1、4.关心和尊敬病人，使其减少焦虑、恐惧和不安。5.促进病人角色适应，创造条件，使病人能够安心治疗、休养。6.加强心理支持，亲朋好友多一些关心和支持，护士多一些亲切的语言、尊严和关心等。（二）加强观察，去除诱因1.观察病人非语言行为 通过对面部表情、眼神、手势、姿势、体位、活动能力、食欲等行为观察，预知病人不舒适程度。2.观察引起不舒适的症状 通过对疼痛、尿潴留、咳嗽、出汗等症状的观察，发现和去除诱发因素，减轻不舒适程度。（三）加强护士与病人合作与信任护士与病人、家属之间建立互相合作与信任的关系，是心理护理的基础。护士尽量采取不作评论的倾听方式，使病人能够述说内心的苦闷，宣泄压抑。通过护士和病人
2、有效的沟通、积极合作，调节病人的情绪。（四）维持病人舒适体位1.卧位性质及作用（1）根据卧位自主性分为3种卧位：1）主动卧位：病人根据自己习惯随意采取的舒适体位。适用于轻症病人。2）被动卧位：病人自己无能力变换体位，卧于他人安置的体位。适用昏迷、瘫痪、极度衰弱病人。3）被迫卧位：病人意识清楚，也有变换体位的能力，但为了减轻痛苦或治疗需要而被迫采取的体位。如哮喘引起呼吸困难的病人常采取端坐位，膀胱镜检查采取截石位等。（2）根据卧位平稳性分为两种卧位：1）稳定性卧位：身体支撑面大，重心低，平稳，如平卧位。2）不稳定性卧位：身体支撑面小，重心较高，难以平稳，如身体姿势不正确的侧卧位、半坐卧位。2.要
3、求 舒适卧位是指病人卧床时，身体各部处于轻松自在、合适的位置。（1）病人卧位姿势应该符合人体力学要求，体重平均分布于身体各部分，降低各关节压力，肢体维持正常功能位置，减少关节强直和肌肉挛缩。（2）经常变换体位，改变姿势。重病人每2小时以内变换体位1次，并加强受压部位的皮肤护理，防止出现压疮。3.常用卧位（1）仰卧位：1）去枕仰卧位：适用范围：全身麻醉未清醒或昏迷病人，去枕仰卧头偏向一侧，可防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可防止颅内压降低引起头痛。实施：协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂置于身体两侧，枕头横放于床头。2）屈膝仰卧位：腹部检查时取屈膝仰卧位，
4、可使腹肌放松，有利于检查；导尿及会阴冲洗时，便于暴露部位。病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两脚平踏于床上，两膝屈起并稍向外分开。3）中凹卧位：休克病人，抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量。抬高头胸部约1020，抬高下肢约2030。（2）侧卧位：1）适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃镜检查等。预防压疮时，侧卧位与平卧位交替使用，便于减轻局部受压。2）实施：病人侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人，以稳定卧位。（3）半坐卧位：心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位，可利用重力作
5、用，使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，同时也减轻内脏对心肺的压力，使呼吸困难得到改善。急性左心衰竭的病人采取半坐卧位，利用重力作用将部分血液滞留在下肢和盆腔，使静脉回心血量减少，从而减轻肺部淤血和心脏负担。腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位，可以使渗出液流入盆腔，使感染局限。且盆腔腹膜抗感染性较强，吸收性能差，可以减少炎症的扩散和毒物的吸收，从而既可减轻中毒反应，又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。腹部手术后的病人采取半坐卧位，可以减轻腹部切口缝合部位张力，缓解伤口疼痛，有利于愈合。某些面及颈部手术后病人采取半坐卧位，可减少局部出血。疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位，有利于逐渐向站立过渡。
6、实施：使用摇床时，用摇把摇起床头支架3050，再摇起膝下支架，防止身体下滑。床尾置一软枕，以免病人足底触及床栏。放平卧位时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。使用靠背架时，在床头部垫下置于靠背架，抬高上半身；下肢屈曲，膝下垫用中单包裹的枕头，中单的两端系于床缘固定，以防止病人身体下滑。放平卧位时，先放平下肢，再放平床头部。（4）端坐位：支气管哮喘发作时，病人极度呼吸困难，被迫采取端坐呼吸。急性肺水肿、心包积液、阵发性呼吸困难的病人，被迫采取端坐位。病人坐起，摇起床头支架或床头置于靠背架将床头抬高7080床上放一跨床小桌，桌上放软枕，病人身体前倾，可扶于桌上休息。不用跨床小桌时，需要摇起膝下支架，
7、背部靠床休息。（5）俯卧位：脊椎手术后，腰、背、臀部检查或有伤口，不能平卧或侧卧的病人。配合胰、胆管造影检查时。俯卧位能使腹腔容积增大，可以缓解胃肠胀气引起的腹痛。病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头的两侧，两腿伸直，胸部、髋部，踝部各放一软枕。 （6）头低脚高位：十二指肠引流，有利于胆汁排出；肺部分泌物引流，有利于痰液咳出；产妇胎膜早破时，可以减轻腹压，降低羊水冲力，防止脐带脱垂；跟骨、胫骨结节、骨盆骨折牵引时，利用人体重力作为反牵引力。病人仰卧，枕头横立于床头，以免碰伤头部；床尾用支托物垫高1530cm。此种体位容易引起不适，使用时间不宜过长。颅内压增高病人禁用。（7）头高脚低位：预防脑水
8、肿，减轻颅内压；颅脑手术后；颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，利用人体重力作为反牵引力。病人仰卧，床头用支托物垫高1530cm或根据病情而定，另用枕头横立于床尾。（8）膝胸卧位：1）适用范围；用于矫正子宫后倾或胎位不正；促进产后子宫复原；肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。病人跪卧，两小腿平放在床上并稍分开，两大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头偏向一侧，两臂屈肘，置于头的两侧。（9）截石位：会阴与肛门部位检查、治疗或手术等；产妇分娩时。病人仰卧在检查台上，两腿分开分别放于支腿架上，臀部齐检查床边缘，两手置于身体两侧或胸部。注意遮挡病人，天冷注意保暖。例题下列哪些描述的是一种宁静、安详、
9、无焦虑及无拘无束的状态（）。A.水面B.休息C.放松D.舒适E.平静答疑编号502345090101【正确答案】D一、概述（一）概念疼痛是临床工作中最常见、最重要的征象与症状，是病人最为痛苦的感受，是不舒适的最高表现形式。（二）疼痛的共同特征1.是一种身心不舒适的感觉。2.提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。3.是个体受到侵害的危险警告，常伴有生理、心理、行为和情绪反应。二、疼痛的原因1.温度刺激过高或过低的温度，接触体表后均可损伤组织，使受伤的组织释放组胺等化学物质，刺激神经末梢引起疼痛。2.物理损伤刀伤、挫伤、针刺伤、碰撞伤、肌肉受压迫、组织受牵拉等，可以使局部组织受损伤，刺激神经末梢
10、引起疼痛。3.化学损伤强碱、强酸等化学物质，既能直接刺激神经末梢，引起疼痛；又可以使被损伤组织细胞释放化学物质，再次作用痛觉感受器，使疼痛加剧。4.病理改变疾病造成的局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧；平滑肌痉挛或过度收缩；空腔脏器过度扩张和局部炎症等均可以引起疼痛。5.心理因素情绪过度紧张、悲痛、恐惧、愤怒等均可以引起局部血管过度收缩和扩张导致疼痛。三、影响疼痛的因素人体能感觉到的最小疼痛称为疼痛阈。个体能忍受的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力。影响疼痛阈和疼痛耐受力的因素有以下几点：1.年龄 年龄是影响疼痛的重要因素之一。婴幼儿对疼痛的敏感性不如成年人，随着年龄的增长对疼痛的敏感性逐渐增加，老
11、年人对疼痛的敏感性逐渐下降。2.经历 即个体以往对疼痛的经验及个体对疼痛原因的理解和态度。疼痛的经验是个体自身对刺激体验所获得的感受，并再从行动中表现出来，而个人对疼痛的态度直接影响其行为。3.注意力 个体对疼痛的注意力会影响到对疼痛的感觉程度。如在赛场上扭伤脚，但比赛未完成，注意力高度集中在比赛上，疼痛可以减轻或消失。分散注意力如松弛疗法、看电视、听音乐等可以减轻疼痛。4.情绪 积极愉快的情绪可以减轻或否认疼痛，消极焦虑的情绪可以使疼痛加剧。5.疲惫身体非常疲乏且睡眠不佳时，对疼痛的感觉增强，耐受力下降。6.个体差异 自尊心及自控力较强的病人常常能够忍受疼痛；善于情感表达，耐受性较差的病人常
12、主诉疼痛较多。7.社会文化背景病人生活在不同社会文化环境下所受到的影响，可产生不同的态度、世界观、价值观，对疼痛的反应也不一样。当病人生活在鼓励坚强、忍耐，推崇勇敢的文化氛围中，往往能够忍受更多的疼痛。8.病人的支持系统 家属的支持、帮助、保护、陪伴，可以减少病人的孤独和恐惧，减轻疼痛。9.治疗和护理 某些治疗和护理工作，如各种注射等操作可能给病人带来痛苦的感觉；病人出现的疼痛时得不到必要的镇痛处理；对病人的疼痛评估方法不当使一部分病人得不到及时处理。四、对疼痛病人的护理（一）评估1.内容除病人的一般情况外，重点内容是：（1）疼痛部位：了解何部位疼痛，是否明确而固定，是否局限在某一部位，疼痛范
13、围有无扩大等。（2）疼痛时间：是间歇还是持续性疼痛，有无周期或规律性。6个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛；持续6个月以上的疼痛为慢性疼痛。（3）疼痛性质：可以分为灼痛、刺痛、酸痛、胀痛、压痛、钝痛、触痛、剧痛、绞痛、隐痛等。（4）疼痛程度：分为轻、中、重度疼痛。（5）疼痛表达方式：儿童常用哭泣、面部表情及身体动作来表达；成人多用语言表达。（6）疼痛伴随的症状及对病人影响。2.方法（1）询问健康史。（2）观察身体运动情况：通过身体动作可以观察到病人疼痛的程度、部位、感受等，常见的动作有：1）静止不动：病人维持在某一种舒适的体位或姿势，也可以因为病人某个部位疼痛而不愿意他人移动他的身体。2）保护性动
14、作：病人为了减少疼痛的一种反射性防御动作。3）无目的动作：病人在严重疼痛时常会出现无目的的辗转乱动，烦躁不安，以分散自己对疼痛的注意力。4）规律性动作：病人为了减少疼痛的程度和感受会做出规律性按摩动作。（3）倾听声音：病人因为疼痛会发出呻吟声、叹息声、尖叫声、哭泣声等，可根据音调强弱、快慢、大小、节律性、持续时间等变化判断疼痛病人的痛觉行为。（4）观察生理及行为反应：剧烈疼痛时，常伴有面色苍白、眉头紧锁、出汗、咬唇等痛苦表情。（5）观察病人控制疼痛的模式。（6）评估疼痛程度：1）世界卫生组织（WHO）对疼痛程度的分级：0级：无疼痛。1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受，睡眠不受影响。2级
15、（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。2）评分法测量数字评分法：数字代替文字表示疼痛程度。将一条直线等分10段，一端为“0”代表无痛，另一端为“10”代表剧烈疼痛。病人选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度。文字描述评分法：将一条直线等分5份，每个点描述疼痛的不同程度，即：无痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛、不能忍受的疼痛。病人选择一个能代表自己疼痛感受的程度。视觉模拟评分法：用一条直线，不作任何划分，分别在直线两端分别注明不痛和剧痛。病人根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛程度。（二）疼痛病人的护
16、理诊断护理诊断应包括疼痛的种类、性质、影响痛觉的因素、疼痛的行为反应等，同时还要注意病人的整体性。1.活动无耐力：与疼痛无法活动身体有关。2.清理呼吸道无效：与疼痛导致无法咳嗽、深呼吸、翻身有关。3.焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。4.语言沟通障碍：与疼痛使病人不想说话或难以说话有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛干扰睡眠，使病人无法获得充足休息有关。（三）疼痛病人的护理措施主要护理目标是：将病人视为整体的人，正确使用止痛药物，配合其他护理措施，使病人疼痛减轻或消失。1.减少或消除引起疼痛的原因。2.缓解或解除疼痛（1）药物止痛：是解除疼痛的重要措施之一。镇痛药物种类很多，要有针对性地选择药物。
17、1）在诊断未明确前不得随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。2）对慢性疼痛病人，应掌握疼痛发作的规律性，尽量在疼痛发作前给药，使之疼痛容易控制。3）病人的护理活动应安排在药物显效时限内，使病人容易接受。4）疼痛缓解或停止应及时停药，防止药物的副作用及产生耐药性。5）对癌症病人疼痛的药物治疗，临床普遍推行WHO建议的三阶梯止痛疗法。其原则是：根据药效的强弱按阶梯顺序使用；使用口服药；联合用药；用药剂量个体化。其方法是：第一阶段：适用于轻度疼痛病人。可选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物，如：布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等。第二阶段：适用于中度疼痛病人。使用非阿片类药物止痛无效时，可选用弱阿片
18、类药物，如：可待因、氨酚待因、曲马朵等。第三阶段：适用于重度疼痛和剧烈性癌痛病人。可选用强阿片类药物，如：吗啡、哌替啶、美沙酮等。（2）物理止痛：如冷、热疗法，理疗、推拿、按摩等。（3）针灸止痛。3.心理护理（1）建立护患信赖友好关系。（2）尊重病人对疼痛的反应。（3）介绍应对疼痛的有关知识。（4）减轻心理压力：护士要以关心、同情、安慰、鼓励的态度支持病人，设法减轻病人的心理压力。（5）分散注意力：1）组织参加有兴趣的活动，能够有效地转移病人对疼痛的注意力。2）用音乐分散病人对疼痛的注意力。3）指导病人有节奏地用鼻深呼吸，反复进行。4）有节律地按摩病人疼痛部位或某一部分皮肤上做环形按摩。5）治
19、疗性的想象：是将病人的注意力，诱导到对某特定事物的想象，而达到特定正向效果。可以达到松弛和减轻疼痛的目的。6）松弛疗法：使病人全身肌肉放松，消除紧张情绪，可以减轻疼痛强度，缓解焦虑，促进睡眠。4.促进舒适5.健康教育 包括疼痛原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的方法和技巧等。根据“三级阶梯药物镇痛方案”常用于一般性疼痛的药物为（）。A.阿司匹林类B.可待因类C.布桂嗪D.哌替啶类E.吗啡答疑编号502345090102【正确答案】A（一）休息的意义和基本条件休息是指在一定的时间内相对的减少活动，使人从生理和心理上得到放松，没有紧张和焦虑，以恢复精力和体力的过程。1.休息的意义（1）休息有利于健
20、康。（2）休息有利于疾病康复。2.休息的基本条件（1）心理上放松（2）生理上舒适（3）充足的睡眠（二）睡眠的意义、原理与分期1.睡眠的意义睡眠的定义是：周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围的环境可相对的不作出反应。通过睡眠，使人的精力和体力得到恢复，睡眠后能够保持良好的觉醒状态。睡眠是最自然的休息方式。通过睡眠将日间机体收到的损伤、消耗、过度劳累等情况得到补充和修复，使其恢复到自然、平衡状态。睡眠对于维持人类的健康，促进病人的早日康复十分重要。2.睡眠原理与分期（1）睡眠原理：睡眠由睡眠中枢控制。睡眠中枢位于脑干尾端，发出的传导冲动作用于大脑皮质，与控制觉醒状态的脑干网状结构上行系
21、统的作用相制约，从而调节睡眠与觉醒的相互转化。（2）睡眠的分期与各阶段变化：1）睡眠的分期：慢波睡眠：分为、四个时相；快波睡眠或称异相睡眠或称快速眼球运动，即REM睡眠。2）各期的表现：第时相：即过渡期，是入睡最浅的一期，容易被唤醒。全身肌肉松弛，呼吸均匀，脉搏减慢。第时相：睡眠逐渐加深，但易被唤醒。全身肌肉松弛，呼吸均匀，脉搏减慢，体温、血压下降。第时相：即熟睡期，难以唤醒。肌肉完全松弛，呼吸均匀，心跳缓慢，体温、血压下降。第时相；即深睡期，极难唤醒。全身松弛，无任何活动，体温、脉搏继续下降，呼吸缓慢均匀，体内分泌大量激素，组织愈合加快，可能发生遗尿和梦游。快波睡眠：很难唤醒。眼肌活跃，眼球
22、迅速转动，除眼肌外全身肌肉松弛，出现梦境，血压、心率、心排出量增加，肾上腺素大量分泌。促进病人休息的护理措施1.护士必须运用休息的有关知识制定和执行护理计划。首先满足休息的3个基本条件，降低周围环境对病人休息的干扰。2.安排病人休息时间和方式时，做到因人而异。根据病人不同需求及病情，采取不同活动方式和活动量。3.护士应该协助病人解决遇到的各种问题，减少心理忧虑，最大限度的降低身体上的不适。4.护士在安排各种治疗和护理时，应相对集中，减少对病人的打扰。5.注意观察卧床休息会给某些病人带来的副作用，如：静脉血栓、坠积性肺炎、运动系统功能障碍等，故在病情允许时对病人活动方式和活动量给予适当调整。二、
23、促进病人睡眠的护理措施（一）睡眠的评估1.影响睡眠的因素（1）年龄：睡眠时间婴儿多于儿童，儿童多于青年，青年多于老年。即随着年龄增长人的睡眠时间逐渐减少。（2）环境：环境变化可以改变睡眠状况。病室的光线、气味的改变，噪音的干扰等都会影响睡眠。（3）疾病：疾病引起的疼痛会改变睡眠状况。发热病人会使睡眠增多，精神分裂症等精神疾病病人常处于觉醒状态。（4）药物；长期服用镇静催眠药物病人，停药后会产生对药物的依赖或睡眠障碍加重。（5）心理：紧张、焦虑的情绪，感情上的痛苦都会影响睡眠。对疾病的种种顾虑、不安、恐惧会加大心理压力而影响睡眠。（6）食物：肉类、豆类、乳制品等食物中含有较多的L-色氨酸，这种食
24、物能够促进睡眠，缩短入睡时间，被人认为是一种天然的催眠剂。咖啡中含有咖啡因，会干扰睡眠，使人兴奋。浓茶亦有与咖啡相同的作用，睡眠不好的人，应该限制摄入此类饮料，避免在睡前45小时饮用。2.睡眠失调（1）原发性失眠症 （2）药物依赖性失眠症 （3）发作性睡眠 （4）睡眠过度 （5）睡眠性呼吸暂停 （6）梦游症3.睡眠资料收集睡眠资料包括：每晚就寝时间；习惯睡眠时数；每天小睡次数及时间；睡眠前的习惯；入睡需要的时间；入睡后是否容易被惊醒、是否打鼾；夜间醒来次数和原因；睡眠过程有无异常情况，如说梦话、失眠、梦游等；晨起对睡眠的感觉等。（二）护理措施1.创造良好的物理环境病室温度冬季1822、夏季25
25、左右为宜。病室湿度以50%60%为宜。白天病区较理想的噪音强度在3545dB，睡眠时应设法将噪音降低到最低限度，做到“四轻”：即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，尽量减少对病人的干扰。2.尽量满足病人睡眠习惯。3.作好病人就寝前准备。4.合理安排治疗与护理。5.加强心理护理。6.健康教育。7.合理用药。赵某，女，48岁，入院后出现失眠，以下哪项不是护士采取的措施（）。A.协助病人进行自我放松B.不因自身工作影响病人休息C.创造良好的睡眠环境D.给予心理支持，缓解病人焦虑E.满足病人的一切要求答疑编号502345090201【正确答案】E活动（一）活动的重要性（1）一个人每天适量的活动，可保持良好的肌张力、促进各部位的弹性，增强全身的协调性。（2）还可以促进消化、增进松弛和睡眠、控制体重、减少肥胖。活动有助于解除心理压力，使人心情舒畅，精神焕发，增强自信心，减慢老化过程和减少疾病发生。（3）通过活动增强人体适应性，能够应对体内、外各种因素的改变，维持身体的健康。（二）活动受限的原因1.疼痛。2.神经系统损伤损伤严重时会
