1、1月份、首诊负责制度2月份、三级医师查房制度3月份、疑难病例讨论制度 4月份、会诊制度 5月份、临床用血审核制度 6月份、危重患者抢救制度 7月份、分级护理制度 8月份、术前讨论制度 9月份、死亡病例讨论制度 10月份、查对制度 11月份、值班与交接班制度 12月份、病历书写与管理制度检查日期2013、1、28检查人员 陈必新主要检查内容首诊负责制度医疗质量存在问题1、 个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格2、 门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不 到位3、 急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护 送和交接手续不到位改进措施1、 十四项核心制度和临床医师三基的学 习与总结。2、 强调加
2、强工作责任心， 加强医疗质量关键环节的 管理。3、 加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。效果评价首诊负责制度落实有所改进质控员签字陈必新 2013 年1月28日科主任签字陈必新 2013 年1月28 02013、2、28检查人员 陈必新三级查房制度的落实1、 主任没有按时查房2、 主任查房没有详细分析3、 主任杳房记录过简4、 主任杳房记录有时欠主任签名主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房 方面可以 传、帮、带 ，也可以及时发现质量问题。有所改进陈必新 2013 年2月28日2013、3、28检查人员陈必新疑难病例讨论制度1、 参加人员不太齐全。2、 分析问题太简
3、单。3、 记录不够完整。1、 加强学习，提高认识。2、 加强工作责任心。3、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。2013年3月28日2013、4、28会诊制度1、 个别会诊医师不能按要求时限完成会诊2、 申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。3、 会诊记录单填写不符合规范。年4月28日2013、5、28检查人员 陈必新临床输血管理制度1、 临床输血申请单填写不符合规范2、 检验科不能及时按照申请配血、送血。3、 科室未设立危重病人抢救登记本3、 增设危重病人抢救登记本，且抢救危重病人必须 报医务科。陈必新 2013 年5月28日2013、6、28危重患者抢救制度该次检查暂
4、未发现质量问题1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、保持良好的工作成绩。提出表扬，保持良好的工作成绩。年6月28日2013-7-28分级护理质量制度1、体温单连线不清楚。3、吸痰器清洁不到位。责任人；护长、护士、护工。1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。年7月28日2013、8、28术前讨论制度的落实1、 对术前讨论重要性认识不足。2、 术前讨论不能按时限完成。3、 术前讨论在病例中的记录格式不准确，个别医 师缺少签字。1、 加强相关十四项核心制度和病历书写规 范的学习，提高认识
5、。2、 加强术前讨论制度的完善。年8月28日2013、9、28死亡病例讨论制度年9月28日2013-10-28查对制度的落实1、科室摆药有时未做到双人核对。2、病人老、认知功能差影响查对。1、加强查对制度的学习与流程的熟悉。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程，定期技厶/ h/j* 能考核。年10月28日2013-11-28 检查人员 陈必新交接班制度的落实1、 医生有时未做到床边交接班。2、 医生有时交接班不够详细。3、 医生交接班记录不够具体。陈必新 2013 年11月28日2013-12-28 检查人员 陈必新病历书写医疗质量存 在问题（包
6、括患者姓 名、住院号、 存在问题）1、 病历不及时完成2、 首页漏项目3、 医嘱用商品名4、 表格病历有空项5、 病历书写简单欠分析6、 上级医生查房记录过简7、 辅助检查不完善1、 病历书写规范的再学习和再领会，住院 病历质量检查评分表讲解和学习2、 强调加强工作责任心3、 加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。病历书写质量有所改进陈必新 2013 年12月30日2014、1、28检查人员 陈必新1、 门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不 到位2、 急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护 送和交接手续不到位陈必新 2014 年1月28日2014、2、281、主任没有按时查房2、主任杳房记录过简3、主任杳房记录有时欠主任签名主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识。2014年2月28日2014、3、282、 记录不够完整。
