天可拔除引流管，拍片，如果关节位置及固定良好，即可在医生及康复师的指导下开始进行康复锻炼，用膝关节活动器进行被动活动主动活动包括直腿抬高锻炼股四头肌和行走训练等。即使在完全康复出院后一般也要求坚持有规律的康复锻炼。怎样保护术后的膝关节？人工膝关节置换术后需要您自己养成良好的生活及活动习惯维护关节的稳定性，同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼要注意防治感染有感染如扁桃体炎，皮肤感染，
12、手足癣等要积极治疗术后可以进行骑车。行走，跳舞游泳等运动，但不鼓励进行跑跪等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外，有些医院为患者提供术后康复手册供患者参考术后需要定期复查吗?出现什么情况应该看医生？ 出院三个月后要到医院复查 拍摄X线片了解关节假体的位置及稳定性是否良好术后半年再复查一次以后每年都要进行拍片检查如遇不适，例如出现出现关节红肿、疼痛或活动不便以及膝关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。人工膝关节松动后还有办法疗吗？ 人工膝关节一旦出现感染或无菌性松动，就需要进行关节翻修手术有专门为翻修手术特制的膝关节假体及手术器械翻修手术较初次手术复杂可能需要植骨。更换关节假体类型或使用特制假体
13、等经过翻修术后绝大部分病人可以获得理想的手术结果。人工膝关节能用多少年? 人工关节就象人们穿鞋子一样在行走时也会产生磨损但人工膝关节材料的强度和耐磨性是经过上百万次的磨损实验的，一般可以满足患者15年以上的需要成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的膝关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关如患者的运动量、人工假体的选择，医生的手术技术以及自身条件等。目前，骨科界正与工程师和材料学家等一道不断改进人工关节材料工艺和手术技术，对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说前途是光明的。关节置换术后病人康复
14、指导宋树春 魏瑄什么是人工关节？ 用人工材料制作的假体替代人体关节及其表面的结构，再造它的结构、恢复关节的功能，称之为人工关节。目前发展最为成熟、使用最为广泛的有人工髋关节和人工膝关节。此外，已在临床上使用还有踝关节、腕关节、肩关节、肘关节和指间关节等。目前生产人工关节的材料有：钴铬钼、钛合金、陶瓷等。人工关节的使用寿命究竟有多长？ 人工关节的使用寿命有很多影响因素：如病人的一般状况、年龄、性别、身高、体重、活动范围、是否合并其它疾病、运动量、假体的材质、制作工艺和设计以及手术操作过程等。一般来说，国产人工关节的是使用寿命为15年左右，而同类进口产品则可以使用20年以上。 接受人工关节置换手术
15、的病人应注意以下情况才能尽可能地延长人工关节的使用寿命。 1、应在专业人员的指导下选择适合自己情况的高质量的假体； 2、当您重新开始一项运动之前最好咨询一下您的手术医生； 3、保持健康的心态； 4、保持合适的体重； 5、避免反复推举重物； 6、避免有深蹲姿势的运动；避免跪姿。 7、避免急停急转运动； 8、避免越级上台阶。人工关节置换的适应症 骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、某些关节内骨折、良恶性肿瘤、先天性疾病、Peget病性关节炎、强直性脊柱炎和Still病等病人。X线显示关节有中度及重度破坏，有严重或反复发作的疼痛症状，对改善存在严重障碍的关节功能有强烈要求，需要
16、矫正严重畸形的病人，都可以进行人工关节置换术。同时还应考虑年龄、职业、生活习惯、体重及其它疾病影响的因素。 当然，最终选择是否进行人工关节置换术或选择什么类型的人工关节应向有经验的专业医生进行咨询。康复训练的基本知识 一、康复训练之前的准备 许多进行了人工关节置换术的病人十分关心自己的康复计划。特别是在术后什么时间可以做那些动作？不可以做那些动作？应该做那些动作等问题不能进行明确的决定。首先，病人要在心理上作好准备，对自己的病情有足够的认识，了解自己将要使用的假体情况，对术后功能恢复水平和畸形矫正程度有一个正确的认识。同时术前也要针对患膝进行肌肉力量的训练辅助以关节活动度的训练。 二、康复训练
17、的原则 1、个体化原则：每位病人的一般情况有很大差距，如：术前病残程度、年龄、身高、体重、骨质及是否合并其他疾病等，另外，病人对疼痛的耐受性和对功能康复的期望值也各不相同。所以康复训练应因人而异。其强度应掌握为每次康复训练之后患膝的疼痛及其他不适症状无明显加重。 2、全面训练的原则：患膝的康复训练固然非常重要，但是对全身的康复训练也是必不可少的。因为人体的每一个动作不是靠某一组肌肉就能完成的，是需要许多肌肉协调完成。另外，全面的训练可以促进人体的新陈代谢，对其他重要脏器和器官的康复也有着很重要的作用。 3、循序渐进的原则：任何一种功能的恢复都不是一蹴而就的事。任何过激的行为都会成为一种再损伤。
18、 三、康复训练的目的 1、要是针对患侧关节的肌肉做张力和力量训练，以确保术后关节的稳定，同时还要训练对侧肢体及全身的肌肉以增加术后步态的协调性。2、关节活动度的训练非常重要。因为关节活动度是衡量手术是否成功的重要标志之一。人工髋关节置换术后的康复训练 一、术后第1天起，开始下肢所有肌肉的等张收缩练习，所谓等张收缩就是肌肉的主动收缩但不引起关节运动。踝关节和趾间关节可以进行主动的伸屈练习，主要目的是保持肌肉张力，促进下肢血液回流。同时进行深呼吸练习。练习的频率和强度一般为每间隔1-2小时，练习5-10分钟，以自己不感觉十分疲劳为度。 二、术后2-3天后，可以在医生指导下借助CPM机进行髋关节伸屈
19、练习；髋关节的旋转和内收、外展练习应取平卧位，保持下肢不受重力影响。同时练习上肢的肌力，为下地时扶拐杖创造条件。 三、术后1周，可以逐渐坐起，但在6-8周之内每次坐起的时间不宜过长，一般限定半小时之间。术后3-4周之内休息时应保持患肢处于一种安全体位，即病人平卧，髋关节和膝关节分别屈曲10度，下肢外展15度，脚尖内旋15度。 四、何时下地练习行走受到假体类型、手术操作和病人体力恢复情况等影响。一般情况下初次使用的骨水泥型全髋术后3-5天就可以练习行走，但必须要在医生的指导下，并且扶拐或借助行走助力器。非骨水泥型属多孔表面骨长入假体则至少在术后6周才能开始练习行走，而伴有骨折情况时，行走练习应根
20、据X线片情况而定，至少在术后2个月。 五、骑自行车练习要根据病人的身体情况和生活需要而定，一般不主张过早和过多地进行此项练习。必要时可在术后6周进行，开始时一定要有人帮助。 六、术后6-8周之内避免性生活。 七、弃拐时间因人而异，一般要在行走平稳并且无行走痛后。建议病人终生使用单手杖。 八、已成功进行全髋关节置换术的病人，应终生避免重体力劳动和需髋关节大范围剧烈运动的运动项目。生活中不使用蹲便，不做盘腿或跷二郎腿的动作。 九、定期向医生随访至终生。 膝关节置换术后的康复 一、术后第一天，抬高患肢（方法见图示）。尽可能地主动伸屈踝关节和趾间关节，每小时进行3-5分钟。必要时可辅以被动运动。有条件
21、时，在医生的指导下借助CPM机进行关节活动度的训练。建议使用CPM机的方法：术后第一天，每隔1-2小时练3-5次，伸屈范围在0-45，共练6-8小时。以后每隔一天，伸屈范围增加5-10，最大范围应小于假体所设计的运动角度5-10，训练强度和频率可逐渐增加。 二、术后第二天，拔除引流管（最迟不超过72小时）。开始进行股四头肌等张收缩训练（所谓等张收缩就是肌肉用力收缩而不引起关节运动），同时继续配合CPM机的训练。 三、术后第三天至两周，主要进行关节活动度的训练，患膝的伸屈至少为0-90。同时进行骨四头肌的等张收缩训练和全面训练。休息时，为避免膝关节的屈曲挛缩应用石膏或支具保护膝关节在伸直位。 四
22、、术后两周至六周，主要进行股四头肌尤其是内侧肌和腘绳肌的力量训练。同时，保持关节活动度的训练。 五、使用骨水泥型假体的病人术后四天可下地，但一定要有他人帮助，必要时佩带膝关节支具。使用非骨水泥型假体的病人最好在术后六周后下地行走。建议最好在行走平稳后再骑自行车。在康复训练的过程中可以在医生的指导下辅助一些物理治疗。 六、病人在以后的生活中还应注意：保持合适的体重，避免过多地负重，避免膝关节在负重的状态下做反复的伸屈运动，不要做剧烈的跳跃和急停急转运动。以尽可能地延长假体的使用寿命。要定期向手术医生随访至终生。 附：关于是否行髌骨置换的问题 我们建议除非特殊情况，一般不进行髌骨置换。因为，髌骨本身骨质较少，手术操作本身有一定的困难，髌骨置换后的并发症很多，如：假体脱落、髌骨骨折、髌股关节的对和不易掌握等。重要是是否进行髌骨置换对膝关节功能的康复程度没有必然的影响。
