1、COPT为组织中的胶体渗透压。通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件3。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。三、液体治疗的监测目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。1无创循环监测指标（1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性
2、药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。（2）无创血压（NIBP）一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足。（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标，术中尿量应维持在0.5 mL.kg-1.h-1以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时和准确地反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标。（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2是围术期的重要
3、监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的SpO2波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。（5）超声心动图经食道超声心动图（TEE）可有效评估心脏充盈的程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能，现逐步成为重症患者术中重要的监测项目。2有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，
4、必要时可进行液体负荷试验。（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或收缩压下降5 mmHg，则高度提示血容量不足。（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；（4）动态血流动力学参数相比静态监测指标如CVP，BP，SvO2，PAWP等，近年来临床常使用动态血流动力学指标指导液体治疗。动态指标包括从动脉压力波中获得的收缩压变异度（SPV）、脉压变异度（PPV）和每搏心排血量变异度（SVV）等。在机械通
5、气时，吸气相胸压增高，导致右心回心血量减少，右心和左心的每搏心排血量（SV）下降，而呼气相则相反。吸气和呼气的交替导致SV、动脉收缩压、脉压和指脉搏氧饱和度的波形发生变异。在正常人群，收缩压、脉压和SV的变异度小于10；而增大的变异度提示机体存在血容量不足，并且对扩容治疗有较好的反应。动态血流动力学参数指导液体治疗同样存在局限性。这些监测一般不能应用于自主呼吸的患者，心律失常的患者，潮气量小于 8mL/kg和高PEEP的患者, 开胸手术的患者，存在右心功能衰竭的患者等。（5）混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）SvO2和ScvO2不仅与心排出量、血色素和动脉血氧饱和
6、度等反映全身氧供的参数呈正相关，而且还和组织的氧耗量呈负相关，即与全身的氧供需平衡相关，可用于指导液体治疗。3相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对HCO3-的影响程度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）监测是评估全身以及脏组织灌注的有效指
7、标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。（2）血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括：心排出量增加；全身器官的血流再分布；增加某些组织血管床的摄氧率；调节Hb与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。（3）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）或Sonoclot凝血和血小板功能分析。专家建议1.术中应该常规监测血压，并维持患者的血压在正常的围。复杂大手术推荐连续有创动脉
8、压监测。2.术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和血乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导作用。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。3.重症患者和复杂手术术中。4.动态血流动力学参数SPV, PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应方面优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。5估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白（Hb）或血细胞比容（Hct）。四、术中液体治疗方案（一）术前容量状态评估1病史和临床症状（1）最后进饮食的时间；（2）呕吐、腹泻、出汗、发热等情况；（3）尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症）；（4）服泻药，术前肠道准备
9、（可导致24 L体液丢失）；（5）烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折。 临床症状见附件4。2体检（1）体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温；（2）尿量：0.5 mLkg-1h-1 ；（3）血流动力学状态。3实验室检查血细胞比容、血钠、尿素、肌酐、尿比重。（二）麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括：每日正常生理需要量；术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；麻醉手术期间的液体再分布麻醉导致的血管扩；术中失血失液量；第三间隙丢失量。应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、
10、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常围。 1每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始，直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见附件5。2术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量（1）术前禁饮食所致液体缺失量术前禁饮和禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8 h，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（410+210+150）ml/h8 h880ml，此量在麻醉开始后2 h补充完毕，第一小时补液量=880ml/2+110ml=
11、550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。由于睡眠时基础代降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。（2）手术前累计液体丢失量部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等，理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量。如果因低血容量而导致血流动力学不稳定，应该给予胶体液。3麻醉导致的血管扩和有效循环血容量减
12、少目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。4术中失血量术中失血量的评估和处理见术中输血指南。5第三间隙液体丢失量手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜层或转移至细胞间隙（腹膜、肠系膜、网膜、胸膜、肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），这部分进入细胞间隙非功能区域的液体视为进入“第三间隙”的液体，将减少循环血容量并加重组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞液体量增加，
13、均须正确评估和对症处理。根据手术创伤的大小，第三间隙丢失量不同（见附件6），应适量补充。近年来对是否需要补充第三间隙液体丢失量及补充多少出现明显分歧，第三间隙补充量在“限制性补液治疗策略”中被视为零，在肺手术和脑外科手术也被视为零。（三）液体治疗方案长期以来，术中应采用何种液体治疗方案一直存在争论。主要的观点集中在标准的液体治疗方案、限制性液体治疗方案和目标导向液体治疗方案。1标准液体治疗标准液体治疗方案即目前常用的按照上述固定的计算容量补充液体的方案。根据标准的液体治疗方案，术中的液体补充应由以下五个部分组成每日正常生理需要量；术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体缺失量；麻醉导致的血管扩
14、和有效循环血容量减少；术中失血量；第三间隙液体丢失量。随着近年来不断发表的临床随机对照研究显示，按照固定计算容量模式制定的标准液体治疗方案可能导致术中输液过量，产生组织水肿并增加术后并发症发生率，延长患者的住院时间，因此很多专家建议放弃传统的标准液体治疗方案。2. 限制性液体治疗在限制性液体治疗方案中，麻醉导致的血管扩和相对血容量不足、术中非显性失水以及第三间隙液体丢失量不予补充，而手术前累计液体缺失量需要谨慎的分次补充。研究显示对于大多数择期大手术采用限制液体入量的策略比固定计算容量的标准液体治疗方案更为合适，能明显减少肺部感染和肺水肿风险，加速胃肠道功能恢复，缩短住院时间。在实施限制性液体
15、治疗的患者中，术中和术后低血容量的风险增加，缩血管药物的使用频率和用量也明显增加。3. 目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy）目标导向液体治疗是指补充液体的量是实现某些既定的目标。其中，最大每搏心排血量（maximal SV）和心排出量是最常用的目标。目标导向液体治疗通常需要专用设备测定每搏心排血量和心排出量，液体输注常采用滴定的方式，即补液试验。目标导向液体治疗策略常用于大手术或伴有心脏疾病的患者。麻醉后建立SV监测，得到基础SV值，并给予200 ml 250 ml的液体进行补液试验。如果补液后SV增加10% 15%，则表示患者血容量依然不足，可以输注第二
16、个剂量的液体。如果补充200 ml 250 ml液体后SV增加少于10% 15%，则应减慢补液速度，并以此SV为新的基础值，继续观察治疗。近年来目标导向液体治疗策略成为临床研究的重点。多项荟萃分析将目标导向液体治疗方案和其他液体治疗方案进行了比较，结果显示术中和术后尽早采用目标导向液体治疗方案明显改善临床结局，例如降低呼吸、肾脏和胃肠道并发症发生风险，缩短肠道功能恢复时间，缩短住院时间。尽管在多数有关目标导向液体治疗的研究中都采用了SV作为目标优化血管容量，但最优化的监测方案和治疗方案仍在探索中。4. 液体治疗方案的选择尽管现有的研究和证据都发现限制性液体治疗或（和）目标导向液体治疗策略可以缩
17、短住院时间，改善肠道功能，减少术后并发症的发生率和术后死亡率，但这些研究结果仍然不足以确定最佳的液体治疗方案。因此，针对患者个体的，考虑外科手术特殊性并结合优化患者血流动力学和组织氧供的方案是目前可推荐的方案。（1）对于创伤较小或中等的外科手术，由于术中液体丢失量和转移量少，因此建议使用平衡盐溶液（如乳酸钠林格液）作为基础补液，基础补液量通常为1 2 mlh-1。术中应结合患者术前液体状况和对麻醉和外科创伤的反应，补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。额外的液体补充应以平衡盐晶体液为主，必要时可补充少量胶体溶液。（2）创伤大，术中出血量和液体转移量大的手术，推荐采用限制性或目标导向液体
18、治疗的策略。麻醉前应做好容量状况的评估，术中最好采用动态血流动力学监测指导液体治疗。术中使用平衡盐晶体液补充显性和非显性失水，输注剂量为12 mlh-1；输注胶体溶液补充出血造成的低血容量，一旦符合输血指征，则应输注血制品。输液的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP 68 mmHg，尿量不少于0.5 mlh-1，混合静脉血氧饱和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/L，SVV不大于13%。1麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。2晶体液能有效补充机体需要的Na+、K+、Ca+、Mg+、Cl-、HCO3-。3推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。五、术中液体
19、治疗的相关问题（一）治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。1. 晶体液 晶体液的溶质直径小于1 nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；晶体液的优点是价格低、增加尿量、因其皆视为“等”液，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点为扩容效率低（3 ml4 ml晶体液可补充1 ml血浆）、效应短暂（血管半衰期2030 min）、可引起外周水肿、肺水肿。临床常用晶体液成分及理化特点见附件7。5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管，术中除新生儿和1岁以婴儿以外的患儿以及成人很少出现低血糖，因为紧和应激，血糖通常会有所升高，且糖利用受限和高血糖对缺血性神经系统的不利影响都
20、限制术中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最终被机体代，生成二氧化碳和水，因此其被视为无液体，含有大量的“自由”水，可从血管迅速向血管外扩散至组织间，再进入细胞。5%葡萄糖液适宜补充机体水分以及配置各种低液，没有容量效应。新生儿和1岁以婴儿术中给予四分之一含糖液体，口服降糖药患者择期手术时可给予含胰岛素的5%葡萄糖液体（通常为4:1，并注意监测血糖水平）。电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5可留在血管。乳酸林格液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273 mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度仅为255 mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严
21、重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294 mOsm/L）。高氯化钠溶液的Na+浓度在2501 200 mmol/L围，0.9%NaCl的Na+含量是154 mmmol/L，3%的高NaCl的Na+含量是 513 mmol/L。高氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管移动，减少细胞水分，可减轻水肿的形成，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量和过快使用会因高渗透性引起溶血和中枢脑桥脱髓鞘（松弛性瘫痪、构音困难、吞咽困难）。2. 胶体液 胶体液的溶质直径为110
22、0nm，光束通过时可出现折射现象。胶体液主要适用于：循环血容量严重不足的患者；麻醉期间需补充血容量的患者。胶体液的优点是维持血管容量效率高（1ml胶体液可补充血浆1ml）、持续时间长、外周水肿轻；缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。（1）人工胶体液明胶由牛胶原水解而制成，改良明胶具有较好补充血容量效能。国常用4%明胶，分为琥珀明胶和尿联明胶，分子量约35 kDa，血浆半衰期2 h3 h，不影响凝血的级联反应。琥珀明胶在体外实验显示有抗血小板作用，尿联明胶不影响血小板的聚集功能。明胶对肾功能影响较小，但应注意可能引起的过敏反应。最大日剂量尚无限制。羟乙基淀粉（hydr
23、oxyethyl starch，HES）是支链淀粉经部分水解后，在其葡萄糖分子环的C2、C3、C6位点进行羟乙基化后的产物。体外平均分子量（70450 kDa）、羟乙基取代水平（羟乙基化残基的克分子/葡萄糖亚基克分子）和羟乙基化的模式（C2/C6比率）决定其容量效能、作用时间和副作用。HES主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释，应根据失血量和速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定给予的剂量和速度，HES（200/0.5）每日用量成人不应超过33ml/kg，HES（130/0.4）因体外分子量和离散度较低，羟乙基取代水平以及羟乙基化模式更加优化，和HES（200/0.5）相比副作用
24、明显减少，每日用量成人可达50ml/kg，且是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液，但2岁以下儿童不应超过16/kg，212岁儿童不应超过36ml/kg，12岁以上儿童剂量与成人相同。输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6 h，输注的HES分子量小于60KDa直接经肾脏排出，大分子量HES经-淀粉酶分解成小分子量后逐渐经肾脏排出，72 h65%HES经肾脏排出。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻毒素引起的炎性反应，防止毛细血管皮功能恶化。HES主要的不良反应是大剂量长时间使用时引起凝血功能障碍，引起重症患者特别是脓毒症患者的肾功能损害。渗透性肾功能衰竭是包括HES
25、在的胶体影响肾功能的病生理学基础。决定尿液生成的肾小球滤过率（GFR）受制约于胶体压差（Dp）GFR=Kf（DP-Dp），DP为静水压差。任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积，均可能导致肾小球滤过量的下降，甚至停止；当胶体液浓度较高，胶体体分子量较大，其在血浆中蓄积，导致胶体渗透压升高的危险性较大；机体脱水，静水压明显减少时，肾小球滤过明显减少，老年、重症脓毒症患者和大量给予HES时，更易出现少尿或无尿，引起肾脏功能损害。HES禁用于重症脓毒症患者。禁用于有肾损伤的患者。一旦出现肾脏损害要终止其使用。使用HES的患者应在其后90天监测肾功能，因为有病例报道给予HES后90天需要进行肾替代治疗。如出
26、现凝血功能障碍，须终止HES的使用。胶体复方电解质溶液长期以来，胶体溶液主要是某种胶体物质溶解在生理盐水中形成的溶液，这样，在使用胶体溶液进行液体治疗时，给予某种胶体的同时也输注了氯化钠，研究显示如果1 h输注2升含有生理盐水的胶体溶液，就不可避免地会出现高氯性酸血症，减少肾动脉平均血流速率，抑制肾皮质的功能，减少尿量。因此，近年来将胶体物质溶解于醋酸林格氏液，制成胶体复方电解质溶液，例如HES（130/0.4/9:1）醋酸林格氏液，明显提高了HES注射液的安全性，在有效维持血浆容量的同时，可以避免可能出现的高氯性酸血症和对肾脏的不利影响，从而更好地维持酸碱平衡、维持凝血功能正常、维持肾脏功能
27、、更少出现术后恶心呕吐。（2）人血浆白蛋白分子量约 69 kDa。从人的血浆中制备。5%的浓度为等溶液， 25%为高渗溶液。可将细胞间液的水吸入到血管，补充血容量，快速输入25%的白蛋白会导致心力衰竭患者发生肺水肿。1胶体溶液能更有效补充血管容量。2补充与胶体液在血管相同容量效果需要34倍晶体液且维持时间较短。3不推荐对严重肾功能损伤患者使用羟乙基淀粉溶液。（二）重症患者和复杂手术的液体治疗重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不足导致有效循环血容量减少，组织器官灌注不足，器官功能受损；而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心和肺等脏器功能。液体治疗的目标是维持与患
28、者心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心排出量、组织灌注和器官功能。满意的循环血容量能够保证足够的麻醉深度以对抗手术创伤对机体产生的不良影响，避免循环血容量不足，为获得适当的血压，一味减浅麻醉，手术创伤应激导致血管极度收缩，组织灌注受损，影响器官功能。脓毒症、休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心力衰竭、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。1重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。2严重脓毒症患者推荐6 h及时有效液体治疗。（三）麻醉手术前建立满意的静脉通道满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道（18G或16G留置针，必要时14G留置针，见附件8），并应置入双腔或三腔中心静脉导管。对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例，应经皮深静脉置入12Fr或14Fr导管，建立快速输液系统（RIS），其输液速度可达10001500ml/min。快速输注的液体须加温，以避免术中低体温，
