1、1、 目前对急性心肌梗塞并发心力衰竭得严重程度及血液动力学特点有两种分类方法。一种就是Killip分级,主要根据临床症状与体征来判定。另一种就是Forrester分型,主要根据血液动力学检查结果来判定。2、 急性心肌梗塞并发心力衰竭得治疗原则就是以血液动力学检查为指导,并与患者得临床表现与对治疗得反应相结合,正确判断,对治疗手段与药物剂量等做出相应得调整,以期获得更好得疗效。对急性心肌梗塞患者判断就是否有呼吸困难、肺部罗音、第三心音与奔马律等心功能不全得症状与体征,就是否有心源性休克,并根据胸片得血气分析等检查结果来进一步确认患者就是否有肺瘀血或肺水肿、低氧血症以及严重程度如何。轻度心力衰竭（
2、killip II级）时,利尿剂治疗（例如缓慢静脉注射呋塞米20-40 mg,必要时1-4h重复1次）有迅速反应。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者,可能需较大得剂量。如无低血压,可静脉应用硝酸酯但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显得肾功能衰竭,则应在24h内开始应用ACEI,如不能耐受ACEI则改为ARB。严重心力衰竭（killip III级）或急性肺水肿患者,尽早使用机械辅助通气治疗,除非合并低血压,均应给予静脉滴注硝酸酯类,例如硝酸甘油初始剂量为0、25ug/kgmin,每5min增加1次剂量,并根据收缩压调整剂量。肺水肿合并高血压就是静脉滴注硝普钠得最佳适应证,常从小剂量（10
3、ug/min）开始,并根据血压逐渐增加至合适剂量。利尿剂需适量;当血压明显降低时,可静脉滴注多巴胺（5-15ug/kg、min）与（或）多巴酚丁胺。如存在肾灌注不良时,可使用小剂量多巴胺（=0、1mv,cTnT、I增高者可选用48h内PCI;其余中低危患者宜选择择期PCI。2）CABG:对于左主干病变,3支血管病变,或累及前降支得2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。3）主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影与血运重建前血流动力学不稳定得患者,可应用主动脉内球囊反搏术。 ST段抬高型心肌梗死:1、再灌注治疗1）溶栓治疗用法:（人重组组织型
4、纤溶酶原激活剂）阿替普酶:有2种给药方案:全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0、75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg）,继之0、5mg/kg于60min持续静脉滴注最大剂量不超过35mg）。半量给药法:50 mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8 mg,之后42mg于90min内滴完。近来研究表明,半量给药法血管开通率偏低,因此,建议使用按体重计算得加速给药法。链激酶150万U,60min内静脉滴注。尿激酶150万u溶于100ml生理盐水,30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素,共3-5d。瑞替普酶:10U溶
5、于5-10ml注射用水,2min以上静脉推注,30min后重复上述剂量。替奈普酶:一般为30-50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量:如体重60 kg,剂量为30mg;体重每增加10kg,剂量增加5mg,最大剂量为50mg（尚缺乏国人得研究资料）。2）PCI治疗2、 抗栓与抗心肌缺血治疗1）抗栓治疗:抗血小板治疗（拜阿司匹林、:氯吡格雷、GPIIb/IIIa受体拮抗剂）;抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、口服抗凝剂治疗）。2） 抗心肌缺血与其她治疗（硝酸酯类、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、她汀类药物）3、 CABG4、 干细
6、胞治疗（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合急性心肌梗死、急性肺水肿。2、如患有其她非心肺疾病,但在住院期间不需特殊处理（检查与治疗）,也不影响第一诊断时,可进入路径。（六）必需得检查项目。1、血常规、尿常规。2、肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭得生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3、心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）出院标准。1、症状缓解。2、生命体征稳定。3、心电稳定。4、原
7、发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1、病情危重,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2、等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3、冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。4、出现严重并发症。二、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径表单适用对象:患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 标准住院日10-14天发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊时间: 年 月 日 时 分时间到达急诊科10分钟内到达急诊科30分钟主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价 生命体征监测,完善检查 对急性心肌梗死合并急性肺水肿作
8、出初步诊断与病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱与度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱:临时医嘱: 描记18导联心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、BNP、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂 常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压与血氧饱与度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量 就是否介入或溶栓 利尿剂 抗血小板、抗缺血、她汀类、ARB/ACEI类治疗 吗啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁胸片 做床旁超声心动图 纠正水电解质与酸碱平衡紊乱主要护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教
9、静脉取血 护理常规病情变异记录无 有, 原因:1. 1、 2、 护士签名医师住院第1天住院第2天住院第3-4天活动 上级医师查房 制订下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 完成三级医师查房记录 常规治疗 复查电解质 记录24小时出入量 抗心律失常（必要时） 复查血气、电解质、心肌标志物 复查心电图、床旁胸片（酌情） 复查电解质、心肌标志物 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等 复查电解质、心肌标志物、BNP 用药同前,根据情况调整1、2、住院第5-6天住院第6-13天住院第10-14天（出院日） 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房,根据病情调整诊疗方案,评估治疗效果,判断可否出院 通知患者与家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因与继续治疗得方案 一级或二级护理（转入普通病房后） 吸氧（必要时） 二级护理 卧床或床旁活动 普食出院医嘱: 注意事项 出院带药 门诊随诊主要护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 出院准备指导 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有,原因:护士签名医师签名
