1、南水北调PCCP安装工程施工质量评定表表7.3 管沟开挖单元工程质量评定表单位工程名称河北省南水北调配套工程保沧干渠工程（沧州段）土建一标单元工程量土方开挖： m。分部工程名称PCCP管道安装(NG43+386-NG44+400)施工单位河北省水利工程局保沧干渠（沧州段）土建一标项目部单元工程名称、部位土方开挖（NG43+386-NG43+600）检验日期年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1基础清理和处理表层没有不合格土，杂物全部清除，残积物、滑坡体、排水等均已按设计要求处理2弧形槽表面平整表面平整，无显著凹凸，无松土 3预留保护层开挖后不及时管道安装时，预留保护层，保护
2、层厚度符合设计要求4保护层开挖人工开挖，建基面原状土无扰动5超挖处理回填砂砾料6弃土位置及高度符合设计要求7边坡坡度符合设计要求项次检测项目设计值允许偏差（mm）实 测 值合格数（点）合格率（%）1沟底高程20 mm 2沟底宽度不小于设计值3管沟中心线位置30mm4垫层厚度50mm5mm检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测 点，合格 点，合格率 %。% % 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日注：“+”为超挖，“-”为欠挖。 PCCP安装单元工程质量评定表单位工程名称河北省南水北调配套工
3、程保沧干渠工程沧州段土建施工第一标段单元工程量管道安装 m，柔性接缝 道，刚性接缝 道分部工程名称施工单位河北省水利工程局单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1PCCP安装2管道接头水泥砂浆3管道接头柔性接口评 定 意 见单元工程质量等级工序质量 ，其中PCCP安装工序质量 ，工序质量优良率为 %施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.4.1 PCCP安装工序质量评定表单位工程名称河北省南水北调配套工程保沧干渠工程沧州段土建施工第一标段工程量管道安装：分部工程名称施工单位河北省水利工程局单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次检 查 项 目
4、质 量 标 准检 验 记 录1管基已验收合格2安装前检查出厂证明书及检验报告齐全，外观、结构尺寸及承插口椭圆度符合设计要求，检查记录完整3管道标志标志清楚，标记的覆土厚度满足管道安装部位的设计覆土厚度要求4吊装采用非金属吊索，保护层完好5承插口钢环面光洁、无破损、无毛刺、无污物，工作面光滑无突起异物，润滑油涂抹均匀6密封胶圈胶圈质量有合格证或检验证明，橡胶圈无老化，表面无气孔、裂缝，粗细均匀，无重皮、平面扭曲、损坏及肉眼可见的杂质7安装用食品级植物油润滑胶圈，涂抹均匀，胶圈粗细已调匀，无麻花、闷鼻现象8接头打压加压至设计规定的试验压力不渗水，恒压5min，压力不下降项次检测项目设计值(mm)允
5、许偏差（mm）实 测 值合格数（点）合格率（%）1安装高程20mm2轴线偏差20mm3承插口安装间隙255mm检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部 质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测 点，合格 点，合格率 %。 % 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.4.2 管道接头水泥砂浆工序质量评定表单位工程名称河北省南水北调配套工程保沧干渠工程沧州段土建施工第一标段工程量砂浆接缝 道分部工程名称施工单位河北省水利工程局单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1管道接头清理清除表面的浮浆
6、、脏物、油、及其他异物，表面清洁。清除与水泥砂浆材料接触的金属表面的锈斑和杂质2水泥砂浆质量砂浆的配合比符合设计标准，拌合符合标准规定3内缝内缝处理沟槽回填已结束，变形基本稳定后进行内缝处理，砂浆勾缝采用直接勾嵌法，填压密实，表面平整光滑4养护养护及时，能够保持表面无时干时湿现象5外缝水泥砂浆作业全周长水泥砂浆饱满养护养护及时，能够保持表面无时干时湿现象评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。 % 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.4.3 管道接头柔性材料接口工序质量评定表单位工程名称河北省南水北调配套工程保沧干渠工程沧州段土建施工第一标
7、段单元工程量柔性接缝 道分部工程名称施工单位河北省水利工程局单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1管道接头清理清除表面的浮浆、脏物、油、及其他异物，表面清洁。清除与水泥砂浆材料接触的金属表面的锈斑和杂质2闭孔泡沫板聚硫密封胶质量闭孔泡沫板聚硫密封胶材质和涂抹符合设计要求3水泥砂浆质量砂浆的配合比符合设计标准，拌合符合标准规定41内缝内缝处理沟槽回填已结束，变形基本稳定后进行内缝处理，聚硫密封胶勾缝采用直接勾嵌法，填压密实，表面平整光滑；聚硫密封胶材质和涂抹符合设计要求2外缝闭孔泡沫板作业全周长闭孔泡沫板密实水泥砂浆作业全周长水泥砂浆饱满水泥砂浆养
8、护养护及时，能够保持表面无时干时湿现象评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部 质量标准，一般检查项目 质量标准。 % 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.6管道回填单元(90%)工程质量评定表单位工程名称南水北调配套工程廊涿干渠工程（廊坊段）施工第三标段单元工程量土方回填 m分部工程名称施工单位河北省水利工程局廊涿干渠（廊坊段）第三标段施工项目部单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1基面清理2第一层3第二层4第三层5第四层6第五层7第六层8第七层评 定 意 见单元工程质量等级工序质量全部合格，其中回填工序质量优良 个，工序质量优良率为
9、 %施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.6.1管道回填基面清理工序质量评定表单位工程名称南水北调配套工程廊涿干渠工程（廊坊段）施工第三标段工程量分部工程名称施工单位河北省水利工程局廊涿干渠（廊坊段）第三标段施工项目部单元工程名称、部位检验日期 年 月 日质 量 标 准检 验 记 录优 良合 格检 查 项 目清基清理基面表层树木、草皮、树根、垃圾、弃土、淤泥、腐殖质土、废渣、泥炭土、等不合格土全部清除检测项目压实指标（管道两侧及管道间各取样一个）不低于最大干密度90%，且不合格样不集中，干密度合格率大于等于95%不低于最大干密度90%，且不合格样不集中，干密度合格率大于等于90%评
10、 定 意 见工序质量等级检查项目符合 质量标准，检测项目共检测 点，合格 点 ，合格率 % 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.6.1管道回填压实度（90%）工序质量评定表单位工程名称南水北调配套工程廊涿干渠工程（廊坊段）施工第三标段工程量土方回填 m分部工程名称第五分部施工单位河北省水利工程局廊涿干渠（廊坊段）第三标段施工项目部单元工程名称、部位LF/LZGQ/SG-03005-28桩号（51+32751+527）检验日期 年 月 日项目质 量 标 准检 验 记 录优 良合 格检 查 项 目回填料回填料符合设计要求，无草皮、树根、乱石等杂物铺填铺料厚度符合设计要求，不得损伤管道
11、，结合部位施工处理符合施工规范要求压实作业回填压实应逐层对称进行，且不得损伤管道，分段回填阶差不得超过30cm，接茬处碾压应相互重叠至少0.6m，且不得漏夯检测项目压实指标（每一夯实层取样6-9个）不低于最大干密度90%，且不合格样不集中，干密度合格率大于等于95%不低于最大干密度90%，且不合格样不集中，干密度合格率大于90%评 定 意 见工序质量等级检查项目全部 质量标准，检测项目检测 点，合格率为 %。 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.6管道回填单元(85%)工程质量评定表单位工程名称南水北调配套工程廊涿干渠工程（廊坊段）施工第三标段工程量土方回填 m分部工程名称第五分
12、部施工单位河北省水利工程局廊涿干渠（廊坊段）第三标段施工项目部单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1第一层2第二层3第三层4第四层评 定 意 见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为 %施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.6.1管道回填压实度85%工序质量评定表单位工程名称南水北调配套工程廊涿干渠工程（廊坊段）施工第三标段工程量土方回填 m分部工程名称第五分部施工单位河北省水利工程局廊涿干渠（廊坊段）第三标段施工项目部单元工程名称、部位LF/LZGQ/-03-05-29桩号（51+32751+527）检验日期 年 月 日项目质
13、 量 标 准检 验 记 录优 良合 格检 查 项 目回填料回填料符合设计要求，无草皮、树根、乱石等杂物铺填铺料厚度符合设计要求，不得损伤管道，结合部位施工处理符合施工规范要求压实作业回填压实应逐层对称进行，且不得损伤管道，接茬处碾压应相互重叠至少0.6m，且不得漏夯检测项目压实指标（每一夯实层取样3个）不低于最大干密度85%，且不合格样不集中，干密度合格率大于等于95%不低于最大干密度85%，且不合格样不集中，干密度合格率大于90%评 定 意 见工序质量等级检查项目全部符合 ，检测项目检测 点，合格率为 %。 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日表7.6管道回填压实度（不压实）单元质量
14、评定表单位工程名称南水北调配套工程廊涿干渠工程（廊坊段）施工第三标段单元工程量土方回填 m分部工程名称施工单位河北省水利工程局廊涿干渠（廊坊段）第三标段施工项目部单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项目质 量 标 准检 验 记 录检 查 项 目回填料回填料符合设计要求平整度基本满足田间耕作要求评 定 意 见单元质量等级检查项目全部 质量标准。 施工单位年 月 日监理（建设）单位年 月 日附录表格填写基本规定1 单元（工序）工程完工后，应及时评定其质量等级，并按现场检验结果，如实填写各工序和单元工程施工质量评定表（以下简称评定表）。现场检验应遵守随机取样原则。2 评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔
15、填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。3 文字。应按国务院颁布的简化汉字书写。字迹应工整、清晰。4 数字和单位。数字使用阿拉伯数字（1、2、3、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如：MPa、m、m3、t、）。5 合格率。用百分数表示，小数点后保留一位。如果恰为整数，则小数点后以0表示。例如：95.0%。6 改错。将错误用斜线划掉，再在其右上方填写正确的文字（或数字），禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。例如：表面有裂 缝纹，抗压强度25.3 23.3 MPa。7 表头填写。单位工程、分部工程名称，按项目划分确定的名称填写。单元工程名称、部位：填写该单元工
16、程名称（中文名称或编号），部位可用桩号、高程等表示。施工单位：填写与项目法人（建设单位）签定承包合同的施工单位全称。单元工程量：填写本单元主要工程量。检验（评定）日期：年填写4位数，月填写实际月份（112月），日填写实际日期（131日）。8 质量标准中，凡有“符合设计要求”者，应注明设计具体要求（如内容较多，可附页说明）、凡有“符合规范要求”者，应标出所执行的规范名称及编号。9 检验记录。文字记录应真实、准确、简练。数字记录应准确、可靠，小数点后保留位数应符合有关规定。10设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据，而不是偏差值。当实测数据多时，可填写实测组数、实测值范围（最小值最大值）、合格
17、数，但实测值应作表格附件备查。11 评定表中列出的某些项目，如实际工程无该项内容，应在相应检验栏内用斜线“/”表示。12 评定表从表头至评定意见栏均由施工单位经“三检”合格后填写，“质量等级”栏由复核质量的监理人员填写。监理人员复核质量等级时，如对施工单位填写的质量检验资料有不同意见，可写入“质量等级”栏内或另附页说明，并在质量等级栏内填写出正确的等级。13 单元（工序）工程表尾填写。（1）施工单位由负责终验的人员签字。（2）监理单位由负责该项目的监理人员复核质量等级并签字。（3）表尾所有签字人员，必须由本人按照身份证上的姓名签字，不得使用化名，也不得由其他人代为签名。签名时应填写填表日期。14 表尾填写：单位是指具有法人资格单位的现场派出机构，若须加盖公章，则加盖该单位的现场派出机构的公章。
