1、查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。2手术病人查对制度2.1.1手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。2.1.2洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内
2、器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。2.1.3手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。2.2用药查对2.2.1按医嘱及时用药。2.2.2用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。 七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。2.2.3各种用药后空安瓿暂时保
3、留，经二人核对无误方可丢弃。3送病人查对制度3.1手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。3.2手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。4输血查对制度4.1输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。4.2核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。4.3输血过程中严密观察病人有无输血反应。 手术室消毒隔离制度1进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。2每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间
4、所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。3术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。4各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。5各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。6每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，7手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。 8每周五彻底打扫卫生，手术间用
5、500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。 9手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。 手术室参观制度1员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。2员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。3术间参观人员不得超过2人。4员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。5入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。6员需听从手术间护士的管理。7毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。8病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。9实习同学必须在
6、老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。10参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。 手术室交接班制度1理人员实行24小时值班，值班人员坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。2须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。4如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5体交班由护士长主持
7、，全体人员应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。6交班内容：6.1定物品，如：被子、平车等。6.2敷料、药物、仪器等。6.3择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。6.4同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。手术标本管理制度1凡手术中切下的标本，由洗手护士与手术医师核对后当面交给手术医师。由手术医师在标本袋上贴好病室、床号、患者姓名并填写送检单，切下的标本用甲醛保存，并在病理检查申请单上签名。器械护士核对标本无误后在标本登记本上记录并签名。2 24小时内服务中心护士核对标本与登记本无误后签字并送病理科与病理科
8、交接签名。3手术台上需快速切片者，事先由手术医师根据手术所需填写送检单，随同患者带入手术室，取下组织后立即送检，结果由病理科通知。4手术过程中需做细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记账，标本取下后立即送检。 手术室防坠床制度1 患者从手术平车到手术床或从手术床到手术平车的过程中，在患者两侧均应有工作人员作为接应。在使用过床器时，尤需注意手术床与推车之间不得留有空隙。2 神志不清以及不合作患者过渡到手术床上后，护理人员要第一时间内用约束带给予妥善约束。3 神志清醒的患者需变动体位或患者需前后左右移动时，应有护士协助，不得以上肢体位架作支撑，以防坠落。4 麻醉医师做椎管内麻醉操作时，巡回护士应在对
9、侧扶住患者，协助摆好体位，直至操作完成。5 做神经阻滞麻醉时，巡回护士必须在旁，以防突发局麻毒性反应，患者抽搐而坠床。6 所有手术患者麻醉成功、体位摆放完毕后，要用约束带约束患者。7 全麻病人苏醒期是坠床事件多发的危险阶段，应用约束带至患者全麻清醒后，准备搬运患者到平车回病房前才可解开约束带。8 手术结束，患者未上平车，手术医生或助手不得离开该手术间。 手术室术前访视制度1术前一日由夜班护士根据手术通知单填写术前访视单楣栏各项目，晚上7点以后携带访视单到病区访视病人。2向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择的向病人交待必要事项。3灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行
10、针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。4由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。5访视单每日由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。 患者体位安全管理制度1认真执行查对制度，摆放体位前与麻醉医师查对手术通知单及病例上记载的手术部位，摆放体位时与手术医师再次核对手术部位，特别注意左右侧手术的
11、查对。2认真执行体位摆放的七原则。3术后检查有无压伤，发现皮肤发红者，应用乙醇按摩。送回病房后，认真与值班人员详细交班，并记录在清点单上，签名随时复查。4手术床、辅料单如被消毒液打湿，应重新铺置中单，以防皮肤烧伤。5对体位物品进行配套专人管理，制定每次使用后专人清洗、消毒配套放置、查对等制度。6每月对体位垫进行监测，避免由于体位垫引起的交叉感染。 手术室更鞋制度1凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入限制区域必须严格遵守二次更鞋制度。2按照更鞋程序进行更鞋。3穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在限制区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等
12、，凡离开限制区域必须照此处理。4到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入限制区域。 患者跌倒、坠床报告制度1建立跌倒坠床登记本。2患者不慎跌倒或坠床后，立即通知医生，要积极采取补救措施，以减少或消除由于跌倒或坠床造成的不良后果，并认真记录跌倒或坠床的经过及抢救过程。3当班护士立即向护士长、科护士长及护理部上报患者发生跌倒坠床的经过、原因、后果，并登记（夜班通知总值班）。4发生跌倒或坠床后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，已备鉴定。5发生跌倒或坠床后，按其性质与情节，分别组织本科室、本科护理人员，进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提
13、出处理意见。6患者发生跌倒或坠床后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。7护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒或坠床原因，并制定出防范措施。8为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以处罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 急诊手术管理制度1目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。2适用范围：全院各科室。3各部门人员职责： 3.1医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。3.2麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3.3手术室：及时安排急诊手术。4急诊手术是指病情
14、紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。5特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。6工作制度及要求6.1急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。6.2急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。6.3急诊手术流程：6.4治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当
15、天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。6.5决定手术后，立即按急诊手术排程呼叫流程及工作要求通知手术室、麻醉科。6.6由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。6.7决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。6.8由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。6.9手术室急诊手术安排：6.9.1保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。6.9.2同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台
16、，由手术室护士长全权负责调配安排。6.9.3非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。7注意事项：7.1抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。7.2对特急手术患者应立即开通绿色通道。7.3急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。7.4是否危及生命的急诊手术的判定，由当日级别最高值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。7.5对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责
17、。7.6医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。 手术安全核查制度1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5实施手术安全核查的内容及流程。5.1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整
18、、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5.4三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提
19、前填写表格。7术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术病人安全管理制度1保证接送病人途中安全的措施1.1各种车、床应有安全带或护栏。在转送手术患者途中需系好安全带或安装好护栏，防止患者摔伤；担架车上要有保暖被盖，避免患者受凉。1.2危急诊患者、特殊治疗患
20、者应有医护人员一起护送入手术室，途中监测患者的生命体征；一般手术患者由护士接入手术室。1.3手术结束时，由术者、麻醉医生、手术护士一起护送回病房并与接班者严格交接。2保证患者术中安全的措施2.1仔细查对患者做好“六查、十二对、四到位”。六查指接病人查（病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、术前准备、术前用药及过敏情况）、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤查、执刀时查、关闭体腔前后查。十二对指科室、床号、姓名、性别、年龄、手术间号、手术名称、手术部位、所需药品物品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格、用物是否齐全适用。四到位指急救药品、吸引器、氧气、电凝止血器。2.2手术用物准备 手术器
21、械及一次性的用物、药品、仪器设备应准备完善，要有充足的氧气，有效的吸引。保证手术台上无菌物品的灭菌质量，避免使用过期包及缺少手术物品而延长手术时间。按照卫生部消毒范围规范对手术器械包的打包、灭菌要求执行。特殊手术或新开展手术，手术护士参加术前讨论了解手术方法及术者的习惯，备齐手术用物。术中所需特殊仪器，如电钻、电锯、超声刀、显微镜、温控毯、电刀等应提前检查性能是否完好。2.3严格执行医嘱 严格执行“三查”、“七对”，紧急情况下执行口头医嘱时，必须口头复述一遍，经麻醉师或其他护士核对无误后方可执行，并将药瓶保留备查，病情好转后麻醉医师及时补开医嘱。2.4密切观察病情 手术过程中巡回护士坚守在手术
22、间，履行其职责，密切观察患者的生命体征，了解手术进程，及时发现病变的苗头，配合麻醉医师及时处理，防止术中意外的发生。2.5防止输错血和保证血液质量 取血者与发血者核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型交叉配血单等。输血前由巡回护士与麻醉医师共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血单、血量、采血日期，检查血袋的完整性，血中有无凝块、溶血及污染等现象，核对无误后签名，方可输入。输血时注意观察患者有无输血反应，储血袋应保留24小时。2.6防止异物存留于伤口或体腔内 手术前、缝合体腔切口前及关闭体腔后，巡回护士与洗手护士认真清点核对器械、敷料、缝针数量并登记，检查各手术器械的完整性。盐水垫
23、和纱布需带显影片标识。“花生米”用鼠齿或大可可钳夹持好，术中增加手术器械敷料必须及时登记数量并签名。洗手护士应全力管理好手术台上的一切手术物品，术前及术后的数量应绝对无误。2.7防止冻伤或灼伤患者 体表降温，使用冰袋冰敷时，应注意保护末梢部位如耳垂、肢端等，避免冻伤。使用高频电刀时，使用独立电插座，电极板位置正确，在患者躁动不安时要勤检查，防止电极板移位致灼伤患者，皮肤擦过乙醇后不能立即使用电刀，以免引起乙醇自燃灼伤皮肤。使用乙醚麻醉药品时，禁忌使用高频电刀和明火。2.8预防压疮 手术前检查患者全身皮肤情况。凡病重、体弱、营养状况差、手术时间长的患者，手术开始前摆放手术体位时，对易受压部位，特
24、别是骨突处应垫好软垫（海绵或凝胶垫），注意各肢体处于功能位，避免体位不当而致的并发症。2.9预防切口感染 保证无菌物品的灭菌质量，选择合适有效的切口部位的消毒剂，对于腔道部位的手术术中在切开管腔至吻合后必须进行保护性隔离，防止细菌移位，严格执行无菌技术操作，及时执行手术期的抗生素。2.10防止弄错或丢失标本 手术台上切下的标本应妥善保存好，术后面交手术医师。盛标本的容器内及时加入适量的甲醛（福尔马林）固定液，并在容器处标明病室、床号、姓名、住院号、标本名称等，与病理检查申请单一同送入指定标本存放处。手术室统一将标本送往病理科，并由病理科接收人逐项签字认可。保证标本在送检途中的安全，责任到人。
25、手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。1涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。3经主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4手术患者在离开病区到手术室前，经主刀医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。5手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6麻醉
26、医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经主刀医生标示清楚方可进行麻醉。 手术室管理工作制度1手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 2工作人员管理： 2.1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事
27、故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 2.2进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 2.3进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 2.4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管
28、理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 4手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 手术患者交接制度1根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。 2与病房护士共同核对腕带信息是否正确、检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。 3检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带人手术室。 4接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准
