1、神经病理性疼痛和中枢性疼痛临床诊疗规范 第四章 其它疼痛性疾病诊疗规范第一节 幻肢痛【诊断要点】截肢后感到已截除肢体依然存在并有剧烈的疼痛。体检时发现肢体残端有明显压痛，疤痕硬结，近侧的神经干压痛，残端的局部皮肤极 为敏感，轻微触压扳机点即可引起放射性幻肢痛。应注意与截肢后残端痛相鉴别。幻肢痛的疼痛部位常位于截肢的残端或非残端。而残端痛仅位于截肢的残端。难以与截肢后残端痛相鉴别时，可行诊断性神经阻滞，局部压痛点注射或局部神经阻滞常可使残端痛缓解，却不能使幻肢痛缓解。【治疗方案及原则】由于对幻肢痛的病原学和病理生理学机制还不能肯定，幻肢痛的治疗目前仍是一个难题。手术治疗有时可能导致疼痛加剧，应以
2、非手术治疗为主。一般治疗：经皮神经电刺激、针灸、超声波和微波在某些残端痛和幻肢痛患者有一定的的治疗效果。理疗、按摩和被动活动可以改善残端的营养变化和局部血液循环，从而起到一定的治疗作用。伤口愈合后，给残端以种种不同的刺激，鼓励患者早日下地活动，使患肢多接触阳光、空气、冷热水，并对残端进行按摩和拍打，促进残肢的功能恢复。精神心理治疗：对某些具有精神因素的幻肢痛有非常重要的意义。要解除截肢造成的精神负担，树立生活的信心。早期给予适当的抗焦虑或抗抑郁药物。药物治疗：目前无任何特效药物。吗啡、哌替啶等药物不但不能解除幻肢痛，而且可以很快成瘾，反而增加患者的痛苦，应避免应用。长期持续的幻肢痛常对任何药物
3、治疗产生耐受性。（）卡马西平在某些患者有显著疗效，常用剂量为0.1，日3次，口服。（）抗抑郁药物多虑平在有些患者有效，特别是脊柱骨折合并截肢患者。常用剂量为25mg，日23次，口服。（）皮下连续输注氯胺酮：静脉注射氯胺酮0.3mg.Kg1，幻足出现温暖感，疼痛立解缓解，无任何中枢神经副作用，然后用26号导管置前腹壁皮下，与微量泵相连，皮下点滴氯胺酮0.2mg.kg1.h1，教会患者操作，回家治疗，疗效较好。（）口服氯胺酮：静脉用氯胺酮0.4 mg.kg1后，疼痛缓解，后改用氯胺酮20mg溶于果汁中口服，10min后疼痛缓解，一般可维持6h。以后患者按此剂量每日口服4次。神经阻滞治疗（）神经干周
4、围阻滞：对发病早期且幻肢痛较轻者，可在相应的神经干周围局部阻滞，注射0.5利多卡因l0ml加入适量糖皮质激素激素。（）星状神经节阻滞：对上肢幻肢痛效果较好。每次可注射0.5一1.0利多卡因8l0ml。（）腰椎旁交感神经节阻滞：一般对下肢幻肢痛可行T2、T3交感神经节局麻药阻滞，必要时可用酒精损毁腰椎旁交感神经节，先注射2利多卡因5ml，然后注射无水酒精13m1。残端探查术：目的是去除来自残端的各种刺激因素。可酌情施行残端探查术，切除残端瘢痕组织、神经瘤和松解神经血管束。可采用微孔滤膜或医用生物膜将神经断端囊状包裹、神经束结扎术、神经断端吻合术、肌肉包埋术等。第二节带状疱疹后遗神经痛【诊断要点】
5、1、急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史；2、明显的按神经分布支配域区内感觉、痛觉、触觉异常，局部可见色素改变；3、疼痛性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛；4、患区内明显的神经损伤后遗症状：如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感；5、患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，有自杀倾向；6、根据疼痛性质和临床表现可进行临床亚型诊断:（）激惹触痛型:临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触 摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛；（）痹痛型:临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征，伴有触痛；（）中枢整合痛型:临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，由于
6、中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。【治疗方案及原则】首先应强调PHN的临床治疗及结果是非常复杂和多变的，目前为止没有任何一种方法能够满意的缓解疼痛，只有采用合理的综合治疗方法才能够在临床上有效的缓解患者的剧烈疼痛、改善患者的生存质量。1、药物治疗原则（1）麻醉性镇痛药:麻醉性镇痛药（弱阿片类）可以用于PHN患者的治疗如：奇曼丁0.05-0.2/次，2次/日口服，临床上对部分患者有效。（2）抗抑郁药:阿米替林(25-100 mg /日)、多虑平(25-150 mg /日)、赛乐特(25-75 mg /日)等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,防止发生显著的副作用，另外
7、去甲替林、马普替林和Gabapentin（300-1500 mg /日）也可以使用。（3）抗惊厥药:卡马西平(200-300 mg /日)和苯妥英钠(200-300mg/日),使用过程中应注意肝肾功能，特别是老年患者和长期服药的患者应该倍加小心。（4）NSAIDs:早期可配合其他药物共同使用，应特别注意胃肠道系统的副作用,尤其老年人应予以特别注意消化道出血的危险,在一些临床病例可以毫无症状或主观感觉的突然发生大出血。（5）普瑞巴林：新一代唯一具有治疗效应的离子镇痛药。必须注意计量调控以及副作用；局部用药:对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型后遗神经痛，资料报道使用利多卡因、阿司匹林、辣
8、椒素和其他NSAIDs类乳剂或膏剂均能取得一定的治疗效果。2、常用的综合治疗:我国常用的综合治疗包括中医中药、针灸、理疗等治疗有时可有效缓解患者的疼痛。3、区域神经阻滞、交感神经阻滞和硬膜外腔注药区域神经或神经根注药：主要手段联合镇痛、抗抑郁等药物是缓解后遗神经痛患者剧烈疼痛比较有效的方法，尤其对于病程6个月效果比较理想。包括局部注药、神经干阻滞、椎旁神经根及颈、胸、腰交感神经节阻滞。硬膜外腔注药用于后遗神经痛的治疗其效果不确切，许多患者仅能暂时缓解疼痛，其效果不如外周神经根注药或交感神经节阻滞。处方1：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，容量：5-10ml,用于交感神经节阻滞；处方2：1%利
9、多卡因或加用0.2%布比卡因，地塞米松3-5mg ,容量：5-10ml,用于交感神经节阻滞或硬膜外注药；处方3：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，VB12 0.5mg ，5-10ml,用于交感神经节阻滞；处方4：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，德宝松注射液1 ml ,容量：10ml, 椎旁神经根注药，用药容量1.5-3 ml/节段。5、心理治疗:心理治疗从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。后遗神经痛患者均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格
10、特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。6、患区后遗症状的处理:患区后遗症状是指后遗神经痛患者在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分患者有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分患者长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,因为除了外周神经受损伤外,中枢异常整合机制的涉入也是主要因素。交感神经阻滞有时可缓解症状, 部分症状可终身存在, 仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题，要彻底解决问题有赖于神经修复过程。第三节 脊柱创伤后慢性疼痛【诊断要点】1、外伤史；2、症状特点；应注意观察及检查上述体征，尤
11、其是压痛点，肌肉痉挛，强迫体位及活动受限。颈部牵拉试验即术者双手托住患者的下颌轻轻向上牵引，颈部扭伤患侧出现疼痛加剧；3、注射治疗试验，即用1普鲁卡因5ml或10-20m1分别对颈部及腰部痛点注射，有效者为急性扭伤；4、X线平片主要显示生理弯曲消失，一般无其他特殊改变。【治疗方案及原则】1、急性期可适当卧床休息3-5天；2、局部制动，一般颈围、腰围即可，持续7-14天，严重者可制动3周以上；3、注射治疗，用1利多卡因复合镇痛液对痛点注射：常规服用解痉类药物；急性期后应予以通络活血类药物；4、可以配合理疗、正脊、适度运动疗法5、对症治疗，急性期局部冷敷，给予止痛剂等。第四节 腰背筋膜纤维织炎【诊
12、断要点】1、多有风寒、潮湿或慢性劳损史；2、一般均有典型症状体征；3、X线平片无特殊改变。【治疗方案及原则】1.以非手术疗法为主；方法主要有：消除病因，即注意防潮保温，避免引起腰背部劳损的体位；腰背肌锻炼不仅可增强肌力，且可改善局部血循环而有利于本症的康复；局部注射治疗；SET康复疗法2.非手术局部组织松解术3、药物辅助疗法：肌肉松弛剂、活血化瘀通络解痉、抗抑郁类药等；4、手术疗法(1)对有明确压痛点，疑末梢神经卡压者，可行局部点状或片状软组织松解术，将粘连、纤维化之筋膜及血管神经末梢切开，减压；(2)腰骶部脂肪脱垂者可行手术探查及脂肪摘除(或筋膜松解)术：中医手术切割疗法亦有疗效，但切割范围
13、不宜过广，并注意外科无菌技术。第五节髋、膝骨关节炎【诊断要点】根据疼痛特点、体征、X线检查可作出诊断。应与类风湿性关节炎鉴别，后者常伴有全身性病变，手与腕对称性受累。而骨关节炎的血沉正常，类风湿因子阴性，关节滑液很少异常。【治疗方案及原则】适当休息，减少受累关节的应力和承重，应避免过多地步行和上下楼梯，股四头肌锻炼对膝关节的骨性关节炎特别重要，过分肥胖的患者应减轻体重，可减轻对受累关节的压力。适当行针灸、理疗、按摩等治疗可缓解症状。药物治疗没有任何药物能抑制关节退行性变的发展。一般疼痛较轻者，不需任何止痛药物。在发作期可用消炎止痛和解除肌肉痉挛的药物。关节腔注射治疗，药物以小剂量糖皮质激素和局
14、麻药为主，还可以根据情况选择臭氧或透明质酸制剂注射。非手术关节腔外小针刀组织松解术第六节强直性脊柱炎【诊断要点】以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强关联国际会议制定的临床标准如下：1、各平面的腰椎活动完全受限(前屈、侧弯、后伸)：2、胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛；3、在第4肋间测量，胸廓扩张度限于2.5cm或更少，肯定型脊柱炎成立。4、双侧重度骶髂关节炎，加上至少一条上述的临床指标；5、单侧重度或双侧轻度骶髂关节炎加上第1或第2和第3条临床指标，强直性脊柱炎诊断成立，如果仅有重度双侧骶髂关节炎而无临床指标。这个诊断标准仅供参考。早期确诊非常重要。15-30岁左右男
15、性，3-5年来有游走性疼痛，应拍摄两侧骶髂关节X线片，如两侧关节已有改变，即可确诊。并说明疾病不仅存在，且已非早期。【治疗方案及原则】1、一般支持疗法(1)在症状急性发作时，患者应卧床休息，给富于蛋白、维生素C及易消化食物。(2)更重要的是预防脊柱和髋、膝畸形的发生，应指导患者经常注意保持生理姿势，坐立时应尽量挺胸收腹，避免懒散的驼背姿势床铺要硬一些，不可太软。睡眠时忌用高枕。有针对性的矫形体操是预防和矫正畸形的主动措施。简单易行的是深呼吸运动和扩胸运动。腰背肌锻炼有助于预防驼背畸形。2、药物治疗：应正规使用非甾类消炎镇痛药，如双氯芬酸钠等：累及内脏或眼可考虑应用类固醇。【进展】抑制肿瘤坏死因
16、子类药物，如类克、依那西普等，但必须关注患者是否存在结核等疾病，该类药物的长期风险，包括发生淋巴瘤和其他肿瘤的风险。3、局部性非手术治疗(1)使用支架预防驼背畸形；(2)牵引治疗用于畸形不甚严重，畸形存在时间不久的病例，牵引重量髋关节可用4-6kg，膝关节可用24kg。4、局部松解术：主要包括针刀、银质针松解，以及理疗等。5、手术治疗本病好发于脊柱、骶髂、髋、膝等关节，可行手术治疗。(1)髋膝关节可行滑膜切除术、关节清理术、截骨术、关节融合术和人工关节置换术；(2)脊柱畸形可视情况行截骨术、融合术。第七节 类风湿关节炎【诊断要点】在本病晚期，受累关节已严重破坏并发生典型畸形，诊断多无困难。但在
17、本病早期，仅少数或个别关节受累时，诊断常较困难。美国风湿学会的诊断标准：1、晨僵；2、至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)；3、至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)；4、至少另一个关节肿胀(为医生所看到)，两个关节发病所间隔的时间应不超过3个月：5、对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(双侧侵犯近侧指间关节、掌指关节时不需要完全对称)；6、骨隆起部或关节伸侧的皮下结节(为医生所看到)；7、标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)：8、凝集试验阳性(任何检查RP的方法，在两个实验室中，其正常对照者的阳性率不得超
18、过5)：9、关节滑液的粘液素沉淀不良；10、具有下述滑膜组织学改变中的三个或更多的特点：即明显的绒毛增生，表层滑膜细胞增殖及呈栅栏状，明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞及浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势，表层或间质内纤维素沉积，灶性坏死；1l、皮下结节的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，中层呈栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。美国风湿学会还将本病分为典型、肯定、可能、可疑四种：1、典型类风湿关节炎：其诊断需上述各条中的7条。在15条中，关节症状至少必须持续6周。2、肯定类风湿关节炎：诊断需上述各条中的5条。在15条中，关节症状至少必须持续6周。3、可能类风湿关节炎：诊断需上述各条中的3
19、条。在15条中至少一条，其关节症状至少持续6周。4、可疑类风湿关节炎：其诊断需下列各条标准中的两条，而且关节症状的持续时间应不少于3周。1晨僵；2压痛及活动时疼痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周：3关节肿胀的历史或所见：4皮下结节(为医生所看到)；5血沉增快或C反应蛋白阳性；6虹膜炎(除非在儿童类风湿关节炎，否则其价值可疑)。【治疗方案及原则】治疗必须以多种疗法并进。一方面注意全身营养、药物和物理疗法；另一方面注意防止和矫正畸形，加强功能锻炼。待病变基本控制后，再进行改善功能的治疗。1、全身治疗：包括在急性发作期的卧床休息，慢性患者可采取短期休养或轻工作。食物以均衡并富于营养为主。2、药物治疗：如雷公藤、水杨酸钠、阿司匹林和金盐制剂等药物，有一定的使用价值。抗炎松、保泰松和消炎痛具有一定的抗风湿和消炎作用。可的松和促，肾上腺皮质激素可获得初步疗效，但不能持久使用。以上药物均须严格掌握禁忌症和并发症。【进展】抑制肿瘤坏死因子类药物，如类克、依那西普等，但必须关注患者是否存在结核等疾病，该类药物的长期风险，包括发生淋巴瘤和其他肿瘤的风险。3、局部治疗：局部关节药物注射治疗、大自血疗法、针灸、针刀松解等疗法治疗，以及理疗和预防畸形的措施。4、手术疗法：依据病程不同可采用的方法有：滑膜切除术、关节清理术、关节松解术、截骨术、关节融合术、人工关节置换术等。 .
