1、重庆市分级诊疗市场分析重庆市分级诊疗市场分析一 背景我国卫生医疗市场严重失衡，三甲医院人满为患，基层社区卫生医疗机构门可罗雀，这种现象在重庆也尤为显著。由于城乡二元分割和市场主导资源配制等因素，城乡卫生资源分布不均，存在大医院看不上病、小医院看不好病的状况，分级诊疗势在必行。所谓分级诊疗，简单来说就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，由不同疾病的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时、便捷的双向转诊，从而建立科学有序的诊疗秩序，确保病人得到适宜治疗。分级诊疗最终要实现的是不同层级、不同类别的医疗机构之间通过多种合作方式，在医疗服务商的一种分工合作的状态，其实质是
2、一种基于医疗服务需求的逐级诊治过程，同时使医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务状态（见图1）。重庆作为金浦医疗投资的重点区域，也在试点分级诊疗。本文将从重庆市医疗市场的现状和政策、配套保障措施、市场和投资机会分析几方面来探讨重庆市的分级诊疗市场。图1 我国分级诊疗模式二 现状和政策三 （来源：兴业证券研报）1. 重庆市医疗市场总体情况 重庆是中西部地区唯一的直辖市和国家中心城市，幅员面积8.24万平方公里，辖38 个区县（自治县）。2014年全市常住人口2991.4万人。经过长期发展，重庆市已建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体
3、系。截至2014年年底，全市有医疗卫生机构18766个，其中医院565个，基层医疗卫生机构17885个，专业公共卫生机构298个；卫生人员21.03万名，其中卫生技术人员15.41万名；编制床位14.27万张。每千常住人口拥有医疗卫生机构编制床位4.77张、执业（助理）医师1.94名、注册护士2.09名。拥有国家临床重点专科30个。20102014年，全市医疗卫生机构总诊疗人次由每年6221万人次增加到13783万人次，年均增长22.0%；出院人数由每年336.9万人增加到546.08万人，年均增长12.8%。2014年全市居民人均期望寿命77.78岁，孕产妇死亡率18.31/10万，婴儿死亡
4、率5.56，城乡居民健康水平位居西部地区前列。2. 存在问题（1）卫生资源配置不均衡。卫生技术人员床位比1.311，低于全国1.581的平均水平。城乡区域配置不平衡，28家三级甲等（以下简称三甲）医院中，都市功能核心区和都市功能拓展区有17家。中医发展滞后，结构不合理，儿科、妇产、精神卫生、老年康复等专科较为薄弱。市场在医疗卫生资源配置中的作用有待加强，多元化办医格局尚未形成。（2）医疗卫生机构分工协作机制不健全。公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全、缺乏联通共享。分级诊疗体系尚未建立，基层医疗机构人才缺乏，服务能力和水平不高，价格和医保支付机制对分级诊疗的引导作用不强。（3）卫生服务利用
5、效率仍有待提升。区县办医院平均住院天数9.3天，与国家提出的8天以内目标相比，还有提升空间。基层服务能力和效率有待提升，基层医疗卫生机构的病床使用率仅为73.7%。（4）卫生资源难以满足快速增长的居民卫生服务需求。卫生人力资源短缺，每千常住人口执业（助理）医师数、每千常住人口注册护士数低于全国（2.12人、2.20人）平均水平。优质资源不足，三级医院的病床使用率高达102.37%。（5）公立医院改革不到位。县级公立医院综合改革进展不平衡，城市公立医院改革刚刚起步，医疗机构存在追求床位规模、购置大型医疗设备、忽视医院内部机制建设等粗放式发展问题。医务人员正常流动机制有待完善，部分领域存在过度医疗
6、现象， “看病难、看病贵”问题还未有效解决。3.相关政策(1）重庆市医疗卫生服务体系规划（20152020年） (2015年11月)根据该规划，2020年每千人床位数要达到6.18，每千人执业（助理）医师数达到2.57，每万人全科医师数达到2，同时全市医院床位使用率达90%以上，二级以上医院平均住院日控制在8天以内。(2）重庆市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见（2015年12月） 该意见规划到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗资源结构和布局进一步优化，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，医疗服务体系整体效益和医疗资源利用效率进一步提高。试点区县（自治县）区域内就诊率达到9
7、0%以上，二、三级医疗机构向基层医疗机构和慢性病医疗机构转诊人次达到其住院人次的10%以上。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，初步建立符合重庆市市情的分级诊疗制度。表1 2020年重庆市医疗卫生服务体系资源配置主要指标主要指标2014年现状2020年目标指标性质每千常住人口医疗卫生机构床位数（张）4.776.18指导性医院3.414.95指导性公立医院2.613.4指导性其中：市办医院0.590.8指导性区县办医院1.612.4
8、5指导性其他公立医院0.410.15指导性社会办医院0.81.55指导性基层医疗卫生机构1.361.23指导性每千常住人口执业（助理）医师数（人）1.942.57约束性每千常住人口注册护士数（人）2.093.21指导性每千常住人口公共卫生人员数（人）0.360.83指导性每万常住人口全科医生数（人）0.62约束性医护比1:1.081:1.25指导性二级以上医院床护比1:0.51:0.6指导性区县办综合性医院适宜床位规模（张）500800指导性市办综合性医院适宜床位规模（张）1200指导性来源：重庆市医疗卫生服务体系规划（20152020年）四 分级诊疗配套保障措施结合国内外经验，除了医疗资源分
9、配不均，在配套制度层面，包括各级医疗机构的功能定位和分工、监督考核机制、医保支付体系和转诊制度也是造成分级诊疗推行难的原因，反过来看，这也是推动分级诊疗的内在推动力 本文将从以上几个方面来进行分析。 图2 分级诊疗配套保障制度（来源：兴业证券研报）1. 各级医疗机构的功能定位和分工1）政策层面，意见有以下指导性条款：（1）强化防治结合。专业公共卫生机构要对公立医院、基层医疗卫生机构和社会办医院开展公共卫生服务加强指导、培训和考核，建立信息共享与互联互通等协作机制。进一步明确专业公共卫生机构和医疗机构的职责分工，二级以上公立医院要成立疾病预防控制科，其他综合性医院及相关专科医院要依托相关科室与专
10、业公共卫生机构密切合作，承担本行政区域内一定的公共卫生任务和对基层医疗卫生机构的业务指导。建立医疗机构承担公共卫生任务的补偿机制和服务购买机制。进一步加强基层医疗卫生机构公共卫生功能，确保各项公共卫生任务落实到位。充分发挥中医药在公共卫生中的作用，积极发展中医预防保健服务。（2）坚持中西医并重。坚持中西医并重方针，健全中医医疗保健服务体系，加强中医医院服务能力建设，充分发挥中医药在慢性病、重大疾病防治、妇幼保健等方面的作用，不断拓展中医药健康管理在基本公共卫生服务中的范围，大力推广中医药适宜技术。加强中西医临床协作，整合资源，优势互补，协同协作，提高重大疑难病、急危重症临床疗效。充分发挥中医药
11、在医疗康复护理服务领域的特色优势和在健康服务业中的优势。统筹用好中西医两方面资源，提升基层西医和中医两种手段综合服务能力，到2020年，力争使所有社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%的村卫生室具备与其功能相适应的中医药服务能力。（3）加强妇幼健康服务工作。切实做好妇幼保健机构和计生服务机构的机构整合与协作。强化妇幼公共卫生服务与妇产医院、儿童等专科医院及综合医院相关科室的协同，妇幼专业公共卫生机构要加强对医院妇幼健康工作的考核和指导。进一步完善妇幼健康服务体系，切实改善区县妇幼健康服务机构业务用房和装备条件，到2020年，每个区县（自治县）建成1所政府举办、标准化的妇幼健康服务机构。加强综合医
12、院妇产科和儿科建设，强化助产士、儿科医师和护士等紧缺人员培养，设立助产技术培训中心，加强孕产妇和新生儿危急重症救治能力建设。（4）完善上下联动。建立和完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制。控制公立医院普通门诊规模，到2020年，区县域内就医比例达到90%。公立医院要帮扶和指导与之建立分工协作关系的基层医疗卫生机构，提高其服务能力和水平。允许公立医院医师多点执业，促进优质医疗资源下沉。应用信息化手段，建立医院、基层医疗卫生机构和医疗保险经办机构之间的信息共享，向基层医疗卫生机构提供转诊预约挂号服务；将恢复期需要康复的病人或慢性病病人转诊到病人就近的基层
13、医疗卫生机构。基层医疗卫生机构要逐步承担公立医院的普通门诊、康复和护理等服务，推动全科医生、家庭医生责任制的落实，逐步实现签约服务。鼓励有条件的地区通过医联体、合作托管、重组等多种方式，促进医疗卫生资源合理配置。探索区县域一体化管理，推动乡镇卫生院和村卫生室一体化，落实乡村医生有关待遇。完善治疗康复长期护理服务链，加强康复、老年、长期护理、慢性病管理、临终关怀等接续性医疗机构的发展，建立急慢分治的制度。到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的诊疗格局。2）实施层面，重庆市已经开始建立医疗体和区域性医疗信息互通。（1） 医联体：自2013年3月重医附一院联合大足区人民医院、
14、綦江区人民医院等5家医院，成立首个医疗联合体以来，迄今，全市已形成重医附一院“1+3+6”、重医附二院“1+5”等跨区域托管型医联体以及永川区、梁平县等23个区县域内医联体。以永川为例，当地已实现医联体全覆盖，建立了以重医附属永川医院、永川区人民医院、永川区中医院为龙头的三个医联体，涵盖全区6家二级医院、16家镇卫生院和7个社区卫生服务中心。在医联体内部，患者可以享受“住院直通车”，即凭基层医院开具的转诊单，直接在上一级医院住院，不用再“跑”门诊；医联体内部住院只收一次“门槛费”，实施就高不就低政策；三级医院专家定期到基层查房、坐诊、办讲座，基层医院医护人员也可到三级医院进修学习以提升业务水平
15、。总的来说，医联体内部，人才、技术、管理、信息等资源要素合理流动，提高了各级医疗机构的运行效率，促进了优质医疗资源下沉。图 3 我国医疗体的基本模式来源：兴业证券研报（2）区域信息化 医院信息系统包括HIS，LIS，PACS，合理用药系统，个人电子病历，手术系统等。信息联网和共享一体化是分级诊疗的必要措施，一方面可以节约医疗成本，减少转诊时不必要的重复检查，另外更全面的掌握病人的病情变化和发展情况，提高医疗服务的质量和安全性。其中区域医疗信息化是公认的未来卫生信息化建设发展方向，以电子档案市场为核心的区域信息化必将推动医疗信息化的重要领域。（接下页） 图3. 医疗信息化的几个阶段目前，重庆市由
16、第三军医大学西南医院牵头承担的重庆市集成示范计划项目“区域医疗信息化综合管理服务平台集成示范应用”通过专家验收。通过项目的实施，重庆市市已建成区域医疗信息化综合管理服务平台，目前已提供便民医疗服务300余万人次。避免医疗资源的浪费，是建立区域医疗信息化综合管理服务平台的初衷。通过项目的实施，目前他们已建立了区域协同医疗综合信息网、区域协同医疗一体化信息平台、远程影像会诊信息系统、远程心电会诊信息系统、区域检验业务协同平台等。目前该系统已完成与沙坪坝、武隆等29家基层医院的远程影像会诊信息系统建设，开展以CR、CT为主的影像远程会诊服务。以往基层医院没有条件接诊癌症疑似病人，但现在也可以采集病人
17、的病理切片，再利用专业数字切片系统生成高分辨率、全视野的数字切片图像，传输给大医院的专家诊断，基层医院就完全可以进行癌症检查。2.医保、转诊和监督标准重庆市实现总额控制为主的医保制度，医保报销比例见以下2表。总体而言对病人的分流调节有一定作用，促进病人在基层首诊，但效果有限，一方面基层医院医保额度偏小，另外不同级别报销比例差别不大，不能给病人足够的动力在基层首诊。基于此，意见尝试在重庆市展开一些常见病的基层首诊，具体病种见附录1.表2城乡居民报销比例类别一级定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构住院起付线(元)100300800报销比例(%)一档80(未成年人85)60(未成年人65)4
18、0(未成年人45)二挡85(未成年人90)65(未成年人70)45(未成年人50)报销限额(元)一档80000二挡120000计算办法报销金额=(单次医药费用-自付费用-起付线)伊报销比例门诊限额(元)80(针对普通病，不设报销比例,连续参保人员门诊余额可结转次年使用)来源：重庆市2016年医保政策表3 城镇职工报销比例定点医疗机构在职职工退休人员起付线一级200元/次二级440元/次三级880元/次医保统筹基金支付报销比例一级90%95%二级87%三级85%支付限额3.2万元/年大额医疗费互助基金支付报销比例一级100%二级三级支付限额50万元/年来源：重庆市2016年医保政策根据2012年
19、颁布的重庆市医疗保险就医管理暂行办法，严格执行首诊负责制和转诊、转院制度。定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由诊治的定点医疗机构按其规定程序批准，可转往上级医疗机构；因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗，其本次住院过程中在365天内按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。但此项规定并未有相关规定和细则。 意见则更加详细的规定了分级诊疗的考核标准，该规定明确了基层医疗卫生机构和二、三级医院的建设标准、规模、业务量、人才数量。见下图 图 4.分级诊疗考核标准 来源：重庆市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见四投资机会和市场1.民营医院根据意见和规划
20、等政策，重庆市大力促进社会办医，人才、医保向民营医院特别是一、二级医院倾斜，也鼓励相关医院加入医联体。因此，民营医院投资在重庆市也是一个风口。根据估算，2016年重庆市医疗市场规模400亿，其中民营医院50亿，到2020年整个重庆市医疗市场规模可达1000亿，民营医院规模也可达到100亿。意见规定：“提升区县（自治县）公立医院综合服务能力。加强区县（自治县）公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。区县（自治县）中医医院重点加强内科、外科、妇科、
21、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。” 因此相关的精神病、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医可作为我们投资的重点方向。2.康复医疗 康复医学是现代医学的重要组成部分，包括患者功能状态评价与恢复、语言和吞咽治疗、物理治疗、胃肠功能恢复等，贯穿整个疾病治疗和护理的过程。我国康复治疗的流程如下图。 图5. 康复医院流程 来源：兴业证券研报 我国康复医疗机构对接综合医院的发展由来已久，但发展较为缓慢，还是以中医康复为主，现代医疗技术应用不足，和国外有较大差距。而重庆市2020年发展规划对平均住院日有小于8天的要
22、求，有望实现综合医院向康复医院的硬性分流，结合医保、信息系统、人才、临床路径的互联互通，康复医院在重庆必将迎来发展的黄金时期。 从康复医疗的市场空间来看，至2013年，美国康复医疗市场规模在200亿美元左右（人均80美元），若包括长期护理在内则有2000亿美元；而同期我国国内康复医疗市场规模仅有200亿人民币（人均15元人民币）。据预测，2013年我国康复医疗产业规模有望达到1000亿，年复合增长率不低于18%。根据康复医疗市场占总体医疗市场15%来算，重庆市到2020年康复医疗市场可达到150亿。 人力资源和社会保障部在2016年7月颁布了关于开展长期护理保险制度试点的指导意见，在国内15个
23、城市包括重庆市启动长期护理保险制度试点，利用12年试点时间，探索建立以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。这是对于重庆康复医院发展的重大利好，结合以上分析，推荐我们进行康复领域的重点投资。附录1. 首批基层首诊试点病种（共50种） 慢性扁桃体炎（非手术）、急性肠炎、小儿支气管炎、阑尾炎（非手术）、慢性胃炎、前列腺增生症（非手术）、腰肌劳损、疱疹性咽炎、上呼吸道感染、小儿支气管肺炎、急性扁桃体炎、慢性胆囊炎、附件炎、骨性关节炎（非手术）、风湿性关节炎、腰椎间盘突出（非手术）、化脓性中耳炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺病（迁延期）、盆腔炎、高血压病、锁骨骨折（非手术）、颈椎病、肩周炎、慢性支气管炎、宫颈炎、淋巴结炎、脑梗塞恢复期、胆结石（非手术）、前列腺炎、脑神经衰弱、正常分娩、结膜炎、软组织损伤合并轻度感染、急性胃炎、慢性肠炎、牙周脓肿、下尿路感染、营养不良性贫血（轻度）、细菌性痢疾、功能性子宫出血（非手术）、上下肢骨折（非手术）、输尿管结石（非手术）、急性乳腺炎、痔疮（非手术）、急性支气管炎、梅尼埃病、带状疱疹、更年期综合症、糖尿病
