1、时 间身体状况政治面貌任何党政职务身份证号联系方式现任专业技术职务评聘情况中专及以上学历入学至毕业时间学 校专 业学 制学 位参加何学术团休任何职注：1.“现任专业技术职务评聘情况”一栏，主要填写取得专业技术资格时间、审批单位，实行岗位管理的企事业单位还需填写聘任时间。 2.学历一栏从最低学历依次填写至最高学历。工作简历起 止 时 间单 位从事何种专业技术工作职 务年 月 日至继续教育经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）专业或主要内容学习地点证明人1.“工作内容，本人起何作用”一栏，主要填写承担的任务及完成情况，以及名次排序。2.“完成情况及效益”，主要填社会及经济效益，要有数量概念。
2、任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容，本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况及效益（获何奖励、专利）著作、论文及重要技术报告登记日 期名称及内容提要出版、登载、学术会议交流及获奖情况合（独）著、译著1.出版著作、论文要填写书名、书号或刊号、出版社名称、卷/期数、栏目、页码等。2.合著要填写自己的名次和独立完成数量。3.在学术会议上交流的文章要注明学术会议名称、主办单位、文章交流的层次及获奖情况。考试成绩及答辩情况考试种类考试科目考试成绩组织考试单位答辩情况负责人： 公 章任职考核情况考 核 结 果类型（年度或任期）申报材料公示情况 年 月
3、 日推荐意见所 在 单 位 意 见县业务主管部门意见县人社部门意见公 章市业务主管部门意见市、厅（局）人社部门意见评审审批意见专家评议组或同行专家意见签字：评审组织意见总人数参加人数表 决 结 果赞成人数反对人数主任签字：职称管理部门批附件申报 专业技术资格人员简明情况登记表姓 名性别参加工作时间主要工作简历工作单位联系电话现任职务现从事何种技术工作现专业技术资格及任职时间学历毕业时间专业学历学制学位继续教育情况考核结果是否破格申报公示情况任现以来主要业务工作实绩主要论文著作业务获奖情况单位意见主管部门意见审 核 意 见职称管理部门填写说明：1.申报人须填写本表，每人一式20份，不另附纸； 2
4、.“现从事何种专业技术工作”栏中，须根据“标准条件”适用范围和取得专业技术资格证书填写专业名称； 3.取得2种以上学历（学位）的，从第一学历开始填写（由低到高）； 4.论文著作须写明刊物名称、刊号、发表日期、出版社名称、字数等； 5.职称管理部门是指，按照属地原则进行分级管理，具有相应级别职称管理权限的人力资源社会保障部门（高、中、初级）、省直有关单位及省直属企事业单位（中、初级）。个人申报专业技术资格诚信承诺书本人系（单位）工作人员，现申报系列（专业）级专业技术资格。本人承诺提交的所有评审材料（包括学历、职称、奖励证书及论文、业绩证明等）均为真实有效。如提供虚假、失实材料，本人自愿五年内停止
5、申报专业技术资格，并接受人社等部门的处理。 承诺人签名： 年月日（本承诺书一式2份，一份连同申报材料上报，一份单位留存）专业技术资格评审结果分析表填报单位： 填表日期：评委会名称委托主管部门名称评委人数应到人数实到人数评审人数通过人数通过率通过时间通过人员性别男年龄结构35岁以下36-45岁46岁以上女文化程度博士硕士本科专科中专破格数基层人数县城（区）本级县（区）以下（含农村）合计或建议破格申报专业技术资格审批表照片学 历全日制教 育毕业院校系及专业在 职参加工作时间专业技术资格取得时间聘任时间专业工作年限破格申报专业及级别工作单位及职务工作单位性质（事业单位、国有企业、民营企业、其他组织）
6、单位有无拟申报职称空缺岗位破格理由（盖 章） 市（厅）人社（事）部门意见审批意见备注单位公示证明同意推荐本单位 同志申报 系列（专业）级专业技术资格。其申报的材料已经本单位审查，并按省有关规定在本单位公示5个工作日以上。申报材料经公示后无异议。单位（公章）：年 月 日（本公示证明一式2份，一份连同申报材料上报，一份单位留存）安徽省专业技术资格确认审核表时间原工作单位现工作调入/转业时间情况第一学历最高学历原专业技术资格申请确认系列申请确认级别申请确认资格申请确认专业原专业技术资格评审委员会原专业技术资格取得时间原专业技术资格发证单位原专业技术批准文号原证书编 号新证书经同级主管部门意见同级人社部门意见具有资格确认权限部门意见（公章）备注 年度 系列 级别专业技术资格评审情况一览表 填表人：序号行政职务从事专业工作年限合格学历情况现有专业技术资格情况申报何专业技术资格任期考核何时何校何专业毕业名称聘任
