1、手术开始前和手术中不用药,待手术后回病房再用药,会错过有利时机。预防用抗生素应坚持短程用药原则,择期手术结束之后,将不会有细菌污染发生,也就无需再用药。大量临床研究表明,手术后继续用药几次或几天,并不能进一步减少感染发生机会。若患者有明显感染高危因素及应用假体及植入时,可再用1次或数次,但继续用药数天甚至直至拆线或更长时间是没有必要的。短程（1天3天）抗菌药物预防性应用,不仅使术后感染的发生率降低,而且也使耐药菌株的发生率、对机体正常菌丛的影响、局部和全身不良反应的发生率和医疗费用降低。被调查科室的预防性用药还存在用药时机不当和用药时间过长的现象,这将会导致药品费用的上涨,细菌耐药性和药品不良
2、反应如过敏反应和肾毒性的增加。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最易引起被调查科室手术部位感染（ssI）的病原菌。预防用药主要针对最可能引起感染的一、二种细菌来选择合 适的抗菌药物,可选择第l、2代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定或头孢呋辛,因为这些药物对葡萄球菌（MRSA和MRSCON除外）以及许多肠杆菌（不发酵糖类细菌除外）具有较强活性。由于葡萄球菌的耐药性和多重耐药性的增加,耐酶青霉素如双（氟）氯西林、青霉素类抗生素与一内酰胺酶抑制剂的复合制剂对产青霉素酶的葡萄球菌和肠杆菌有强的活性,也被应用,在MRSA或MRSCON感染发病率高的病房,或为第二次手术,可将双（氟）氯西林改为万古霉素（1g
3、）静脉给药,值得强调的是万古霉素一般不作为预防用药,除非有特殊适应证,如已证明有MRSA所致的SSI流行时。I类清洁切口手术并非都需要用抗生素,但有的清洁手术如心脏和血管手术、应用植入物或假体手术、神经外科手术、骨科和矫形外科手术等,一旦发生感染其后果相当严重,尤其是有感染高危因素的患者,所以被调查的外科科室手术预防性使用抗生素是必要的。目前糖肽类药物,去甲万古霉素和万古霉素被用作手术预防用药,这种预防用抗生素起点过高,仅仅为保证手术安全而过度使用万古霉素及未经药敏试验就用药等,不符合抗生素合理使用原则的问题。糖肽类抗生素是目前治疗MRSA感染的第一线药物,万古霉素仍为首选药,其还用于治疗肠球
4、菌感染和伪膜性肠炎。由于医务人员的不合理使用甚至滥用,细菌对其敏感性已有所下降,已出现耐万古霉素的肠球菌,1997年日本报道已分离出第1株对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌（VISA）,2002年6月美国确认并报道了世界上第l例耐万古霉素金葡菌感染的病例,引起世界震动。因此,我们医务人员必须认真合理地使用（去甲）万古霉素,严格掌握其适应证,尤其不宜作为常规的预防用药,治疗用药应根据患者感染情况、细菌培养和药敏试验合理应用（去甲）万古霉素。必须规范围手术期预防性抗生素的使用,促进抗生素在预防手术部位感染的合理应用。外科感染（Surgical Infection） 第一节概述 外科感染一般是指需
5、要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染,在外科领域最常见,约占外科疾病的1/3至1/2。它是致病微生物（主要是细菌）引起的机体炎反应,在外科中占重要地位。外科感染包括:一般感染;特异性感染;发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染;手术后在远离伤口部位发生的感染;在器械检查或插管后发生的感染。外科感染的特点:1大部分为混合感染;2 有明显的局部症状;3 受累组织或器官可发生坏死、化脓和破坏;4 大多数需要手术治疗才能取得良好疗效。一、分类:一般分为非特异性感染和特异性感染。1.非特异性感染又称为化脓性感染或一般感染,其特点是:同一种致病菌可引起几 种不同的化脓性感染,而不同的致病菌又可引起
6、同一种疾病。有化脓性炎症的共 同特征,即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。2.特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方 法都与非特异性感染不同。按病程分:急性（3周以内）、亚急性和慢性（2个月以上）三种。按感染发生的情况分:原发性感染、继发性感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会感染:指平常为非致病或致病力低的病原菌,由于数量多和毒性增大,或人体抵抗力下降,乘机侵入而引起的感染。医院内感染:一般系指在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染,通常指在医院内发生的创伤和烧伤感染,以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要致病
7、菌是条件致病菌。二重感染:长时间使用化学药物与抗生素后,原有对药物敏感细菌被消灭或减少,此时在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌异常增殖,发展成明显的感染。二、病因 机体抵抗力、免疫力 细菌的种类、数量和毒性 常见化脓性致病菌有:葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌等。葡萄球菌:G+,常居菌（皮肤、鼻烟粘膜）,有表皮、金黄和白色葡萄球菌等,以金黄色葡萄球菌最常见。它的致病力强,能产生溶血素、杀白细胞素及血浆凝固酶等,造成组织缺氧坏死和白细胞的破坏。特点是局限性组织坏死,脓液粘稠、黄色无臭味。典型疾病有疖、痈、急性乳腺炎和骨髓炎等。也可引起全身性感染,但由于其局限化的特点,常引起全身性转移性脓肿
8、。对一般抗生素容易产生耐药性。表皮葡萄球菌致病力,一般引起人造瓣膜和人造血管等置换后感染。链球菌:G+,常居菌（口、鼻烟及肠腔）,常见溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶,如透明质酸酶、链激酶等,能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其它蛋白质,破坏纤维素所形成的脓腔壁,使感染容易扩散。脓液的特点:稀薄,淡红色,量较多。典型的感染:急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎,容易引起败血症,但一般不形成转移性脓肿。绿色链球菌:是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。粪链球菌（肠球菌）:肠道感染和阑尾穿孔感染的致病菌之一。也常引起尿路感染。大肠杆菌:G-,大量存在于
9、肠道,致病力不大,纯大肠杆菌引起的感染并无臭味,但大肠杆菌常和其它细菌一起引起混合感染,因此产生的脓液粘稠,有粪臭。绿脓杆菌:G-,常存在于肠道和皮肤内。在原发感染中致病力不大,不占主要地位,但对大多数抗生素有耐药性,故成为继发性感染的重要致病菌。特别是大面积烧伤创面的感染。可引起严重败血症,脓液的特点:淡绿色,有特殊的甜腥味。三、病理生理:微生物普遍存在,一般不致病,因为局部和全身的防御机能。当局部和全身的防御机能有损害或不足,或致病菌数量、毒力过大时,才会发生感染。因此,人体组织接触致病菌,仅属污染,并不都发生感染。研究表明:1克组织内含致病菌数超过106时才引起感染,但在局部有坏死组织、
10、血肿和异物时,抗感染的能力就大大削弱,1克组织内含100个致病菌即可引起感染。病理生理变化 1、炎症反应 2、调理和吞噬 结局:1、局限化吸收或形成脓肿 2、转为慢性感染 3、感染扩散,引起严重的全身性感染 四、临床表现 （一）、局部症状:红、肿、热、痛及功能障碍;（二）、全身症状:轻重不一。感染较重时可有发热、头痛、全身乏力、食欲下降、脉搏增快等。炎症扩散、病程较长时,可出现水电紊乱,蛋白质消耗,糖原储备降低,可出现营养不良、贫血水肿,白细胞增加和核左移。极严重时可出现感染性休克和MODS,最后出现昏迷/谵妄而死亡。五、诊断 结合局部和全身表现,一般诊断不难。局部形成脓肿,波动试验阳性是其主
11、要依据, 深部脓肿-穿刺抽脓法可帮助诊断 辅助检查:细菌培养、血像、超声波等 六、预防 1、卫生宣教,防止皮肤破损;2、轻微伤口及时处理,防止细菌入侵;3、手术时正规操作,彻底止血,防止积液积血和坏死组织残留;4、医务人员进行各项操作时要注意无菌操作原则;5、对受伤病人常规使用破伤风抗毒素;6、患有糖尿病、应用糖皮质激素和抗癌治疗等人体抵抗力降低,要加强治疗,控制原发 病,增强机体抵抗力,必要时预防性使用抗生素。七、治疗 原则:消除感染的病因和毒性物质（脓液、坏死组织等）,增强人体的抗感染和修复能力。（一）局部疗法 1、患肢抬高、制动,可减轻疼痛、消肿,使炎症局限化,减少毒素吸收和感染扩 散;
12、2、外用药:鱼石脂软膏、金黄散、硫酸镁等;3、物理疗法:改善循环,增加局部抵抗力;4、已形成脓肿时,切开引流。（二）全身治疗 1、全身支持疗法:严重时卧床休息,高烧-物理降温,加强基础护理,饮食高 热量、高维生素。根据病情可该予输液/输血,纠正水电紊乱和补充营养。2、抗菌药物的应用 3、中医中药:蒲公英、金银花、野菊花等 （三）抗菌药物的选择 在外科领域中,磺胺药和抗生素的应用,不仅提高了许多外科感染病人的防治效 果,而且在增加了手术的安全性,减少了术后并发症,扩大手术范围和提高治愈 率等方面都起了较大的作用。但是随着各种新抗菌药物的应用,也出现了一些抗 菌药物应用不合理的现象。如:（1）单纯
13、依赖抗菌药物:抗生素不能替代外科手术基本原则,要重视局部病灶 的处理;（2）滥用抗菌药物:尤其是头孢类,不考虑药物间的拮抗作用,或使用对致病 菌不敏感的抗生素 （3）使用时不注意药物的毒副作用,造成严重后果。抗菌药物的选择与应用原则:（1）根据临床诊断、感染的一般规律估计致病菌种类而选择药物,如疖、痈、急 性乳腺炎的致病菌多为金葡,急性蜂窝织炎多为链球菌;（2）根据脓液和血培养结果和药敏试验报告选择有效的抗菌药物;（3）使用药物要有足够剂量,但不宜过大,及时更换或停用;（4）尽量选用窄谱抗生素;（5）要注意各种抗菌药物的毒副作用 第二节软组织急性化脓性感染 主要内容:一、疖 二、痈 三、急性蜂
14、窝织炎 四、丹毒 五、急性淋巴管炎和淋巴结炎 六、脓肿 定义:一个毛囊极其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌:多为金黄色葡萄球菌。好发部位:毛囊和皮脂腺丰富的部位,如头、颈项部、面部、背部、腋部和臀部等。（一）临床表现 最初,红肿痛的圆形小结节,以后逐渐肿大,疼痛加剧,周围皮肤有轻度水肿,几天后因组织坏死变软,出现黄白色小脓栓。再过几天,脓栓脱落,脓液排出,炎症逐渐消退而愈合。面部疖,“危险三角区”,禁止挤压,以免感染扩散。疖病 （二）治疗与护理 早期可用物理治疗,鱼石脂软膏等外敷可使感染局限化;疖成熟后去除脓栓或切开引流;常用抗生素:青霉素、红霉素等 预防:注意皮肤卫生,保持皮肤清洁和干燥,
15、对于全身情况较差的儿童如已发生疖,应剃去周围毛发,并用75%酒精涂擦,以免扩散到周围毛囊;暑天出汗多,要多喝水,并饮清凉解毒的饮料。痈是多个相邻毛囊及皮脂腺的化脓性炎症,由多个疖融合而成 致病菌多为金黄色葡萄球菌。皮肤较厚的颈项部和背部。糖尿病病人较容易长痈。（一）、临床表现 局部出现稍微隆起的紫红色浸润区,较硬,界限不清,中央部有多个脓栓,破溃后成蜂窝状。以后中央部逐渐坏死、溃烂、溶解、塌陷,象“火山口” 病人全身症状明显,局部剧痛。不及时治疗易扩散为全身性感染。注意皮肤卫生,保持皮肤清洁和干燥,及时治疗疖和疖病;加强全身抵抗力,对糖尿病病人,应积极治疗。治疗:大块组织坏死及多个脓头出现时应
16、切开引流;切开引流注意事项:切口“+”“+”“+”,超过炎症范围,到达正常皮肤,深达筋膜,剪除坏死组织,用碘仿纱布条填塞止血。急性蜂窝织炎是皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性混合性感染,致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎脓液稀薄、呈血性,金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎脓液稠厚,较易局限为脓肿。临床表现因病变的深浅、细菌种类、毒力强弱而不同。病人均有高热、寒战、乏力、食欲不正、白细胞增加等。表浅部位的感染局部呈暗红色,高度肿胀,剧痛,压痛明显,界限不清病变的中间部分皮肤颜色深,周围皮肤颜色浅,水肿常超过红肿范围。深部的感染局部红肿不明显
17、,只有水肿和深部压痛。（二）、治疗与护理 一般先行非手术治疗,包括患部休息,局部热敷及应用抗生素等。已形成脓肿或炎症不能控制时,切开引流（减压、排毒,去除坏死组织） 口底及颌下蜂窝织炎应及时切开减压,防止喉头水肿、窒息;厌氧菌引起的蜂窝织炎有捻发音,应及时作切开减张,并用3%过氧化氢处理创面。丹毒俗称“流火”,是皮肤极其网状淋巴管的急性炎症 致病菌多为 溶血性链球菌（又称丹毒链球菌）, 丹毒链球菌毒性强、扩散快,但很少有组织坏死或化脓 细菌毒素进入血液可引起严重的全身反应。开始有头疼、高热、畏寒、疲倦、全身不适等全身症状,继之皮肤出现红疹。呈鲜红色,周围深,中央浅。炎症区与正常皮肤分界清晰,用
18、手指压可使红色消退,但指压移除后,红色很快恢复,局部肿胀不明显,有时有水疱形成。当红肿向四周发展时,中央红色消退成棕黄色并有脱屑,局部疼痛不明显,有烧灼感。丹毒极易复发,特别是足癣患者,反复发作可使下肢淋巴管阻塞,发生橡皮肿。（二）、治疗和护理 休息,抬高患肢,热敷或用50%硫酸镁湿敷;根据病情适当选用抗生素,一般用青霉素;丹毒传染性大,属接触性传染病,需床边隔离;足癣患者应及时治愈足癣,以免复发。致病菌从皮肤破损或感染处经组织的淋巴间隙进入淋巴管引起的感染为急性淋巴管炎, 如感染灶经淋巴管侵入局部所属区域淋巴结称为淋巴结炎。淋巴结炎几乎完全继发于其它炎性疾病,如疖、足癣等。致病菌大部分为金葡
19、和溶血性链球菌。急性淋巴管炎有网状和管状两种,丹毒为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢,以下肢为多,因其常并发于足癣感染。管状淋巴管炎分深浅两种。浅层的管状淋巴管炎皮肤上有一条或多条的“红线”,硬而有压痛;深层的管状淋巴管炎皮肤不出现“红线”,但患肢有肿痛;感染沿淋巴管到局部淋巴结,引起淋巴结肿大。有明显压痛,有时引起淋巴结周围炎。局部皮肤发红、灼热,可逐渐化脓形成脓肿,有的经治疗而自行消退,肿块逐渐变小,完全消失或仅遗留一小硬结。轻型可无全身症状,重者可有发热、畏寒、全身不适等症状。预防应及时处理损伤,治疗原发病灶如扁桃体炎、龋齿及足癣等;治疗主要针对原发病灶的处理,本病早期作抗炎处理。急
20、性淋巴结炎已形成脓肿时应作切开引流。脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚,周围有完整的腔壁。致病菌多为金葡菌。常继发于各种化脓性感染,也可发生在局部的血肿或异物存留处。此外,还可以从远处感染灶经血流转移而形成的脓肿。1、表浅脓肿:与正常组织分界清楚,局部隆起,有红、肿、热、痛等典型症状。波动试验:诊断脓肿的重要方法。2、深部脓肿:局部红肿不明显,一般无波动感,但患处肿胀压痛明显。在压痛和水肿 最明显处用粗针穿刺,抽出脓液即可诊断。3、全身表现:表浅小脓肿可无,深部脓肿常有。4、鉴别诊断:动脉瘤:有搏动,听诊有杂音,阻断近侧动脉,搏动和杂音消失。结核性脓肿:寒性脓肿,病程
21、长,发展慢,局部无红、肿、热、痛等急性炎症表现。脓肿未形成前治疗原则同疖痈,脓肿形成后应切开引流。切口应够大,位置应低,以便引流。切开大的脓肿要防止休克,必要时补液、输血。复习思考题:1、外科感染的特点?2、外科感染常见致病菌致病特点?3、外科感染的临床表现?4、外科感染的预防措施?5、疖和痈有何区别?6、丹毒与急性管状淋巴管炎有何不同?布置预习内容:1、与感染有关的手部解剖特点 2、破伤风临床表现与护理要点 浅谈抗生素的合理运用 抗生素是由细菌、真菌或其他微生物在生长新陈代谢中所产生的具有抗病原或其活性的一类物质,是临床上应用最广泛和最重要的一类抗感染药,同时也是滥用最严重的一类药物。只有合
22、理应用这类药物才能达到预防和治疗的目的。1 选择有效的抗生素 抗生素的选择取决于致病菌的性质和种类,要正确使用抗生素治疗疾病,就必须建立在对疾病的准确判断上,在有可能的情况下配合细菌培养与药物敏感性试验。1.1 上呼吸道感染约有70%80%是由病毒引起的,而细菌感染直接感染或继发于病毒感染之后,以溶血性链球菌为最常见,其次为肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌,偶为革兰阴性菌。治疗这类疾病,如有细菌感染,可选用适当抗生素药物（如青霉素、螺旋霉素等）,如是病毒感染一般不需要用抗生素,抗生素对各种病毒感染无效。因此,除确定为细菌感染或继发细菌感染外,很少有应用抗生素的指征,对于一般上感用抗生素治疗,不仅是一种浪费,而且可引起不良反应。1.2 泌尿系感染多为革兰阴性杆菌引起,其次为革兰阳性菌,治疗这类疾病,宜选用对之有较强作用并在尿中排出浓度较高的抗生素（如氨基糖苷类、氨苄西林、先锋霉素类、磺胺类、喹诺酮类等）。1.3 肠道感染多由革兰阴性杆菌感染引起,这类细菌极
