1、PaCO2下降同时伴HCO3升高，肯定为呼碱并代碱：PH7.57 PaCO232 mmhg HCO328 mmol/L，分析PaCO232mmhg40 mmhg，而HCO32824 mmol/L，结论呼碱并代碱。PaCO2和HCO3明显异常同时伴PH正常，应考虑有混合性酸碱失衡可能进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式：举例PH7.37 PaCO275 mmhg HCO342 mmol/L，分析PaCO275mmhg明显40 mmhg，示呼酸。 HCO342 mmol/L24 mmol/L，示代碱。但PH7.37在正常范围提示有混合酸可能。用单纯性酸碱失衡公式判断：PaCO275 mmhg4
2、0 mmhg，提示有呼酸可能。用公式计算：HCO3=24+0.35PaCO25.58=24+0.35（75-40）5.58=24+12.255.58，预计HCO3=36.255.58=41.8330.67,实测HCO342 mmol/L41.83 mmol/L，提示代碱存在，结论呼酸合并代碱。部分混合性的碱失衡判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式计算，常用酸碱失衡预计代偿公式。原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿极限HCO3PaCO2=1.5HCO3+8210 mmhg代碱PaCO2=0.9HCO3555 mmhg呼酸 急性代偿引起HCO3升高3-4 mmhg30 mmhg慢性HCO3
3、=24+0.355.5842-45 mmol/L呼碱急性HCO3=24+0.22.518 mmol/L慢性HCO3=24+0.491.7212-15 mmol/L注：代偿极限，指单纯性酸碱失衡代偿所能达的最大值或最小值。有者为变化值，即所测值正常值，无者为绝对值。四、酸碱失衡的类型及判断（一）、单纯性酸碱失衡类型及判断1.代酸、动脉血气和电介质变化特点：HCO3原发下降 PaCO2代偿性下降且符合PaCO2 =1.52 PH下降 血K+升高或正常 血氯高AG代酸时,血氯正常,正常AG（主氯性）型代酸时,血氯升高 血Na下降或正常 AG：高氯性代酸时，AG正常，高AG代酸时AG升高 PaCO2正
4、常。PH7.29 PaCO230 mmhg HCO314 mmol/L，K+5.8 Na140 mmol/L,Cl-112mmol/L,判断方法PaCO230 mmHg7. 40偏碱性，提示可能为呼碱。公式计算：慢性起病HCO3=0.491.72=0.49（30-40） 1.72=4.91.72增高,预计HCO3=正常HCO3+HCO3=24-4.91.72=17.3820.82mmol/L实测HCO320mmol/L落在此范围，结论:慢性呼碱。五、混合性酸碱失衡的类型及判断（一）呼酸+代酸 动脉血气与介质变化特点:临床有三种组合1、PaCO2升高 HCO3 下降，即所谓PaCO2升高同时伴H
5、CO3下降肯定为呼酸+代酸。PH7.22,PaCO250mmhg HCO320mmol/L K+5.2mmol/L，Na+140mmol/L CL:110mmol/L,判断：PaCO250mmhg40 mmhg可能呼酸， HCO320mmol/L24 mmol/L可能代酸，根据代偿规律PaCO2升高同时伴有HCO3下降，结论呼酸+代酸， AG= Na - HCO3-CL=140-20-110=10 mmol/L16 mmol/L属于混合型的酸碱失衡高CL性代酸。2、PaCO2升高伴HCO3升高，但符合HCO3正常HCO3（24 mmol/L）+0.35PaCO2-5.58。PH7.20,PaC
6、O280mmhg HCO330mmol/L K+5.6mmol/L，Na139mmol/L CL:110mmol/L,判断方法：PaCO280mmhg40 mmhg可能为呼酸， HCO330mmol/L24 mmol/L可能代碱，但PH7.207.40提示可能为呼酸。计算: HCO3=0.355.58=0.35（80-40） 5.58=145.58,预计HCO3=正常5.58=32.4243.58 mmol/L.而实测HCO33032.42 mmol/L,提示代酸,结论慢性呼酸+相对代酸.3、HCO 3下降伴PaCO2下降,但符合PaCO21.52,即所谓代酸+相对呼碱,举例:PH7.26,P
7、aCO237mmhg HCO316mmol/L K+5.0mmol/L，Na140mmol/L CL:PaCO237mmhg40 mmhg可能为呼碱， HCO316mmol/L24 mmol/L可能为代酸，但PH7.267.40示可能为代酸。公式计算: PaCO2 =1.5HCO3+82=1.516+8 2=322=3034 mmol/L,实测PaCO2 37 mmol/L34 mmol/L提示呼酸,为代酸合并相对呼酸.（二） 呼酸+代碱,动脉血气特点:1 PaCO2原发升高,若以代碱为主,必须符合实测PaCO2 40+0.9HCO3+5 HCO324+0.355.58 PH升高,正常下降均可
8、血K+下降或正常 血压CL严重下降 血Na下降或正常 AG正常或轻度升高 PaO2下降PH7.39 PaCO270mm/Hg HCO341mmol/L K4.0 mmol/L Na+ 140mmol/L ,CL90mmol/L判断法 1. PaCO270mm/Hg 40mm/Hg可能为呼酸，HCO341mmol/L 24 mmol/L 可能为代碱，但PH7.397.40, 可能为呼酸2. HCO3=0.35PaCO27（70-40） 5.58=10.55.58 mmol/L,预计HCO3- =正常HCO3- +HCO3- =24+10.55.58=34.55.58=28.92 40.08 实测
9、HCO3- 41 40.08 mmol/L,示代碱 结论慢性呼酸+代碱（三）呼碱+代酸 动脉血气电介质特点PaCO2原发下降,若以代酸为主,必须符合PaCO21.5HCO3- +8-2 HCO3- 发生下降,若以呼碱为主,必须符合HCO3-24+0.49PaCO2-1.72; PH升高,正常下降均可,共PH正常与否取决于2种酸碱失衡相对严重程度;血K+正常或下降;血CL明显升高;血Na下降或正常;AG升高;PaO2下降或正常举例PH7.39 PaCO224mm/Hg HCO3-14mmol/L K+4.5nnol/L Na+ 140mmol/L ,CL-106mmol/L判断法: PaCO22
10、4 mm/Hg40 mm/Hg,可能为呼碱, HCO3-14 mmol/L24 mmol/L可能为代酸, PH7.397.40,提示可能为代酸.2 公式计算: PaCO2=1.5* HCO3-+82=27-31 mm/Hg,实测PaCO22427 mm/Hg,提呼碱存在,虽PH7.39在正常范围仍诊断为代酸+呼碱。（四）呼碱+代酸动脉血气及电解质特点PaCO2下降，正常和升高均可,但多以下降或正常, HCO3-升高,正常和下降均可,但多为升高或正常, PH升度升高, 血K+下降, 血CL下降或正常,.Na+下降或正常, AG正常或轻度升高, PaO2下降常低于60mmHg举例PH7.58 Pa
11、CO220mm/Hg HCO3-18mmol/L K+3.2nnol/L Na+ 140mmol/L ,CL110mmol/L PaCO220 mm/Hg40 mm/Hg,可能为呼碱, HCO3-18 mmol/L24 mmol/L可能为代酸, PH7.587.40,示可能为呼碱公式计算慢性: HCO3-=0.49（20-40） 1.72=-9.81.72,预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+（-9.8） 1.72=1.42172=12.4815.92mmol/L,实测HCO3-18 mmol/L15.92 mmol/L可考虑代碱,结论慢性呼碱并相对代碱（五）、代碱并代酸1、AG
12、升高型，特点：PH, PaCO2和HCO3-变化不大，或大致正常，AG升高且AG升高数（AG）大于HCO3-下降数（HCO3-）cl-下降数（cl-）不等于HCO3-, HCO3-=cl-+AG；血K+下降多见,血Na下降或正常, PaO2正常PH7.40 PaCO240mm/Hg HCO3-25mmol/L K+3.5nnol/L Na+ 140mmol/L ,CL-95mmol/LAG=140-（25+95）=20 mmol/L 提示高AG 代酸 潜在 HCO3-=实测H CO3-+AG=25+（20-16）=25+4=29 mmol/L，29 mmol/L27 mmol/L 示代碱结论高
13、AG代酸+代碱2、AG正常型，特点：PH、PaCO2和HCO3-变化不大，或大致正常，其主要取决于代酸和代碱相对严重程度，若代碱严重，表现为PH、PaCO2和HCO3-均升高，若代酸严重表现为PH、PaCO2和HCO3-均降低，AG正常血K+下降， 血Na下降或正常, cl-取决于代酸和代碱相对严重程度，若以代碱为主，cl-下降，若以代酸为主，cl-升高，PaO2正常（六）、三重酸碱失衡1、呼酸型TABD1，呼酸+代碱+高AG代酸，特点PH下降、正常均可，少见升高，其PH取决于三种失衡的相对严重程度PaCO2升高HCO3-升高或正常AG升高, AGHCO3潜在HCO3- =实测HCO3- +A
14、G正常HCO3- （24）+0.35PaCO2+5.58血K+正常或升高, 血Na正常或下降,血cl-下正常或下降,PaCO2下降PH7.33 PaCO270mm/Hg HCO3-36mmol/L Na+ 140mmol/L ,Cl-80mol/L判断方法: PaCO270 mm/Hg40 mm/Hg, HCO3-36 mmol/L24 mmol/L, PH7.37.40,示呼酸.HCO3-=0.35（70-40）5.58预计HCO3-=24+10.55.58=28.9240.08 mmol/L, AG=140-（80+36）=2416 mol,示高AG代酸潜在HCO3-=实测HCO3-+AG
15、=36+（24-16）=36+8=44 mmol/L40.08 mmol/L示代碱,结论:呼酸+代碱+高AG代酸（呼酸型TABD）2.呼碱型TABD,呼碱+代碱+高AG代酸,特点: PH升高、正常,少见下降,其PH关键取决于三种失衡的相对严重程度PaCO2下降HCO3-下降或正常AG升高, AGHCO3潜在HCO3- =实测HCO3- +AGHCO3- （24）+0.49PaCO2+1.72血K+正常或下降, 血Na正常或下降,血cl-升高、正常或下降均可，PaO2下降PH7.61 PaCO230mm/Hg，HCO3-29mmol/L K+ 3 mmol/L ,Na+ 140mmol/L ,C
16、l-90mol/L PaCO23040 mm/Hg而HCO3-29mmol/L24 mmol/L,符合呼碱合并代碱AG=140-（29+90）=21 mmol/L,高AG提示高AG代酸，结论呼碱+代酸+高AG代酸（呼碱型TABD）PH7.52 PaCO228mm/Hg HCO3-22mmol/L K+4mmol/L Cl-96mol/L, Na+ 140mmol/L PaCO228 mm/Hg40 mm/Hg,可能为呼碱，HCO3-22 mmol/L24 mmol/L,可能代酸，但PH7.527.40,提示可能为呼碱. AG=140-（22+96）=22mmol/L,AG升高，示高AG代酸，潜
17、在HCO3- =实测HCO3- +AG=22+（22-16）=22+6=28mmol/L27mmol，示代碱，结论呼碱+高AG代酸+代碱（呼碱型TABD）TABD的判断必须联合使用预计公式，AG和潜在HCO3- ，其判断步骤可分三步：首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计公式，计算HCO3- ，代偿范围，计算AG，判断是否并发高AG代酸，TABD中代酸一定为高AG代酸，应用潜在HCO3-判断代碱，即潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计公式计算所得HCO3-与代偿范围相比。动脉血气分析的临床应用一）、判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼衰最客观指标，根据血气将呼衰分I型和II型。1、 I型呼衰
18、标准为海平面平静呼吸空气条件下PaCO2正常或下降，PaO250 mmHg（6.67）Kpa，PaO23、 吸氧条件下判断有无呼衰，可见于以下两种情况，PaCO28Kpa（60mmHg）可计算氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg提示呼衰。4、 组织氧合状态的监测较复杂，有全身性和局部氧合监测，全身监测包括氧运输量，氧耗量，氧摄取率，混合静脉氧分压，混合静脉血氧饱和度，动脉血乳酸测定；局部有胃粘膜内PH，组织氧电极，局部组织乳酸，静脉血氧和局部血氧饱和度监测。以上监测要采用血气分析以外的手段来监测，而混合静脉血氧分压（PvO2）及氧饱和度要采取肺动脉血，要用导管，所以这里不介绍了。二）、判
19、断酸碱失衡1、Henderson-Hasselbalch公式，简称（HH）公式，它表示PH ，PaCO2，HCO3-三者之间关系，PH=PK+lgHCO3-/H2CO3因为H2CO3浓度与被溶解在体内的CO2浓度成正比，即H2CO3= PCO2，因此上式公式可写成PH=PK+lgHCO3-/ PCO2，其中PK=6.1，=0.03，正常生理状态下动脉血PH=6.1+ lg24/（0.0340）=6.1+ lg（20/1）7.401特点： PH值是随HCO3- 和PaCO2二个变量变化而变化的，PH变化取决于HCO3-/ PaCO2比值，并非单纯取决于HCO3-或 PaCO2任何一个变量的绝对值
20、，其代偿规律：1） HCO3-，PaCO2任何一个变量的原发变化可引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高，原发HCO3-下降，必有代偿的PaCO2下降。2） 原发失衡变化必大于代偿变化。原发失衡决定了PH值偏碱抑或偏酸 HCO3-，PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在2、酸碱平衡调节的主要机理缓冲系统 是第一道防线，作用快，但容量有限，作用有限。共有四对，即碳酸碳酸氢盐（H2CO3HCO3-）、磷酸二氢钠磷酸氢二钠（NaH2PO4Na2HPO4）、血浆蛋白系统（HPrPr-）、血红蛋白系统（HHBO2HBO-和HHBH-），其中最重要的是（H2C
21、O3HCO3-），是人体中缓冲容量最大的缓冲对，在细胞内外液中均起作用，占全血缓冲能力53%， H+ HCO3-H2CO3CO2+H2O 二氧化碳可通过呼吸排出体外，从而使HCO3-/H2CO3 比值趋向正常。肺的调节 a 调节方式 通过增加或减少肺泡通气量控制二氧化碳排出量，使血浆中HCO3-/H2CO3比值维持在20:1水平，正常情况下，体内酸产生增多，H+升高，肺代偿性过度通气，CO2排出增多，致PH值仍在正常范围。 b 调节特点 发挥作用快，但调节范围有限（肺只能通过增加或减少CO2排出来改变血浆中H2CO3）肾的调节 很重要 a 调节方式 排出H+和重吸收肾小球滤出液中的HCO3-b 调节特点 慢而完善，常需72小时才能逐步完善，因此临床上常以代偿时间3天作为划分急慢性呼酸的依据。调节能力强，调节酸的能力大于调节碱的能力。3、酸碱失衡类型及判断在讲酸碱失衡判断之前，我们必须先了解酸碱失衡预计代偿公式，阴离子间隙和潜在HCO3-常用酸碱失衡预计代偿公式HCO3-PaCO2PaCO2=1.5 HCO3-+8+210 mmHgHCO3-PaCO2PaCO2=40+0.9 HCO3-+555 mmHg急性：代偿引起HCO3-升高34mmHg30mmol/L慢性：HCO3-=24+0.35PaCO2+5.584245 mmol/L呼碱HCO3-=24+0.2PaCO2+2.5慢性
