1、急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广卫生部“面向农村和城市社区推广适宜技术”十年百项计划急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广1、循证医学依据采信的标准与推荐级别中国脑血管病防治指南（2005年第一版）是我国第一部涉及脑血管病预防、治疗、以及各种脑血管病的处理原则的临床指南，鉴于中国的实际情况和编写专家的经验，针对脑血管病诊断与处理未采用国际指南通用的循证医学依据于推荐级别。因此，本次项目推广语规范则提出循证医学依据的采信与推荐级别，参照引用刘鸣教授主持中华医学会神经病学分会脑血管病学组编写中国急性缺血性脑卒中之力啊指南（最后定稿中）的循证医学依据标准。（一）循证医学证据
2、采信的标准1.在循证医学的原则先，参考国际指南，结合临床实际、以及可操作性。就第一版指南使用的实际反馈，以及新的临床证据进行修改。2.具有充分可靠证据（A级证据）是采用循证证据，无可靠级别证据是则根据当前最佳证据并结合专家经验达成共识。3.就每一项治疗措施或临床问题，对临床证据进行归纳和评价，而后根据证据强度和共识给出推荐意见。4.针对国内广泛应用的处理措施，在循证医学原则下，给出当前临床研究的证据。综合考虑疗效、副作用、价格和易使用性等多方面因素，对高风险、高费用疗法的处理尤其慎重。5.推荐强度和证据水平标准是根据美国卒中协会（ASA）及欧洲卒中组织（ESO）制定指南使用的标准并结合这个临床
3、实践和实用性制定的。（2）循证医学证据发的推荐级别1.循证证据水平与推荐意见强度表（表1）：了解其意义，以便判断和权重推荐意见的可靠程度。2.根据推荐意见强度确定临床应用：如果一种疗法的使用为I级推荐，则基本上多数患者无禁忌症即可使用；如II级推荐可选择性使用，此时注意其证据存在不确定性如III级IV级推荐则提示缺乏临床证据，具有更大的不确定性，临床可以使用，但是需医生充分。谨慎选择。表1推荐强度和证据水平标准推荐强度 I级推荐 基于A级证据或专家高度一致的共识（临床不能做随机对照试验的情况）II级推荐 基于B级证据和专家共识III级推荐 基于C级证据和专家共识IV级推荐 基于D级证据和专家共
4、识治疗措施的证据水平 A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级 至少1个较高质量的随机对照试验C级 未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究D级 无同期对照的系统病例分析或专家共识诊断措施的证据水平 A级 多个或1个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级 回顾性、非盲法评价的对照研究D级 无对照的系统病例分析或专家共识注：本表是参考美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中组织（ESO）的标准
5、及国际通用原则结合国情制定的，同时考虑了临床科操作性和使用方便等因素。 3.如果没有充分理由，临床实践的总体原则应该参考指南的意见，即使III或IV级推荐，因为是大量文献和临床证据并结合专家经验的结果，多数情况下比个人有限的经验而言，其参考价值相对更大。4.当面临患者病情及其复杂，干预措施两难选择时，特别是面对高风险、高费用的疗法，此时应与患者充分沟通，获得患者的意愿，取得对方之情同意。二、 脑卒中院前急救评估与处理脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最佳救治效果的关键，成功治疗缺血性脑卒中的时间及其有限（仅仅34.5小时），抢救脑出血、控制血肿扩大的过程中也被认为仅限于数小时内，
6、公众应充分认识脑卒中的危害和及时医院就诊的重要性，不具有识别脑卒中症状的基本知识、强化及时转运患者观念和行动。医疗机构必须创建条件，并教育相关急救人员，将院外时间延误降到最低限度，使患者尽早得到转运并获得规范救治。1.脑卒中的症状识别脑卒中及时诊治的前提是及时识别脑卒中。公众应该了解脑卒中的常见表现（表2），需要进行广泛的宣传，提高公众的意识。表2 脑卒中的常见表现症状突然发生 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐 2.脑卒中的院前筛查
7、与处理急救人员应该进行规范培训、不同的急救人员院前诊断脑卒中的敏感度和特异度差异较大，简易卒中筛查量表可以提高急救人员院前诊断卒中的准确度和速度。应用辛辛那提院前卒中量表（CPSS,表3）诊断前循环卒中的敏感度大87.5%，是普遍应用的简易卒中筛查量表。表3 辛辛那提院前卒中量表（CPSS）评估项目 正常 不正常 面部 双侧面部运动对称 一侧口角歪斜或下垂上肢 平举双上肢动作一致 一侧上肢无力或下垂或无下垂 语言 用词正确，发音清晰 用词错误、发音含糊或 言语不能 院前的成功抢救和处理将为卒中患者争取院内更好救治与恢复的机会，急救人员到达现场后应立即进行简要病情评估和稳定生命体征的必要急救处理
8、（表4）。若病情许可应迅速将患者送往距离最近、具备有脑卒中专科急救条件的综合性医院。表4 脑卒中院前评估与紧急处理推荐 不推荐 处理ABCs 非低血糖患者输含糖液体心脏监护 过度降低血压建立静脉通道 大量静脉输液吸氧评估有无低血糖通知医院急诊室简要病史采集 症状开始时间近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物既往疾病史：高血压、糖尿病 3.脑卒中患者的转运应尽早将患者送至有脑卒中急救条件的医院，该医院应24小时能进行急诊CT检查，有脑卒中专业技术人员队伍。转运同时通知接诊医院急诊科，将提前激活脑卒中院内救治路径，可减少脑卒中院内诊治的延误。推荐意见：1.具
9、有脑卒中危险因素者突然出现上述表现（见表2）时，应高度怀疑脑卒中，立即拨打急救电话（国内多数地区为120）并协助送往有条件的医院，转运同时通知接诊医院急诊科（I级推荐，C级证据），最好送至有脑卒中急救条件的医院（I级推荐，A级证据）。 2.推荐急救人员使用辛辛那提院前卒中量表筛查卒中患者（II级推荐，B级证据），并作简要的临床评估与处理（见表3、表4）（II级推荐，D级证据）三 急诊诊断与评估脑卒中获得及时治疗事关患者的预后，院内对患者及时的病情评估及诊断至关重要，应避免不必要的院内延误。医院应建立卒中快速通道，不论患者神经功能缺损的严重程度如何，所有疑似急性卒中的患者应获得与急性心肌梗塞和严
10、重创伤同样的优先处理。急诊科医师的评估，包括实验室、神经影像学在内的诊断性检查以及联系神经专科医师等措施要积极安排进行。原则是尽快诊断、抢救和收住专科病房。所有急性卒中病人，当可能适合接受急性特殊治疗时，都应该被转运到能够提供该技术及专家的医院并得到治疗。（一） 病史采集、体格检查与诊断：尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗；诊断应考虑以下问题： 是否卒中？关注发病的形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖、高血糖、脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。进行必要的实验室检查，以助鉴别诊断。如果确定是卒中患者应尽早通知卒中单元或神经专科医师并及
11、时收住。 卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？除非有原因不能检查或患者病情不允许搬动，所有疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查（CT/MRI）检查，确定卒中不同类型诊断。 是否适合溶栓治疗？若确定是缺血性脑卒中，距离发病时间是否超过4.5小时,有无静脉r-tPA溶栓适应证或禁忌证。（二）急诊评估与处理 1.基本生命支持： 2.紧急处理的情况 气道和呼吸 颅内压增高 心脏监测和心脏病变处理 严重血压异常 血压调控 血糖异常 血糖调控 发热 体温调控 癫痫 消化道出血 （三）急诊处理流程 疑似脑卒中的患者 生命体征评估 不稳定 生命体征稳定 抢救 脑CT/MRI扫描、血糖测定 确诊为脑卒中 有指针
12、者采用 缺血性脑卒中发病时间90%），并帮助鉴别该神经缺损症状的非血管因素（如脑肿瘤等），是疑似卒中患者的首选神经影像学检查方法。应该把疑似脑卒中患者到院后45分钟内应完成CT扫描并得到结果，是诊断与处理缺血性脑卒中的目标之一。随着静脉rrPA溶栓治疗的发展，早期CT识别轻微的早期缺血脑损伤（早期脑梗死征象）或动脉闭塞（血管高密度征），越来越受到重视。研究显示82%的前循环大动脉闭塞的患者在发病6小时内，CT能发现皮层或豆状核的灰白质分界消失（尤其在岛叶外侧边缘）以及脑沟强化等早期梗死征象，该类征象与预后不良、溶栓后出血转化有关。但是，临床医师准确区别早期CT改变的意识和能力有很大差异；其二，
13、常规CT平扫不能发现超早期及小的梗死灶，尤其在后循环发生病变时，需要临床医师掌握更多的知识和技能。（2）多模式CT多模式CT包括CT平扫、CT灌注（CTP）和CT血管成像（CTA）。CTP能区别可逆性与不可逆性缺血，识别缺血半暗带；CTA诊断颅内大动脉诸塞的准确性较高。多模式CT优点是较快的数据采集及使用常规CT设备进行。但是，需注射碘造影剂及使病人接受更多的射线。目前，尚未确立多模式CT在指导脑卒中诊断与治疗选择中的价值，更多临床研究致力于多模式CT替代多模式MRI指导超时间窗的溶栓治疗。（3）MRI成像检查MRI成像检查包括标准MRI（加权，加权及质子密度相）与多模MRI检查。标准MRI能
14、识别早期小的梗死病变以及后循环梗死病变，在识别亚临床缺血灶中，为寻找脑卒中潜在的发病机制提供更多信息。但是，MRI的缺点有费用高，时间长以及病人本身的禁忌症（如幽闭恐惧症、有心脏起搏器或金属植入物）。多模MRI对急性缺血性脑卒中的评价有极高的应用价值，其包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、MR血管成像（MRA）、弥散水抑制成像（FLAIR）等多种成像序列。DWI在发病超早期，识别缺血灶具有很高的敏感性（88%100%）及特异性（95%100%），与最终梗死面积之间有很好的相关性。PWI则可以提供局部脑血管血流动力学状态，对接受rtPA溶栓治疗患者的研究发现，存在弥散-灌注不匹配
15、现象（缺血半暗带）则再通治疗效果佳。应用MRI弥散-灌注不匹配为标准选择发病3到9小时超时间窗的患者进行血管在通治疗，可使病人获益。虽然，MRI技术能提供更多组织的损害的信息，但是不推荐对于时间窗内（4.5小时内）急性脑梗塞患者的评估，对于超时间窗的多模式MRI评估只能作为临床研究。（3）颅内外血管评估颅内外血管检查有助于了解卒中的发现机制及可能的病因、评估患者的风险、并对指导选择治疗有益。脑血管检查包括CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）、经颅多普勒超声（TCD）、颈部动脉超声、以及数字减影血管造影（DSA）等技术。CTA能快速、无创的评价颅内、颅外血管。与DSA对照研究发现，CT
16、A在评价颅内大血管闭塞方面具有较高的准确性。MRA在发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感性及特异性约为70%100%,MRA可识别颅内大血管近端急性闭塞，但不能准确识别远端或分支的闭塞。颈动脉超声是评价颈部血管病变，尤其是狭窄和斑块的最佳筛查手段。TCD对颅内动脉血流情况及监测溶栓治疗后血管再通评估有价值。DSA仍是颅内外血管检查的金标准，准确性最高，但是属于有创检查。（三）实验室检查对疑似脑卒中的患者均应该进行常规实验室检查，以便排除类似卒中或其他病因，或影响治疗策略的系统性疾病（表5）。低血糖可引起局灶性神经系统症状及体征，与卒中相似，而高血糖则与疾病的预后不良有关。对于服用华法林或肝病患者应测
17、定凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）。在等待PT、活化部分凝血酶时间（APTT）或血小板计数时，除非发现可疑的血液系统疾病或血小板减少性紫癜，以及患者正使用华法林/肝素或不能肯定是否使用抗凝药物，不能因上述实验室检查延误时间窗内静脉溶栓治疗。表5 脑卒中患者应紧急评估检查的内容所有患者应做的检查 部分患者可选择的检查 非增强 CT或脑MRI 肝功能血糖 毒理学筛查肾功能、电解质 血液酒精水平心电图 妊娠试验心肌缺血标志物 动脉血气分析（如果怀疑缺氧）全血计数，包括血小板计数* 胸部X线检查（如怀疑肺部疾病）凝血酶原时间/国际标准化 腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血比率（INR） *CT未见
18、出血）活化部分凝血激酶时间* 脑电图（如果怀疑痫性发作）氧饱和度 *尽管最好在给予rtPA溶栓之前得到这些检查的结果，但是不能因为等待结果而延误溶栓治疗，除非：（1）临床怀疑有异常出血或血小板减低；（2）患者使用了肝素或华法林；（3）抗凝剂使用不详。所有卒中患者都应进行心肌酶及心电图检查。因脑卒中伴发心脏异常以及心脏异常伴发脑卒中的现象都很常见，对急性脑卒中伴发心脏异常的患者需要立即专科诊治。推荐意见：1、应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检、和神经系统查体及影像学和实验室检查（I级推荐，B级证据）2、在进行静脉rt-PA溶栓或其他再通等治疗前，应进行常规CT平扫检查，有条件且时间允许
19、可考虑MRI-DWI检查（I级推荐，A级证据）3、多模式CT或多模式MRI可以提供更多信息，改善卒中的诊治，但不能因完成多模式神经影像学检查而延误治疗（III级推荐，D级证据）4、尽可能对患者进行颅内外血管检查（II级推荐，B级证据）；但对于症状出现时间窗内（4.5小时）者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（II级推荐，C级证据）5、在早期评价应进行必要的血液学、凝血和生化检查（表5）（I级推荐，D级证据）6、对所有卒中患者应进行心电图检查（I级推荐，B级证据）7、建议用NIHSS量表评估病情严重程度（II级推荐，C级证据。）五、卒中单元或卒中中心的建立卒中单元（stroke unit）或卒中
20、中心（stroke center）是组织化管理脑卒中患者的医疗模式，它把传统治疗脑卒中的每一种独立方法，如：急救的监控、药物治疗、营养管理、肢体管理、语言训练、心理康复、健康教育等组织成一种完整的治疗系统。其本质是将承担这些任务的多学科、多专业工作人员，如神经科医生、内科医生、专业护士、运动治疗师、作业治疗师、言语训练师和社会工作者等人员集合在一起，专门开展针对脑卒中患者的诊治计划的制定和实施，包括急性期、康复期和出院后的系统治疗计划制定和管理。卒中中心包括了在这些基本工作的基础上，承担着这一地区针对卒中整体管理指导、培训以及网络化建设的核心工作。卒中单元应具有规范的诊疗流程文件并严格执行，坚
21、持定期多学科会诊，对患者进行评估和调整治疗方案的制度以及专病门诊制度。因此卒中单元并非要求特殊硬件设备，而更重要的是落实一套管理和实施的制度及稳定的专业医护人员，我国二级以上的医院都应具备这些基本条件，所以改变我国脑卒中医疗的现状，严格的卒中医疗队伍的规范化培训、组织化管理非常重要。早期的Cochrane系统评价（纳入19个随机对照试验，3864例患者）显示，卒中单元与普通病房相比，卒中患者的早期（发病12周内）病死率降低28%，远期（发病后1年）病死率降低17%。Cochrane卒中单元协作组2001年的系统评价（23个试验4911例患者）显示，组织化程度高的卒中单元（如卒中病房）和组织化程
22、度相对较低的卒中单元（如混合性康复病房或流动的卒中医疗队）进行比较，随访期末（平均12个月）病死率降低（OR 0.82，95% 0.710.94，P=0.005）,死亡/依赖亦明显降低（OR 0.70,95%CI 0.560.89，P0.001）.（一）医院的医疗条件及设施建立卒中单元需要一定的医疗环境和条件，这些医疗条件是收治患者的基本要求。包括：（1）24小时内随时可以做CT检查；（2）使用卒中治疗指南和（或）临床操作规程；（3）有神经内科、内科、神经放射和神外科的密切合作；（4）有经过特殊培训的护理队伍；（5）具有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；（6）有颅内外血管超声检
23、查、经颅多普勒超声；（7）有实验室检查条件，包括凝血参数等。（二）卒中单元模式的选择卒中单元可以分为急性卒中单元、康复卒中单元、综合卒中单元和移动卒中单元。选择何种适合本单元的卒中单元模式至关重要，选择的重要参考原则是医院的级别和性质。一般来讲，大型综合医院应选择急性卒中单元，负责对卒中诊断、评估、急性期监护以及治疗方案制定，病情稳定后转至基层医院或康复中心（康复卒中单元），有条件的进行急性期监护的二级医院，可以选择综合卒中单元，把卒中急性期处理工作和病情稳定后基本康复工作连为一体，有利于发挥二级医院的责能。由于对后续的卒中管理难以保证，一般不选择移动卒中单元。（三）改建病房结构建立卒中单元，
24、增加康复和健康教育的内容，同时对于急性卒中单元和综合卒中单元要求有一定的监护功能，因此必须对病房进行改造，以适应工作需要。（四）组建卒中医疗小组卒中单元的基本工作方式是组建卒中医疗小组团队。具体做法是有神经科医生、经过培训的专业护士、心理师、营养师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师和社会工作者组成，他们各自执行各自不同的责能。（五）制定临床操作过程和标准卒中单元首先需要的卒中指南（guideline）的基础上，制定符合自己单位客观条件的临床操作规程和各项标准，这个“卒中指南”要参照国家的或国际上“指南”的要求。临床操作规程（clinical pathways），是一种多学科的医疗计划，这个计
25、划细化了针对患者特定问题所必需的医疗步骤，利用最佳资源确定医疗操作的最好顺序、时间安排和结合点。（六）标准工作时间表卒中单元的医疗活动强调多学科小组的定期会议，主要针对在院患者评估、修正下一步计划，包括：诊断、再诊断评估，疗效的评估和分析，治疗方案评估、修正，以及对患者和照料着（包括家属）的健康教育。这些活动都具有固定的时间和固定的方式。推荐意见：1.收治脑卒中的医院应该建立卒中单元，所有的急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能的收住卒中单元接受诊疗（I级推荐，A级证据）。2.不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型（II级推荐，C级证据）。六、急性期的特殊治疗急性脑梗塞是主要的卒中类型
26、，占所有卒中的近80%，脑组织的缺血损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制，针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预（包括药物与物理措施）是临床研究和临床II、III期试验的热点，此类干预包括血管再通重建循环、神经保护性干预、以及各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）。（一）血管再通重建循环、改善脑组织灌流1、溶栓治疗挽救的缺血组织周围的半暗带是血管再通重建循环的关键。临床有效血管再通、抢救半暗带组织的时间极其有限，应用溶栓制剂治疗的有效时间窗大约在6小时左右，而动脉内溶解血栓或机械去除血栓则稍有延长（约在9小时左右）。静脉应用rtPA溶栓治疗是国际推荐的、最有临床证据的血管再通治疗
27、方法；我国“九五”攻关项目研究提示尿激酶（UK）治疗超早期脑梗死有一定效果，在国内基层医疗机构应用较广。（1）静脉溶栓1） rtPA溶栓rrPA溶栓经NINDS临床试验证实，急性脑梗死发病3小时内应用rtPA静脉溶栓治疗后，3月完全或接近完全神经功能恢复者（3150%）显著高于安慰剂对照组（2028%），虽然症状性颅内出血的发生率增加（治疗组6.4%，对照组仅为0.6%），而3个月和一年的病死率相似。同期ATLANTIS、ECASS I-II临床试验确立了3小时溶栓时间窗、0.9mg/kg的标准剂量、以及静脉用药方法。新近，ECASS III临床试验证实了发病4.5小时内应用rtPA静脉溶栓也
28、能改善患者3个月良好预后。Cochrane系统评价对rtPA溶栓临床试验的分析（包括8个RCT,2，889例患者）发现，6小时内静脉rtPA溶栓增加致死性颅内出血率（OR 3.6，95%CI 2.285.68）,但是明显降低远期死亡或残疾率（OR 0.80，95%CI 0.690.93），即每治疗1000例病人将减少55例死亡或残疾。2）尿激酶（UK）静脉溶栓尿激酶（UK）静脉溶栓的临床研究来源于中国九五攻关课题。该研究第1阶段为多中心开放临床试验，15个研究中心共纳入516例，符合研究要求409例，探索并确定UK剂量100万150万IU是安全有效的。研究第2阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂对
29、照的临床试验，51个临床研究中心纳入发病6小时内465例患者，随机分静脉给予国产UK（天普洛欣）150万IU治疗组（155例）、100万IU治疗组（162例）、以及安慰剂对照组（148例）；结果提示，欧洲卒中量表（ESS）评分在溶栓后24小时内改善明显、90 天时差异最明显，总病死率三组无显著性差异，90天时残疾率（ESS50分）三组分别是5.34%，3.09%和2.03%，致死性颅内出血率分别为2.58%，1.58%，和0%（无统计差异）；该临床试验提示：在6小时内采用国产尿激酶溶栓治疗相对安全、有效。然而，Wardlaw等的Cochrane系统评价采用随访期末死亡或残疾率（二分类资料）作为疗效指标时，上述临床研究并未显示尿激酶显著降低随访期末死亡或残疾的风险（OR 0.95，95%CI 0.641.62）。3）链激酶、以及其他溶栓药物澳大利亚、欧洲和意大利的三项研究链激酶的RCT均由于链激酶组的病死率或颅内出血率增加而提前终止。Cochrane系统评价发现，发病46小时内急性缺血性脑卒中患者1292例，治疗组静脉给予链激酶150万U；链激酶增加早期（RR 1.94，95%CI 1.552
